《財經》記者 辛穎 王麗娜/文 王小/編輯 在中國的生育大軍里，新添了一群人，她們的身體在走下坡路，生育意愿卻分外強烈。已錯過最佳受孕年齡的她們，在和生育時鐘賽跑，急切地想盡各種招數，只為養(yǎng)一個寶寶。 同發(fā)達國家一樣，中國婦女初婚和初育年齡近兩年在不斷推遲，高齡孕產婦直線上升，尤其全面二孩政策放開后，生育壓力得以釋放。 (中國婦女初婚和初育年齡近兩年在不斷推遲，高齡孕產婦直線上升，尤其全面二孩政策放開后，生育壓力得以釋放。 ) 在北京市床位數最高的婦產科?？漆t(yī)院——北京婦產醫(yī)院，2016年迎來近1.5萬個嬰兒，其中，“大約4000多例的產婦年齡在35歲以上，400多例產婦超過40歲，還有四五十例產婦超過45歲。2017年，高齡產婦又增加43%，其中40歲到44歲的產婦增加約70%?！痹撛寒a科醫(yī)生宋偉告訴《財經》記者。 高齡孕產拉升了高危比值。2016年數據顯示，大約四個孕婦中就有一個是高危產婦。北京、上海等大城市形勢更嚴峻，2016年北京高危產婦比重達62.8%。 年齡，是一道生育的閘門，這道閘在下墜的不可逆中加速。女性卵巢功能在35歲之后極速老化，就像樹枝突然折斷垮掉一樣，醫(yī)學界將35歲之后生育力下降的情況稱為“折棍現象”。臨床上把35歲及以上妊娠的產婦，皆歸為高齡產婦。 決定加入高齡生育潮時，王楠的想法是“趕緊生”。2016年，中國推行近40年的計劃生育政策轉向全面放開二孩政策。她和丈夫想再生一個孩子。35歲的她，沒有過多糾結再養(yǎng)育一個孩子的負擔，“關鍵是趁著還算相對年輕趕緊生”。 數據顯示，全國符合生育二孩條件的9000萬左右家庭中，60%的女方年齡在35歲以上，50%在40歲以上。 高齡懷孕不易，即便成功，并發(fā)癥、胎兒畸形、分娩困難等風險也會更高。因此，即使備孕期間沒有異常，醫(yī)院也會將她們直接納入高危產婦管理。 原國家衛(wèi)計委自2017年開始對高危孕產婦按顏色標記風險， 40歲以上的高齡產婦則直接納入意味著高風險的紅色區(qū)。 即便如此，那些想抓住生育最后機會的70后，以及想要生個老二的80后，仍然奮勇直前。她們有的四處求藥、緊張備孕，有的求助于現代醫(yī)學輔助生殖技術，有的甚至不惜游走法外之地，踩在“灰線”上祈子。 不顧一切求子 為了生孩子，在35歲時王慧辭職了，一門心思做試管嬰兒。她先后5次取卵、3次移植胚胎，換了兩家醫(yī)院都無果。 “第三次做移植的時候，連醫(yī)生都掉眼淚了，她真心希望我成功?！蓖趸鄣谝淮卧卺t(yī)院的樓道里哭得稀里嘩啦。 穿梭于各大醫(yī)院生殖中心就診的人群中，新增加的主力是70后、80后。國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉曾介紹，中國年均完成70萬例輔助生殖技術。 以70后為主，她們在獨生子女政策時不能生，二孩放開后很著急?！皬尼t(yī)學上認為生育機會不多，她們自己也相信有困難，但又特別迫切想去做治療。” 北醫(yī)三院生殖中心主任醫(yī)師劉平向《財經》記者介紹。 這樣的熱度催化了輔助生殖市場的迅速發(fā)展。2007年原衛(wèi)生部曾將輔助生殖技術行政審批權下放到省級衛(wèi)生行政部門，輔助生殖機構從2007年的95家突增至2012年末的356家。截至2016年，全國獲得執(zhí)照的輔助生殖機構增至451家。 然而，女性年齡太大，即便是利用輔助生殖技術成功率也不高。 依據歷年來的數據，劉平認為，還有輔助生殖治療價值的年齡上限是43歲，43歲還可能有一些成功，但高于44歲成功率會很低。 所有的影響因素中，永遠不變的是女性的年齡。輸卵管不通、弱精癥都可以通過治療手段克服。