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9月7日，由國家衛(wèi)生健康委員會能力建設和繼續(xù)教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、北京心臟學會協(xié)辦，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院承辦的'心房顫動綜合管理專項能力培訓項目'第7期學術活動在京舉行。 在本次學術活動上，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院黎旭教授為參會醫(yī)生詳細講解了房顫抗凝治療及出血風險管理要點。 黎旭教授作報告。  一、房顫相關卒中患者預后不佳 我國房顫患者數(shù)逾500萬，且日趨增加，年齡標化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，我國房顫患者約526萬。作為卒中發(fā)生的獨立危險因素，房顫患者的卒中風險較非房顫患者升高5倍。房顫相關卒中較非房顫患者致殘率增高74%、死亡率增高119%，復發(fā)率增高61%（圖1），因此房顫患者卒中的預防意義重大。 圖1. 房顫相關卒中與非房顫相關卒中預后比較 二、預防房顫卒中，阿司匹林無效 房顫的核心治療是抗凝，為了更好的降低卒中和死亡率，目前房顫治療策略包括合并疾病的'上游'治療，抗凝治療、節(jié)律控制和心臟復律治療。因此，抗凝藥物的選擇除了要適合長期應用外，還需要適用于消融圍手術期和復律期間（圖2）。 圖2. 抗凝治療始終貫穿房顫患者治療策略的各個階段 研究顯示，阿司匹林對預防房顫卒中無效，只有在加用華法林時才能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。華法林可使房顫患者卒中風險降低64%，較抗血小板藥物更為有效，但因其治療窗較窄，需要劑量調整和監(jiān)測國際標準化比值（INR）才能使患者獲益。基于顱內出血和缺血卒中風險獲益權衡推薦INR范圍為2.0~3.0，治療窗內時間百分比(TTR) 越低，華法林預防卒中的療效越差，卒中發(fā)生率越高（圖3）。 圖3. 與TTR≤ 30%的患者相比， TTR>70%的患者卒中風險降低79%（校正后的RR 0.21，95%CI 0.18~0.25） 三、新型口服抗凝藥（NOAC）取代華法林是抗凝治療的新趨勢 NOAC較華法林更加便捷、安全有效，已被ESC指南推薦用于房顫患者的不同抗凝治療方案（圖4），目前NOAC已廣泛用于臨床，其獨特的作用機制帶來了抗凝治療領域的變革（圖5）。4項關于NOAC的大型3期隨機研究薈萃分析顯示，相比于非亞洲人群，亞洲人群使用NOAC獲益更顯著且安全性更好（圖6~7）。 圖4 圖5
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圖7 我國香港和臺灣的臨床研究數(shù)據(jù)均顯示，對于亞洲房顫患者，達比加群的缺血性卒中和顱內出血年發(fā)生率均最低，進一步佐證了達比加群的療效與安全性。  四、 抗凝治療出血風險管理 達比加群預防房顫相關性卒中的推薦劑量是150 mg bid，所有房顫患者開始服用NOAC治療前和治療期間，均需要進行嚴密的肝腎功能評估。治療期間，如果有可能導致患者腎功能減退的臨床情況發(fā)生（如脫水、感染、急性心衰、某些合并用藥等），應重新評估腎功能。在老年患者（>75歲）或腎功能不全患者中，應至少每年評估一次腎功能。當患者發(fā)生重要器官的嚴重出血、懷疑服藥過量、需要急診手術時，需評估患者腎功能和抗凝活性，指導臨床決策。
圖8. NOACs歐洲說明書中抗凝檢測指標推薦
圖9. 2016年歐洲房顫管理指南更新：NOAC出血的處理 最后，黎旭教授總結稱，抗凝治療是預防房顫相關卒中的首選措施，華法林固有的局限性制約其臨床應用，控制不佳可能增加卒中和出血風險。NOAC較華法林更加便捷、安全有效，且各種出血風險更低，發(fā)生出血后可進行常規(guī)治療，可用于房顫患者的不同抗凝治療方案。 相關鏈接 |
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