1房顫分類

房顫引起的心室率異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因。值得注意的是，無癥狀性房顫也可導致卒中和死亡等嚴重后果。房顫初始評估時應重點關注血清電解質、肝腎功能、全血常規(guī)、甲狀腺功能等。所有房顫患者初始評估時均應常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確有無心臟結構和功能異常，心房大小及是否有附壁血栓等。

房顫患者的血栓栓塞風險是連續(xù)的和不斷變化的，對于房顫患者應定期評估其血栓栓塞風險。CHADS_２積分相對簡單，不足是對卒中低?；颊叩脑u估不夠細致，而CHA₂DS₂-VASc積分對卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預測價值。此外，房顫患者的生存曲線也與CHA₂DS₂-VASc積分相關，但與CHADS_２積分不相關。因此，對房顫患者血栓栓塞風險的評估推薦采用CHA₂DS₂-VASc評分方法(表2)。

• 在抗凝藥物選擇中，如無NOAC的禁忌，可首選NOAC，也可選用華法林抗凝(Ⅰ， A)。

• 應用華法林抗凝時，應密切監(jiān)測INR，并盡可能使INR在2.0~3.0之間的時間(TTR)維持在較高水平(Ⅰ，A)。

• 中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術后的房顫患者應選用華法林進行抗凝，INR維持在2.0~3.0之間(Ⅰ，B)。

• 不同類型房顫的抗凝治療原則一樣(Ⅰ，B)；房撲的抗凝治療原則與房顫相同(Ⅰ，C)。

雖然老年房顫患者有更高的出血風險，但是與年輕人相比，老年患者有效抗凝治療可帶來更大的獲益。NOAC和華法林相比，降低75歲以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多，因此推薦高齡房顫患者(75歲以上)起始抗凝治療首選NOAC。中國老年房顫人群是否降低抗凝強度需要深化研究。高齡房顫患者不建議用阿司匹林等抗血小板制劑代替抗凝藥物。

• 對于置入冠脈支架的房顫患者，如有服用抗凝藥指征，不論支架類型，應考慮1個月的由阿司匹林、氯吡格雷與口服抗凝藥聯(lián)合治療。在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年)，可單用華法林或NOAC治療(Ⅱa，B)。

• 對于置入冠脈支架的房顫患者，如有服用抗凝藥指征，且出血風險大于缺血風險的患者，應考慮應用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝藥組成的雙聯(lián)療法代替為期1個月的三聯(lián)療法(Ⅱa，A)。

• 對于急性冠脈綜合癥合并房顫患者，如有服用抗凝藥指征，且冠脈缺血風險高而出血風險不高，應考慮進行大于1個月，不超過6個月的由阿司匹林、氯吡格雷與口服抗凝藥組成的三聯(lián)治療(Ⅱa，B)。

缺血性腦卒中發(fā)生后是否繼續(xù)使用抗凝藥物取決于梗死面積大小和卒中的嚴重程度,目前推薦的抗凝方法是1-3-6-12天原則；對于房顫合并出血性腦卒中患者是否/何時啟動抗凝治療則需個體化決斷(圖1)。

圖1 缺血性及出血性腦卒中重啟抗凝治療流程圖

房顫導管消融圍術期卒中風險增加，因此應給予系統(tǒng)的抗凝治療。指南建議：

• 術前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導管消融圍術期無需中斷抗凝(Ⅰ，A)。

• 消融術中給予普通肝素抗凝時，應調整肝素用量以維持活化凝血時間(ACT)250~350s之間(Ⅰ，B)。

• 消融術前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時給予低分子肝素或普通肝素進行橋接(Ⅰ，C)。

• 射頻消融術后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少２個月(Ⅰ，C)。

• 術后抗凝2個月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的卒中風險(Ⅰ，C)。

• 術前未進行系統(tǒng)抗凝或術前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應于術后止血后3~5h啟動抗凝治療(Ⅱa，C)。

房顫復律過程中存在血栓栓塞風險，恰當抗凝治療可以減少栓塞風險。

• 對房顫或房撲持續(xù)≥48h或時間不詳?shù)幕颊?，至少在復律?周和復律后4周應用華法林(INR2.0~3.0)或NOAC抗凝(Ⅰ，B)。

• 對房顫或房撲持續(xù)≥48h或時間不詳伴血液動力學不穩(wěn)定者，需立即復律，應盡快啟動抗凝，建議使用肝素或使用低分子肝素(Ⅰ，C)。

• 所有房顫患者在復律后是否需長期抗凝治療，取決于血栓栓塞風險的評估結果(Ⅰ， C)。

• 當計劃早期轉復時，應行TEE檢查，如排除心臟內(nèi)血栓則可提前復律(Ⅰ，B)。

• 經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)血栓的患者，應有效抗凝至少３周(Ⅰ，C)。

肥厚型心肌病(HCM)患者常發(fā)生房顫，隨著年齡增長，患者對房顫癥狀的耐受性也會下降。鑒于HCM 患者對房顫的耐受力差，房顫轉復可作為優(yōu)先治療策略。

• 對于HCM 合并房顫患者，均建議抗凝治療，而不單純?nèi)Q于CHA2DS2-VASc評分(Ⅰ， B)。