唯有年齡帶來的折損，不可逆轉。 王慧曾經設想過，用試管技術如果還是失敗，“最后一步打算就是借卵。在生孩子這個事情上，很多人一定是在不斷退讓”。 不少高齡產婦，對人工輔助技術心存戒備，先是自然懷孕拖一段時間，萬般無奈才求助于科技手段，當一次次失敗之后，一些人甚至會“借卵”或者借腹生子。 按原衛(wèi)生部的《人類輔助生殖技術管理辦法》等規(guī)定，禁止以任何形式買賣卵子、精子，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不得實施任何形式的代孕技術。換言之，只可接受贈卵。 獲得贈卵十分不易。因為按相關規(guī)定，一次取成熟卵子20個以上，自留15個，其余方可饋贈?！肮ぷ鬟@么多年，從沒有見過一個患者選擇等待贈卵。”北京寶島婦產醫(yī)院生殖中心首席專家左文莉對《財經》記者說。 捐卵的人罕見，更何況一次促排獲卵數超過20個的婦女中，多數都是多囊卵巢綜合征患者，而此類患者的卵子質量普遍較差，且該疾病有遺傳傾向，也會被禁止贈卵。 劉平說，如果確實遇到排卵多于20個，“我們會稍微提示她一下，如果你愿意可以捐出來，當然這完全基于自愿”?，F實中，自愿捐卵的案例鳳毛麟角。 有需求者會轉向黑市。“愛心捐卵” “代孕供卵”這類小廣告，在生殖醫(yī)院的地上、衛(wèi)生間的門、墻上，隨處散落。 一位不愿具名的生殖機構業(yè)內人士向《財經》記者介紹，建立一個輔助生殖的無菌操作實驗室，大約要400萬元。而做輔助生殖的市場價從7萬至40萬元不等，因此對于地下的試管嬰兒機構，回收成本很容易。 不少高齡女性在生育之路上存有執(zhí)念，抱定生養(yǎng)一個孩子的決心。由于輔助生殖的成功率因個人體質而異，年齡越大，成功率越低，她們不惜鋌而走險尋求“法外”之地的可能機會。 為這些地下產業(yè)鏈操刀的醫(yī)生，往往都來自公立醫(yī)院。吳芳在公立醫(yī)院試管失敗后，幾番打聽找到上海當地的一家地下輔助生殖機構，“第一次去被蒙著眼睛接到上海郊區(qū)，所謂的生殖中心就在一幢別墅內，確定是真的患者之后才能見到醫(yī)生，操刀的就是公立醫(yī)院醫(yī)生?！?/p> 凍卵、借卵、代孕，在中國皆處于法律不禁、政府不允的灰色狀態(tài)。在法律上留有“真空”， 因此，對這一類行為的處罰法律依據不足，無法針對不同主體實現規(guī)制，對非醫(yī)療機構實施代孕也沒有規(guī)定任何處罰措施。 37歲的楊樂，離異，沒有孩子?！拔遗碌炔患罢业较乱粋€合適的人，我想凍卵。”她告訴《財經》記者，一度產生“賄賂”生殖科醫(yī)生的念頭。 目前國內的醫(yī)療機構不能開展這一項目，國外凍卵的綜合成本又太高。劉平以其業(yè)內資深者的觀察評價，“國內的凍卵技術也就是近四五年開始發(fā)展，現在也只是相對成熟。由于一次也不能凍很多卵，解凍之后的試管嬰兒成功率也可能受到影響。” 王慧在國內醫(yī)院嘗試三年之后，38歲時，決定再去日本一試，她仔細篩選醫(yī)院，甚至研究各醫(yī)院院長的研究方向。一年多里她前前后后去日本11次。 漫漫試管路上，王慧備受希望與失望交替折磨，最煎熬的不是一次次的抽血、做B超、打針、取卵，而是“像等待一次次宣判，宣判你的卵好不好、能不能用、能不能配成胚胎、胚胎是什么級別的、最后能不能移植”。 不惑之年，仍在求子，王慧焦慮之下開始服用安眠藥。在得知自己懷孕后，“反而出奇地平靜，經歷了太多失敗、沮喪，這一天真的來到，我已經筋疲力盡”。 在備孕八年、試管六年之后，41歲時王慧終于如愿。 頂風懷孕 一旦成功懷孕，意味著下一場搏斗開場。 高齡媽媽們從生殖科轉戰(zhàn)到婦產科，和普通的孕產婦一樣月月產檢。