日本大阪葛西激光美容醫(yī)院 葛西健一郎

浙江省人民醫(yī)院 整形外科 吳溯帆

色斑是指皮膚色澤的局部性加深導致的面部色調(diào)濃淡不一和不均勻，其本質(zhì)是面部皮膚局部性的色素增加，其程度和病因各有不同，需要使用相應的治療手段。色斑治療的最終目的就是讓整個面部的膚色看起來協(xié)調(diào)一致。引起色斑的疾病各不相同，其治療方法完全不同；此外，同一患者還常常合并患有幾種不同類型的色斑，在治療的時要根據(jù)不同的癥狀進行相應的組合治療。所以，色斑治療的關鍵是正確的診斷配合恰當?shù)闹委煛?a target='_self'>浙江省人民醫(yī)院整形外科吳溯帆

整形美容科常見的面部色斑有雀斑、咖啡牛奶斑、炎癥性色素沉著、老年斑、黃褐斑、獲得性太田痣、太田痣等7種。

一．     雀斑（ephelis, ephelides, freckles）

雀斑是一種常染色體顯性遺傳性疾病，絕大多數(shù)雀斑的發(fā)病在出生前就已經(jīng)決定，其癥狀是面部細小的黃褐色斑點，在學齡期發(fā)病，到青春期癥狀明顯，至中年轉為不明顯。女性多見，而且在妊娠期間癥狀加劇，所以可能和女性荷爾蒙有關?；颊叩钠つw大多白皙而干燥。雀斑往往散在性地分布于兩頰、下眼瞼、鼻根部，也有患者累及上眼瞼、前額、鼻、口周、甚至廣泛分布于全面部。日曬能夠加重雀斑的癥狀，所以雀斑在夏季更加明顯，雀斑患者應該在夏季以及陽光強烈的日子使用防曬霜。

雀斑的色素改變位于表皮層，其病理表現(xiàn)是表皮基底層的黑色素增多，而黑色素細胞的數(shù)目并沒有明顯增多，病變區(qū)域的黑色素細胞常常較大，細胞樹突較多，活動亢進。

目前對于雀斑比較有效的治療是強脈沖光（光子）和調(diào)Q開關激光。光子治療時不會破皮，所以無需治療后的休假，而且由于治療頭較大，可以整個面部毫無遺漏地進行治療。缺點是治療次數(shù)較多，需要3-5次的治療才能達到基本祛除的效果。Q開關激光（常用532nm, 755nm, 694nm）對于雀斑的治療也有非常好的效果，一般只需要1-2次治療即可達到完全祛除的效果，缺點是治療時會損傷表皮，需要幾天的休息和恢復時間，另外，對于非常細小的以及難以辨認的雀斑病灶不能達到一一治療。值得注意的是，大多數(shù)雀斑在治療后都會有不同程度的復發(fā)，至今為止還難以找到有長期效果的根治辦法。

二．     咖啡牛奶斑（cafe au lait spots）

咖啡牛奶斑是一種常染色體顯性遺傳性疾病，是一種先天性的皮膚表面的咖啡色斑記，大小和形狀不一，邊界清楚而色澤均勻，猶如加過牛奶的咖啡，其表面皮膚的質(zhì)地完全正常，可以出現(xiàn)在面部或身體的各個部位。此種色斑不會像雀斑一樣受紫外線照射的影響。單獨存在的咖啡牛奶斑僅僅是一種胎記，不會對健康產(chǎn)生不良影響。如果較多的病變同時出現(xiàn)，就要注意是否合并有“神經(jīng)纖維瘤”。

咖啡牛奶斑的病理變化和雀斑相似，也是位于表皮層的色素性變化，先天性的局部色素細胞活躍，但局部色素細胞的總數(shù)并未增多。

對于咖啡牛奶斑的治療首選Q開關激光，常用的波長是532nm（倍頻Nd:YAG）, 755nm（翠綠寶石）和694nm（紅寶石），治療安全，不會產(chǎn)生瘢痕，但是效果差異非常之大，有些患者一次治療即可達到明顯的療效，但一部分患者的復發(fā)率超出想象，看似非常容易祛除的斑記，卻頑固異常。對于一些年幼的患兒，如果由于疼痛而無法實施Q開關激光治療的，可以使用強脈沖光多次治療，也可以收到一定的效果。

