【經(jīng)方解讀】越婢湯和越婢加術湯

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越婢湯《金匱要略》

【原文】風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴［1］，續(xù)自汗出，無大熱［2］，越婢湯主之。（金匱水氣：23）

越婢湯方

麻黃六兩　石膏半斤　生姜三兩　大棗十五枚　甘草二兩

上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚（炮）。風水加術四兩?！豆沤皲涷灐?。

注釋：

［1］脈浮不渴：《金匱要略心典》作“脈浮而渴”，當從之。

［2］無大熱：指肌表無大熱。

【功效配伍】越婢湯發(fā)越水氣，兼清郁熱。方中麻黃與生姜宣散肌表水氣；麻黃配石膏，且石膏量重于麻黃，取其辛涼透表，外散水氣，清解肺胃郁熱；甘草、大棗補中益氣。若水氣過盛者，加白術以利水；若汗出衛(wèi)陽傷而惡風者，加少量炮附子溫經(jīng)止汗。吳崑《醫(yī)方考》云：“名曰越婢者，越，以發(fā)越為義。婢，卑也。是方能發(fā)越至卑之氣，故以越婢名之?！鄙衔逦端?，先煮麻黃去上沫，后入諸藥同煮，去滓，分三次溫服。

【方證論治辨析】越婢湯治風水，夾肺胃熱證。癥見惡風，一身悉腫，續(xù)自汗出，無大熱，口渴。

本證為風邪襲表，表氣不宣，水氣滯留肌表，肺胃之氣郁久化熱。此風水來勢急劇，風激水溢，故惡風，一身悉腫；因風性疏散，加之風邪化熱，熱邪鼓蕩，故續(xù)自汗出，脈?。患”硇盁犭S汗外解，故表無大熱，但肺胃內(nèi)郁之熱仍在；熱邪消灼陰津，故口渴。治用越婢湯發(fā)越水氣，兼清肺胃郁熱。

【用方思路】越婢湯屬向外發(fā)越邪熱與水氣的代表方，治風水夾熱證，其病變重心在肌表，水腫主要見于腰以上、四肢、頭面。本方臨床用于治療急性腎小球腎炎、過敏性紫癜腎、類風濕性關節(jié)炎、急性蕁麻疹合并血管性水腫等疾病。

【醫(yī)案舉例】吳鞠通醫(yī)案：范某，18歲。風水腫脹。生石膏四兩，麻黃（去節(jié)）六錢，生姜三錢，桂枝三錢，杏仁泥五錢，炙甘草三錢，大棗（去核）二枚。煮成三杯，分三次服。一帖而汗解，頭面腫消；次日與實脾利水，五日痊愈。戒其避風，伊不聽，后八日，腹腫如故，仍與前法而愈。后受戒規(guī)，故不再發(fā)。［吳瑭.吳鞠通醫(yī)案.北京：人民衛(wèi)生出版社，1960：124.］

越婢加術湯《金匱要略》

【原文】里水［1］者，一身面目黃腫［2］，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯［3］主之。方見下。（金匱水氣：5）

注釋：

［1］里水：《脈經(jīng)》注：“一云皮水?！?/p>

［2］黃腫：《脈經(jīng)》作“洪腫”。

［3］越婢加術湯：屬倒裝句，應順接在“故令病水”句后。

【原文】里水［1］，越婢加術湯主之；甘草麻黃湯［2］亦主之。（金匱水氣：25）越婢加術湯方：見上。于內(nèi)加白術四兩，又見腳氣中。

注釋：［1］里水：即皮水。［2］甘草麻黃湯：見經(jīng)方解表劑。

【功效配伍】越婢加術湯發(fā)汗利水，兼清郁熱。方用越婢湯發(fā)越水氣，清宣郁熱；加白術健運脾氣，并滲利皮間水氣。諸藥合用，發(fā)汗佐以利小便，使水從表從里分解。上六味藥，先煮麻黃去上沫，后加入其他藥同煮，去滓，分三次溫服。