醫(yī)生們遇到她們，會格外留心，因為她們孕期出現各種并發(fā)癥幾率高。 2018年6月，67歲的張楓赴臺灣通過試管嬰兒手術成功懷上了雙胞胎，成為中國最高齡產婦?；氐奖本┑膹垪鳎紫纫业揭患裔t(yī)院建立醫(yī)療檔案，才能按時產檢。然而，張楓在一家二級醫(yī)院做檢查時，被發(fā)現患有妊娠期高血壓，由于風險較高，遲遲未能建檔。 別說近70歲，就是30多歲的孕婦患上妊娠高血壓，也十分兇險。 妊娠高血壓是產科醫(yī)生重點觀察的病癥之一。在孕20周之前發(fā)現的高血壓，一般是孕婦既有慢性高血壓的合并癥；在孕20周之后發(fā)現的高血壓，則是由于妊娠引起的高血壓并發(fā)癥。 妊娠高血壓提升了孕婦孕期發(fā)生心腦血管意外的風險。高齡初產婦的妊娠高血壓綜合征發(fā)病率約為年輕初產婦的5倍，可能會發(fā)生腦出血、心臟驟停等，胎兒也會生長受限，出現胎盤早剝等，嚴重時或危及母子生命。 產科專家會診和分析后，決定安排張楓到北醫(yī)三院進一步檢查和診斷治療。為了嚴格控制風險，各地都出臺了高危孕產婦的轉診、急救制度。當出現一定高危指標時，強制轉到指定的上級醫(yī)院。北京市規(guī)定一般高危孕婦應在轄區(qū)二級及以上助產機構建檔、分娩；嚴重高危孕婦應在區(qū)級搶救指定醫(yī)院或三級助產機構。 張楓在北醫(yī)三院接受檢查后，北醫(yī)三院專家組通過討論，認為其情況不宜妊娠，建議其住院終止妊娠。 但是，張楓堅決拒絕。四年前，因為一場車禍，張楓失去了獨子，領養(yǎng)孩子的計劃也未能成行。高齡生子的風險，她很清楚，她決定為生孩子承擔一切后果。 對于高齡產婦來說，即使愿意承擔生產時的各種風險，自然流產的幾率也在增加。 而且高齡產婦的卵巢功能衰退，意味著老化的卵細胞。同樣的，男性的精子質量一般在40歲之后也明顯衰退，隨之而來的便是胎兒出現染色體異常的幾率更大。 年齡每增加一歲，卵子在形成過程當中，就會產生很多異常，這種異常不是遺傳的，是新發(fā)生的，會導致胚胎異常。中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院副院長林戈告訴《財經》記者：“我們統(tǒng)計過，45歲以上的，會有70%的胚胎是異常的，35歲以下可能就是平均15%－20%?！?/p> 在張楓和醫(yī)院博弈時，北京市衛(wèi)計委曾向各醫(yī)院發(fā)出關于高危孕產婦管理的通知，生育委員會老年與婦幼健康服務處處長郗淑艷公開表示，“我們印發(fā)了有關高危孕產婦管理的相應通知，主要是針對全市的高危孕產婦，而且含高齡，這對全市的孕產婦來說都是一個更好的服務保障工作，并不是針對某一個案?！?/p> 張楓因罕見地高齡懷孕，被關注。近年來，高齡產子尤其是超高齡案已發(fā)生多次，其實，已超出單純的醫(yī)學問題，而成為社會問題。 在北京煒衡律師事務所醫(yī)療律師艾清看來，根據民法總則及《婦女權益保障法》規(guī)定，法無禁止即權利，婦女有按照國家有關規(guī)定生育子女的權利。最新的民法總則第110條規(guī)定，任何年滿18周歲的公民，沒有上限，都享有生命權和身體權，生育權毋庸置疑，包含在身體權和生命權里面。 幾經輾轉，張楓最終在一家婦產醫(yī)院建立醫(yī)療檔案，正常情況下后續(xù)產檢治療及生產將在該院進行。 定期產檢，在產婦看來像是例行公事?！捌鋵嵜恳淮萎a檢，在醫(yī)生腦子里都是鑒別診斷的過程?！彼蝹フf。 所有的臨床資料、數據、風險在醫(yī)生腦子里迅速過一遍，作出鑒別。這個過程是之前數百年經驗和對疾病認知的積累。 在接診高齡產婦時，醫(yī)生對其生命體征和癥狀的監(jiān)測更嚴密。