三．     炎癥性色素沉著（post-inflammatory hyperpigmentation-- PIH）

在外傷或燒傷等皮膚損傷的情況下，均會有不同程度的色素沉著，尤其是在東方人群中，這種色素沉著的程度和持續(xù)的時間都要比白種人更加嚴重。一般情況下，部分真皮損傷（相當于Ⅱ度燒傷）都會在2周左右愈合，此時皮膚會呈現(xiàn)出粉紅色，然后轉化為暗紅或褐紅色，紅色逐漸消退，而褐色將繼續(xù)停留數(shù)周至數(shù)月不等，持續(xù)時間的長短和皮膚損傷的程度、受傷的部位、愈合過程中炎癥的程度以及個體差異有關，這種色素沉著的形狀往往和皮膚損傷的形狀一致。

PIH的組織學表現(xiàn)是表皮基底層的黑色素增加，此外，還可能伴有真皮淺層的組織學色素失調(diào)，在真皮內(nèi)可見黑色素滴下以及噬黑色素細胞。此外，還有一些非特異性的炎癥性表現(xiàn)，比如真皮淺層的毛細血管增多和細胞浸潤等炎癥性表現(xiàn)，以及真皮內(nèi)有不同程度的膠原纖維增多和表皮突起減少等。

PIH的治療原則是“不治療”，尤其應該避免一切針對色素沉著區(qū)域的局部處理和治療。因為從理論上講，所有的PIH都會自然消退，只是時間長短而已。面部PIH的消退一般需要半年時間，而在軀干部位以及下肢則需要1-2年甚至更長的時間。在PIH沒有消退期間如果使用一些創(chuàng)傷性或刺激性的治療方法，比如激光、磨削、化剝等，往往會起到適得其反的作用，因為這些治療又會對該區(qū)域造成新的皮膚創(chuàng)傷和炎癥，從而造成新的色素沉著。如果必需要給患者一點措施，可以采取保守療法比如口服維生素C和避免紫外線照射等。

四．     老年斑（SK）

老年斑又稱為老年性色素斑、脂溢性角化病（seborrheic keratosis）或日光性斑痣（solar lentigines），老年斑是最常見的面部色斑，是后天性的褐色斑，從米粒到直徑數(shù)厘米大小不一，單發(fā)或多發(fā)，有緩慢擴大的傾向，顏色也有逐漸加深的趨勢。有時遇到小小的刺激也會產(chǎn)生短暫的炎癥，厚度會有所增加，會有隆起，也有一直平坦的病灶?？梢猿霈F(xiàn)在面部以及上肢裸露的部位，側面比正面稍多一些，一旦發(fā)生，很難自然消退，可能會因為炎癥或外傷導致病變脫落后好轉。老年斑可以認為是脂溢性角化病的初期表現(xiàn)，兩者的區(qū)別是前者僅僅是表現(xiàn)為色素性的異常，而后者表現(xiàn)為突出皮膚的病變，很多老年斑經(jīng)過長年的發(fā)展演變?yōu)橹缧越腔　Ｖ缧越腔∈且环N原發(fā)性的表皮良性腫瘤，或者可以稱之為“腫瘤性改變”。脂溢性角化病的本質(zhì)是由于各種損害造成的表皮的腫瘤性變化。在這些損害中，最大的也是最重要的因素就是紫外線。外傷或者是燒傷之后也可能出現(xiàn)SK，但是占的比率較少，主要的病因還是紫外線。

