感謝丁香園論壇站友 @煮八戒 提供病例～

患者性別：女
患者年齡：45
簡要病史：查體超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位
體格檢查：陰性
輔助檢查：AFP：3.45，參考值：2-20。乙肝：陰性

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對此病例，論壇里的站友們產(chǎn)生了激烈的討論：

@ pageyou

點開原始圖像看了看，很高大上，非常不錯?。〈髮懙馁潱?！

病例特點：

1. 中年女性，肝臟占位，體積不大；

2. AFP 陰性，乙肝陰性，無肝硬化背景；

3. 病灶體積不大，但動脈期提示病灶邊界欠清，真如有戰(zhàn)友所提醒，周圍貌似有個子灶；

4. 增強(qiáng)掃描呈明顯的“快進(jìn)快出”，門脈期與延遲期病灶密度低于周圍肝臟密度；

5. 內(nèi)部密度欠均勻，周圍未見假包膜。

   
   

診斷考慮：

HCC>HCA

HCA：常見于長期口服避孕藥的青年女性，同時，形態(tài)相對規(guī)整，內(nèi)部易合并出血，周圍常可見假包膜；

HCC：此例表現(xiàn)顯然不符合典型的 HCC，但病灶邊界不清，可疑有子灶，提示侵襲性強(qiáng)，符合惡性腫瘤，增強(qiáng)快進(jìn)快出，是個特點；

FNH：門脈期和延遲一般密度同于周圍肝臟密度，與此例明顯不符合。

@ 580123

診斷意見：

肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）

診斷依據(jù)：

1. 女，45 歲。查體超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位。體格檢查：陰性。輔助檢查：AFP：3.45   。乙肝：陰性。

2. CT：肝左外葉見結(jié)節(jié)狀不均勻低密度影，邊緣欠清，周圍未見小膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)病灶動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期退去略低于正常肝，延遲期接近于正常肝，無包膜強(qiáng)化 。

3. 分析：中年女性，查體超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位。體格檢查：陰性。輔助檢查：AFP：3.45   。乙肝：陰性。CT：肝左外葉見結(jié)節(jié)狀不均勻低密度影，邊緣欠清，周圍未見小膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)病灶動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期退去略低于正常肝，延遲期接近于正常肝，無包膜強(qiáng)化 。首先考慮肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH），與肝細(xì)胞癌、肝腺瘤、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別。

   
   

鑒別診斷：

1. 肝細(xì)胞癌：有乙肝、肝硬化病史，AFP升高，病灶有假包膜，增強(qiáng)符合快進(jìn)快出方式。

2. 肝腺瘤：可有服避孕藥史，病灶密度不均，邊緣清晰，可有包膜，增強(qiáng)快進(jìn)慢出。

3. 膽管細(xì)胞癌：無乙肝病史，病灶相鄰小膽管擴(kuò)張，鄰近包膜皺縮，增強(qiáng)延遲強(qiáng)化。
   

建議：肝特異性對比劑普美顯增強(qiáng)掃描，肝膽期，肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）可有彌漫或周邊攝取，可與肝細(xì)胞癌、肝膽管細(xì)胞癌鑒別。

@ 胡圖圖123

病史：

45 歲女性，彩超發(fā)現(xiàn)肝臟占位，無其他病史介紹。

影像表現(xiàn)：

肝左葉見結(jié)節(jié)狀稍低密度影，邊界模糊，平掃密度不均勻，可見小片狀更低密度影，增強(qiáng)掃描動脈期可見明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化迅速減退，延遲后呈低密度影。肝內(nèi)未見其他異常密度影。

分析：

中年女性，偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位，無其他特殊體征。CT 見肝左葉稍低密度結(jié)節(jié)，邊界模糊，增強(qiáng)呈明顯快進(jìn)快出改變，第一印象還是把肝癌排在第一位。

其次女性患者，肝細(xì)胞腺瘤應(yīng)考慮在內(nèi)，肝細(xì)胞腺瘤平掃期為低密度，動脈期可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈等/低密度。

所示此例病史很重要，LZ已經(jīng)給出AFP正常范圍，那么我首先把肝細(xì)胞腺瘤排在第一位。

診斷：

肝細(xì)胞腺瘤>肝細(xì)胞癌

鑒別診斷：

肝細(xì)胞癌：小肝癌表現(xiàn)為快進(jìn)快出的增強(qiáng)方式，病灶較大者可出現(xiàn)壞死、出血，部分病灶可見假包膜，此例病灶小，以上征象均未見到。若有乙肝病史，則肝癌可能性大。

不典型肝血管瘤：肝海綿狀血管瘤表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，不典型肝血管瘤可出現(xiàn)早期明顯強(qiáng)化并迅速消退，通常密度均勻，且強(qiáng)化區(qū)密度較均勻，此例不太符合。

膽管細(xì)胞癌：增強(qiáng)表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，?？梢娻徑母蝺?nèi)膽管擴(kuò)張。

FNH：結(jié)節(jié)內(nèi)可見條狀瘢痕樣結(jié)構(gòu)。

@ 華夏覽雄

樓主提供的影像資料形式多樣，序列齊全，值得學(xué)習(xí)和參照。

CT 所見：平掃，肝左外葉見結(jié)節(jié)狀不均勻略低密度灶，邊緣尚清。

增強(qiáng)掃描，病灶呈明顯的「快進(jìn)快出」，動脈期病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見類圓形低強(qiáng)化區(qū)；病灶外邊緣欠清；門脈期與延遲期病灶密度低于周圍肝臟密度；無包膜強(qiáng)化 。

在園中討論，可以多想、多寫一些可能，如不典型局灶性結(jié)節(jié)樣增生、不典型腺瘤、不典型肝細(xì)胞癌。

但是，如果在工作中遇到，結(jié)論一定會寫肝左外葉結(jié)節(jié)灶，建議行 MRI 超順磁造影劑增強(qiáng)掃描或 CT 導(dǎo)引下針吸活檢，除外不典型肝細(xì)胞癌。

@ zhww1208

影像描述： 

左肝II段病灶，分葉狀，邊界清晰，密度不均勻，平掃呈低密度，動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期和延遲期造影劑 washout。未見明顯中央疤痕和疤痕的延遲強(qiáng)化，未見假包膜，未見門靜脈栓塞和動靜脈瘺，未見周圍膽管增寬。腹腔及后腹膜未見明顯腫大淋巴結(jié)。

影像診斷：

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌

鑒別診斷：

1. 局灶性結(jié)節(jié)增生。符合：動脈期明顯強(qiáng)化；不符合：病灶不甚均勻、平掃、門靜脈期及延遲期呈低密度，故不完全除外。

2. 纖維板層樣肝癌。符合：無肝硬化基礎(chǔ)、AFP 正常、平掃及動態(tài)增強(qiáng)方式；不符合：年齡較大，無板層樣表現(xiàn)，故不考慮。

3. 腺瘤。符合：女性、平掃呈低密度、動脈期明顯強(qiáng)化；不符合：病灶密度不均勻

但是，以上均不是正解～你的分析是？

編輯 | 一顆樁