很多時候，醫(yī)生還不能把所有風險都告訴孕產婦。比如高齡產婦患有高血壓，遇到重視孕期控制、有一定知識文化水平的產婦，醫(yī)生稍加提醒即可。 如果產婦不重視，“我們就要說得多一些，又不至于引起她精神緊張。不能告訴她你有高血壓了會有這樣那樣的病。她會非常擔心害怕?！彼蝹サ耐埋R瑩，對高齡產婦增多給婦產科醫(yī)生帶來的壓力深有感觸。 馬瑩說，一旦遇到高齡產婦，尤其是38歲以上的孕婦做產前檢查，“我們就會想，這個人我們要多關注。同一個病人，你要反復診斷檢查”。 隨著高齡產婦增多，產檢醫(yī)院分外重視。在北京海淀區(qū)婦幼保健院，高齡產婦會有專人管理。北京海淀區(qū)保健院院長彭振耀介紹，在人手緊張的情況下，仍然安排兩人跟蹤她們的產檢，如果發(fā)現產婦沒有來，一定會及時提醒聯絡。 一位不愿具名的產科醫(yī)生告訴《財經》記者，“生殖科醫(yī)生和產科醫(yī)生有時立場不太相同。生殖科醫(yī)生是利用科技彌補自然人體的不足，產科醫(yī)生當然會盡力保住孩子，但更覺得這個事要順其自然?！?/p> 生孩最后一關 如果產期臨近，高齡孕婦的最后關口就到了。 37歲的文婧，好不容易懷上二胎，卻被發(fā)現是瘢痕妊娠?；捡：廴焉锏漠a婦，猶如在身上攜帶了一顆不定時“炸彈”，讓產科醫(yī)生十分緊張。 瘢痕妊娠，會導致子宮破裂。2016 年全國孕產婦前三位死因順位為產科出血、羊水栓塞和心臟疾病。而在導致產后出血的原因中，子宮破裂占比很高。 和文婧一樣的二胎孕婦在增加。當孕婦在生一胎時，很多選擇了剖宮產，手術會留下隱患。這類孕婦再懷孕后，潛在的一大風險就是當二胎孕囊著床在一胎剖宮產的疤痕處，即瘢痕妊娠。 為了時刻提示醫(yī)護人員留意，文婧的病房門上，有一個標簽標注了瘢痕妊娠。孕期38周時，文婧有一些流血的跡象?？紤]到瘢痕子宮孕晚期破裂的風險，醫(yī)生讓她提前兩周就住院觀察。 一旦瘢痕子宮破裂，胎兒就可能窒息死亡，甚至可能滑到腹腔中，產婦也必然面臨腹腔大出血，危及生命。 2000年至2016年間，子宮破裂導致產后出血死亡概率最高的年份是2014年和2016年，達到15.2％、15.9%，分別是單獨二孩政策和全面二孩政策實施的第一年，而這一數據在2014年前從未超過14%。 隨著胎兒發(fā)育，如果并發(fā)胎盤前置，瘢痕妊娠極有可能發(fā)展成產科醫(yī)生面對的最兇險的一種生產情況——兇險性前置胎盤植入。 胎盤的一部分，甚至一大部分與子宮壁緊緊黏在了一起，更甚者長到了子宮的肌肉層里，或穿透子宮壁，把相鄰的臟器如膀胱也黏上了。 這類產婦的胎盤無法像正常情況一樣，在分娩的過程中從子宮壁自行剝離，而人工剝離又會損傷子宮肌層，出現難以控制的產后出血。 數據顯示，胎盤植入嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為60%，最常見的是毗鄰臟器損傷。胎盤植入所致的孕產婦死亡占總數的7%。 二孩政策放開后，原本不必考慮的風險出現了，尤其是對于距離一胎已經十幾年的高齡產婦而言。 35歲以上的產婦，剖宮產疤痕的愈合情況和子宮的延展性都不如預期。一般來講，剖宮產手術后2年－3年，子宮瘢痕肌肉化的程度達到最佳，對再次生育影響最小。之后瘢痕會慢慢退化，術后5年以上，子宮上的瘢痕基本不再具肌肉特性，生育風險隨之增加。 等在二孩政策門外的產婦，不少剖宮產間隔都在5年以上，甚至達到10多年。隨之而來的是，子宮破裂導致的產后出血比例增加。 美國科羅拉多大學健康科學中心婦產科John C. Hobbins博士在其《產科超聲：實踐中的藝術》一書中指出，曾經有過剖宮產歷史的高齡產婦，如果目前子宮內有疤痕，且前置胎盤恰好蓋在疤痕上，其出現植入性胎盤的幾率為40%。 