老年斑的病理表現(xiàn)。初期的老年斑僅僅表現(xiàn)為單純性的表皮肥厚和基底層及上層的黑色素顆粒的增多，此后基底細胞增殖，出現(xiàn)輕度的角化過度。這種基底細胞增殖是從基底層開始向上呈芽狀和條索狀生長，經(jīng)過各種分化以后，可能變成各種有棘細胞，此后的脂溢性角化病就會出現(xiàn)各種各樣的組織學變化。脂溢性角化病的組織學表現(xiàn)分為肥厚型、過角化型、網(wǎng)狀型即腺樣型、被刺激型等類型。其組織學表現(xiàn)各異，甚至都不像是同一種疾病，但其本質(zhì)都是基底細胞、有棘細胞的增生，細胞并沒有出現(xiàn)變異，是表皮性的良性腫瘤性病變。

老年斑的治療要根據(jù)不同的病變程度而有所變化。對于不高出皮面的老年斑，最佳的治療方法是Q開關激光，常用的波長是694nm（紅寶石）、755nm（翠綠寶石）、532nm（倍頻Nd:YAG），治療安全，一般僅需要一次即可治愈。對于那些高出皮面的脂溢性角化病，最佳的治療方法是CO₂激光，效果確切。有些病灶同時存在平坦和高出皮面的并在，則可以結合上述兩種手段進行綜合治療。

五．     黃褐斑（melasma, chloasma）

黃褐斑是一種后天性的面部色斑，女性多見，多為成年后尤其是中年后發(fā)病，呈現(xiàn)為邊界不清的絮狀彌漫性色斑，有時候也可以呈網(wǎng)狀分布，往往出現(xiàn)在顴骨部、前額部和口唇周圍，通常左右分布對稱，很少出現(xiàn)在由毛發(fā)的部位，色斑會隨時間的變化而出現(xiàn)濃淡變化，妊娠和日曬會使病變惡化，患者老年以后癥狀會逐漸減輕。黃褐斑的治療非常困難，至今為止還沒有一種特效的根治手段。黃褐斑需要和獲得性太田痣（ADM）做鑒別診斷，有時候難以區(qū)分，而且有些患者同時患有這兩種疾病，需要認真區(qū)別，循序漸進地進行治療。

黃褐斑的組織學表現(xiàn)主要是表皮基底層及其淺層的黑色素顆粒增加。當然，其程度和黃褐斑的病變程度成正比。有時表現(xiàn)為色素細胞數(shù)量的增加，也可表現(xiàn)為單個色素細胞的增大，黃褐斑的病變是否和這種黑色素細胞的變化有關還不是十分清楚。真皮的變化是彈力纖維的變性和噬黑色素細胞的出現(xiàn)，前者是中老年人皮膚暴露部位的正常改變，后者是炎癥性色素沉著的結果，并不是黃褐斑所特有的組織學變化。有些黃褐斑的真皮層也有黑色素增多，所以有人認為還可分為表皮性黃褐斑和真皮性黃褐斑。

黃褐斑的病因至今不清，有很多推測，包括內(nèi)分泌學說，認為和雌激素有關，但此學說難以解釋黃褐斑出現(xiàn)在一些摘除卵巢的病人以及男性病人的臉上。還有精神壓力學說，但這種學說難以解釋為什么色斑僅僅出現(xiàn)在某些特定的部位。比較新穎的解釋是由于長期刺激某些部位，導致該部位的皮膚屏障作用下降，從而出現(xiàn)色素沉著，類似于一些特定的炎癥性色素沉著。支持這一解釋的事實是：大約3/4的患者在詢問病史時有用力揉搓和清洗面部的習慣，停止刺激皮膚后黃褐斑的癥狀會有所好轉；使用一些創(chuàng)傷性的治療往往沒有效果，而且會加重黃褐斑的癥狀。

至今對黃褐斑還沒有一種特效的治療手段，如果貿(mào)然使用一些創(chuàng)傷性的方法（比如激光等）治療黃褐斑，往往會產(chǎn)生相反的作用，有時候還會引起醫(yī)療糾紛。有一些控制在表皮層的治療手段可能會暫時緩解表皮層的黃褐斑，但是對于更深層的黃褐斑沒有效果，很快就會出現(xiàn)復發(fā)。