【方證論治辨析】越婢加術湯治皮水，脾肺郁熱證。癥見一身面目洪腫，小便不利，脈沉。

本證為脾肺俱病，水氣內(nèi)郁化熱。由于脾失健運，不能運化水濕，肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故一身面目洪腫，小便不利。皮水雖可見脈浮，但水氣盛壓迫脈道，脈必沉。本證表氣不宣，里氣不通，水氣既不能汗解，又不能從小便排泄，勢必內(nèi)郁日久而化熱。治用越婢加術湯發(fā)汗利水，兼清郁熱。假若口渴而小便自利者，為津液已傷，則當禁用發(fā)汗之劑。

【原文】附方：《千金方》越婢加術湯：治肉極熱，則身體津脫，腠理開，汗大泄，歷風氣［1］，下焦腳弱［2］。（金匱歷節(jié)：附方）

注釋：

［1］歷風氣：指歷節(jié)病。

［2］下焦腳弱：指腳氣病。

附方《千金方》越婢加術湯與《金匱要略》越婢加術湯組成、煮藥方法完全相同，但本條對汗出一癥的機理闡述甚為妥切，如云： “則身體津脫，腠理開，汗大泄?！?/span>汗出是風水或皮水用越婢湯的必有癥。此為風邪入營化熱，或為水氣郁熱，熱迫營陰，加之風性開泄，腠理不固，故汗出。越婢加術湯又可治歷風氣、下焦腳弱。

【用方思路】越婢加術湯治皮水，是將發(fā)汗與利水結合運用的方藥，即發(fā)汗佐以利小便。臨證若水腫甚者，加茯苓、澤瀉、豬苓等；若里熱較重者，加蒲黃、滑石等。本方臨床用于治療急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病。

【醫(yī)案舉例】

（1）劉天鑒醫(yī)案：陳某，女性，16歲，學生。月經(jīng)來潮時受濕，經(jīng)后周身浮腫。人民醫(yī)院門診診斷為急性腎小球腎炎，治療無效，就診于余。患者頭面及四肢腫大如水包，周身皮膚光澤，按之凹陷，詢其小便短澀，大便不暢，舌苔薄白質(zhì)潤，一身沉重，精神萎靡，嗜睡，氣促，納差，其脈浮數(shù)。“經(jīng)先斷后發(fā)腫者為血分”，今察其證無少腹痛，入夜無熱及譫語，溲便均不利，是血分無證也。《金匱要略》云： “皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗?！?/strong>遂遵其法，投以越婢加術湯。處方：麻黃，石膏，白術，甘草，生姜，大棗。3劑。服完2劑，身微汗，小便略暢；服完3劑，  漐漐汗出，小便通暢，浮腫全消，思食。復診：脈緩，面蒼白，精神略差，處以六君子湯加當歸、黃芪，調(diào)理脾胃，和其營血，康復如常。［湖南省中醫(yī)藥研究所.湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選·劉天鑒醫(yī)案.長沙：湖南科學技術出版社，1980：37.］

（2）米伯讓醫(yī)案：王某，男，42歲。因全身浮腫20天，于1957年10月12日收住院。入院后檢查：血壓：160/96mmHg；尿常規(guī)：蛋白（++++），紅細胞（+），白細胞0～5個，顆粒管型（+），透明管型0～1個；X線檢查：心臟向兩側擴大；眼底檢查：腎型視網(wǎng)膜炎；腹水征陽性。西醫(yī)診斷：①急性腎炎；②腎炎性心臟病。請米伯讓治療。癥見全身浮腫，以面部為甚，惡風發(fā)熱，心慌氣短，胸悶咳嗽，腹脹惡心，腰痛尿少，舌苔白膩，脈浮滑。診為水腫并發(fā)心悸證。治宜宣肺清熱，健脾除濕，消腫利水。方選越婢加術湯。藥用：麻黃24g，石膏48g，生姜、白術各17.5g，炙甘草10.5g，大棗5枚。3劑，水煎服。

每日1劑，服藥3劑，癥狀大減，尿量劇增，日排量4500mL，舌淡，苔白膩，脈沉滑。繼服原方3劑，體重減少1.5kg，諸癥消失，時有納差，舌淡苔薄白，脈細。證屬脾胃虛弱，治宜健脾益胃，方選六君子湯。每日1劑，連服6劑，血壓、尿檢一切正常，臨床痊愈而出院。

［米烈漢.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·米伯讓.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：167.］