目前來看在所有黃褐斑的治療方法中，口服氨甲環(huán)酸的保守治療效果最好?？梢缘蛣┝浚?font face='Times New Roman'>250mg，Bid）長時間（6-30個月）的服用氨甲環(huán)酸，一般1-2個月出現(xiàn)效果，有效率達到80%。此方法在日本已經(jīng)使用了將近20年，效果很好，副作用很小，在日本已經(jīng)成為治療黃褐斑的首選方法。其治療機理尚未明確，一般認為胞漿素（Plasmin）對色素細胞的增殖或黑色素形成的某個環(huán)節(jié)有活化的作用，而氨甲環(huán)酸可能有抑制胞漿素的作用，也有可能是直接產(chǎn)生治療作用。此外，也有人認為氨甲環(huán)酸可能可以阻斷黑色素形成的某個環(huán)節(jié)。值得注意的是，在口服藥物的同時，一定要囑咐患者停止一切刺激皮膚的美容操作，避免繼續(xù)過度刺激面部的皮膚，尤其是黃褐斑的部位，有人甚至認為這比服藥本身還要重要。

六．     獲得性太田痣（ADM）

獲得性太田痣的別名很多，比如后天性真皮黑素細胞增多癥 acquired dermal melanocytosis（ADM）、遲發(fā)性兩側性太田母斑樣色素斑（acquired bilateral nevus of Ota-like macules）、遲發(fā)性兩側性太田母斑樣色素沉著、崛母斑（Nevus of Hori）等等。

1984年，Hori等人報道了一種出現(xiàn)在顴部、顳部、鼻根部、鼻翼部、眼瞼部、前額部兩側對稱性的灰褐色的色斑，組織學變化是真皮淺層彌漫性的黑色素增多。這種病變被稱作遲發(fā)性兩側性太田母斑樣色素斑acquired bilateral nevus of Ota-like macules（ABNOM）。早期次病癥被認為是太田痣的一種亞型，此后發(fā)現(xiàn)其有很多和太田痣不同的癥狀：很多患者從20歲后發(fā)病，具有典型的色斑分布和形態(tài)特征，不會累及上腭和眼球，此外，還會出現(xiàn)家族性的病例，所以又認為這是一種和太田痣不同的獨立疾病。這種病癥基本上都集中在日本、韓國、中國臺灣、泰國、新加坡等東南亞國家和地區(qū)，所以認為本病和太田痣一樣，是亞洲地區(qū)人群所特有的疾病。

目前還沒有關于ADM的正式診斷標準，可以參照以下幾條臨床表現(xiàn)：13歲以上（大多數(shù)是20歲以上）開始出現(xiàn)的顏面部的色斑，有其特有的6個部位（顴骨部、下眼瞼、鼻根部、鼻翼部、顳部-上瞼外側、前額外側）的多發(fā)性病變，通常是同時累及兩個以上的部位，大多數(shù)患者是兩側對稱的；病理學檢查可見真皮層黑色素增多；病變很少隨著時間的推移而發(fā)生變化。

ADM和太田痣的鑒別診斷：初發(fā)年齡太田痣大多是15歲以內(nèi)，而ADM是15歲以上（20歲以上多見）；位于下眼瞼的病變，太田痣有時候會出現(xiàn)向鼻內(nèi)側發(fā)展甚至累及上眼瞼，但是ADM不會；位于上眼瞼的病變，太田痣多位于上瞼中央或內(nèi)側，幾乎均表現(xiàn)為彌漫性的病變，而ADM大多位于上瞼的外側，以小斑點狀為主；位于鼻根部的病變，太田痣表現(xiàn)為邊界不清晰的逐漸淡化狀，而ADM表現(xiàn)為上下界線清晰，左右淡出的“領結”狀；位于鼻翼部的病變，太田痣多為彌漫狀，而ADM多為小斑點狀；太田痣有時候會累及上腭及結膜，而ADM很少見；太田痣很少有家族性的發(fā)生，而ADM有家族性傾向。

ADM和黃褐斑的鑒別診斷：位于前額部的病變，ADM多位于前額的兩側，而黃褐斑多位于前額的中央或者眉毛的上方。此外，如果位于前額兩側的頭發(fā)生長的部位，ADM會橫跨生長在有毛發(fā)的部位，而黃褐斑不會累及有毛發(fā)生長的部位；位于上瞼外側的病變，ADM呈現(xiàn)出小的斑點狀。黃褐斑是表現(xiàn)出走向和眼窩一致的指甲大小的彌漫性病變；位于顴骨部位的病變，ADM大多呈現(xiàn)出小的斑點狀，偶爾也有嚴重的ADM是小斑點連續(xù)成大塊的彌漫性病灶。黃褐斑是彌漫性的病灶；黃褐斑一般不會出現(xiàn)在鼻翼部位；從顏色上來看，黃褐斑一般是略帶紅色的黃褐色，ADM是灰色的，大多是不明顯的；隨著時間的推移，黃褐斑會有各種變化，而ADM一般沒有什么濃淡方面的變化。需要注意的是，ADM和黃褐斑經(jīng)常合并發(fā)生。

ADM的組織學變化是真皮淺層的黑色素增生，真皮的黑色素表現(xiàn)為具有褐色的黑色素顆粒的紡錘形細胞，這種細胞包裹于真皮膠原內(nèi)。這種真皮內(nèi)的黑色素細胞在電子顯微鏡下表現(xiàn)為有包膜包裹的，其中含有成熟的黑色素體。ADM的組織學改變常常顯示表皮的基底層有色素沉著，但是這種變化并不是ADM的特異性改變，很可能是常常和ADM合并的黃褐斑的組織學改變。ADM主要的變化是在真皮層內(nèi)，表皮基本上沒有累及。但是ADM的組織學變化中卻常常發(fā)現(xiàn)表皮基底層及其淺層的細胞內(nèi)黑色素顆粒增多。和ADM一樣屬于真皮內(nèi)的黑色素增生疾病的太田痣，也會出現(xiàn)相似的表皮內(nèi)變化，但發(fā)生的程度比沒有ADM那么高。

ADM的治療和太田痣一樣，使用Q開關激光（694nm、1064nm、755nm）可以完全祛除其真皮內(nèi)的黑色素。根據(jù)病變的深度和機器的類型不同，一般需要3-5次治療，兩次治療的間隔為3-6個月。

七．     綜合評論

1.    紫外線和色斑的關系

紫外線在很多情況下并不是引起色斑的直接病因。雖然紫外線照射后可以在短短幾天之內(nèi)引起色斑的加深，但這種色澤的加深是全面部的，并不僅僅是加深有色斑的區(qū)域，此外，由紫外線造成的色斑加重，當日曬情況好轉之后，整個面部的膚色包括色斑就會恢復到照射以前的狀態(tài)。普遍認為老年斑的發(fā)病與紫外線的照射有關，但這種關系是基于數(shù)年甚至幾十年的照射積累而產(chǎn)生的光老化作用的結果。

為了防止色斑的癥狀加重，以及防止長期的光老化作用，防御紫外線是很重要的。使用防曬霜是一個常用的手段，防曬霜有SPF和PA兩個關鍵指標。SPF稱作防曬指數(shù)，是指防曬霜對抗紫外線B的能力，比如原來照射后10分鐘皮膚就發(fā)紅，涂抹防曬霜之后要照射200分鐘后皮膚才會發(fā)紅，延長了20倍，則這種防曬霜的防曬指數(shù)就是20。PA是防曬能力，是指防曬霜對抗紫外線A的能力，有+、++、+++三等，等級越高，抗曬黑能力越強。需要注意的是，選購防曬霜時并不是指數(shù)越高越好，因為防曬指數(shù)高，則內(nèi)含的防曬劑（比如二氧化鈦和氧化鋅）就越多，會刺激皮膚和引起毛孔堵塞。所以應該根據(jù)環(huán)境選用恰當?shù)姆罆袼?，在室?nèi)工作的人只要使用指數(shù)20以下的，在室外奔波的人可以選用指數(shù)20-30的，如果在海邊曬太陽浴，則要使用指數(shù)30以上的防曬霜。

2.    心理壓力和色斑的關系

有人認為精神壓力會造成色斑的加重，對于這種說法，目前還沒有可靠的依據(jù)。“精神壓力”會對高級神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但很難想象精神壓力會直接引起皮膚色澤加深。比較合理的解釋是，當個體處于過高的精神壓力下，會出現(xiàn)面容比較嚴肅、睡眠不好、沒有閑暇顧及自己的面部皮膚護理、甚至是內(nèi)分泌失調(diào)等多種現(xiàn)象，造成了面部膚色暗淡和原有的色斑加深。

3.    年齡和色斑的關系

除了先天性的色斑以外，大多數(shù)色斑都是在一定年齡階段才出現(xiàn)，并隨著年齡的增長而加重的。先天性的咖啡牛奶斑、雀斑和太田痣出現(xiàn)的年齡比較早，黃褐斑、獲得性太田痣、老年斑出現(xiàn)的年齡較晚，而且往往要經(jīng)過多年的逐漸積累才慢慢變得明顯而影響容貌。所以在詢問病史時可以進行鑒別診斷。需要注意的是，很多患者的主訴是不太可靠的，因為在色斑的早期，他們往往沒有注意到，所以當患者主訴最近突然出現(xiàn)，甚至是一夜之間突然出現(xiàn)的色斑，我們要加以具體的分析。

4.    膚質(zhì)和色斑的關系

膚質(zhì)是指皮膚的性質(zhì)，和其他疾病比較起來，膚質(zhì)和色斑的關系更加密切一些。皮膚的膚質(zhì)和色斑的形成有比較密切的關系，有些膚質(zhì)比較容易產(chǎn)生色斑，但易長色斑的膚質(zhì)并不是指所有的色斑都容易生長，只是說容易出現(xiàn)某種特定的色斑。就拿雀斑來說，大多數(shù)雀斑患者的膚質(zhì)是白皙干燥的皮膚，而且這類人不容易長雀斑樣痣。老年斑雖然也是白皙干燥的皮膚容易生長，但是好像多見于頭發(fā)稀疏的人。相反，黃褐斑往往多見于皮膚光潔和頭發(fā)濃密的、同時好發(fā)雀斑樣痣的人。太田痣患者的皮膚往往是油性而色澤較深的。

5.    黑眼圈

黑眼圈是指眼睛下方的色澤比正常人要灰暗一些，給人以一種沒有休息好或“上了年紀”的感覺，黑眼圈并不是一種單一的色斑病變，但也是皮膚色澤和光影的改變，和面部色斑一樣，也會造成患者的心理不適。從醫(yī)學角度分析，黑眼圈的原因有以下幾種：（1）下瞼皮膚的色素沉著或色斑。由于眼睛周圍的皮膚非常薄而又經(jīng)常接觸各種化妝品，所以容易產(chǎn)生炎癥，久而久之就會形成色素沉著或色斑；（2）皮下增粗的靜脈血管或靜脈淤血。勞累可以導致血運不良，深暗色的靜脈血淤積在眼輪匝肌內(nèi)，透過皮膚就形成了黑眼圈，那些皮膚白皙且菲薄的人就更容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象；（3）眼袋的陰影。尤其是那些比較嚴重的眼袋，在光線的作用下會在其下方形成一個陰影；（4）下眼瞼細小的皺紋。中年婦女往往在該部位有許多細小的皺紋，在光照下，有皺紋的部位會比光滑的部位吸收更多的光線，給人以暗淡的感覺。