剖宮產手術自上世紀80年代起在中國快速普及，至2014年達到34.9%，高出世界衛(wèi)生組織（WHO）設定的警戒線15%兩倍之多。數據顯示，在2008年－2014年間，中國剖宮產率年均升高約1個百分點。 值得注意的是，WHO指出中國的剖宮產中有11.7%沒有明確的手術指征。這部分產婦并不真的需要剖宮產，很多是因為難忍分娩時的疼痛。無痛分娩技術已成熟，但在國內發(fā)展一直較為緩慢。據公開資料顯示，在歐美國家，無痛分娩比例高達80%以上，而在中國目前還不到10%。 國內緊張的醫(yī)患關系和醫(yī)療糾紛的壓力，也不利于提升自然分娩的比例。有論文指出，82.7%的醫(yī)務人員認為家屬的意愿是最主要的影響因素，更多的醫(yī)生傾向于聽取家屬意見。 剖宮產的刀口通常選擇在子宮前壁的中下部橫切，前置胎盤植入則可能覆蓋住宮口，因而不能再順產，也覆蓋了第二次剖宮產可選的刀口位置。胎盤和子宮長在一起，這意味著切開子宮的一瞬間，同時破壞了產婦的子宮，以及胎盤中連通母子的大量血管，鮮血會瞬間涌出。 “打開子宮后，迅速吸凈羊水。必須要在10秒－15秒之間，用手娩出孩子。”宋偉已經為這類手術做了充分的準備，一胎剖宮產的高齡產婦兇險性前置胎盤植入，就會有一個團隊介入。 對這樣的手術，北京婦產醫(yī)院已經有了穩(wěn)定的多學科醫(yī)療團隊模式。一個普通的剖宮產手術，通常只需要6名醫(yī)護人員。而這樣復雜的情況，手術可能需要一個20多人的團隊。 宋偉介紹，上臺的產科醫(yī)生至少3位，科室主任要到場。麻醉醫(yī)生3人，其中至少需要1名－2名資深的。手術室護士5人－6人，護士長必須在場。 一般高齡產婦可能會有子宮肌瘤等問題，婦科或腫瘤科的主任級別醫(yī)師也會前來協(xié)助。 如果胎盤植入侵入膀胱，還要從外院請一位泌尿科專家。此外還有，專門控制止血球囊、輸血、記錄搶救、隨時對外聯系和參觀學習的醫(yī)生。 上手術臺前的麻醉、輸血管植入等準備工作，就要兩三個小時。手術一般會持續(xù)兩個小時，最主要的工作就是止血。如果不保子宮會容易一些，“保留子宮的難度會更大?！彼蝹フf，娩出孩子后，此前定位在腹主動脈內的球囊會打開，充盈主動脈，暫時止血。 這時宋偉會有15分鐘的時間判斷，下一步該如何做。主動脈止血時間如果過長，會導致腹部以下的器官壞死，“產檢中可以通過B超等檢測判斷胎盤植入的大致情況，但每個人實際出血位置和出血量不同，都要邊處理邊決定”。 一位體重60公斤－70公斤的孕婦，體內血量在4000毫升-5000毫升，而這樣兇險的手術失血量至少在4000毫升-6000毫升，相當于全周身換血。 中國在試圖降低剖宮產率，尤其是非醫(yī)學指征的剖宮產。2014年，中華醫(yī)學會推出了《新產程標準及處理的專家共識》，減少人為對產程的干預，促進自然分娩，降低剖宮產率。 2006年，美國國立衛(wèi)生研究院與美國婦產科協(xié)會（ACOG）針對無指征剖宮產提出了處理原則：應該個體化并符合倫理原則，妊娠39周前，除非有胎兒肺成熱的證據，否則不應施行剖宮產；同時，分娩機構應該為所有的分娩女性提供有效的疼痛管理，疼痛不應成為選擇剖宮產的原因，需要生育多個子女的母親不提倡剖宮產。 國家統(tǒng)計局抽樣數據顯示，在單獨二孩政策放開之后，2015年高齡產婦比例由2014年的8.3%增加到12.4%。其中，二孩及以上產婦中，高齡產婦占比升至18.7%。 在和醫(yī)生溝通之后，文婧最終確定再次進行剖宮產手術，順利產下一名男嬰。在她曾戰(zhàn)斗過的生殖科，一支備孕大軍按照她的流程單，還在小心翼翼地走著。 移植的過程像流水線——體檢、促排、取卵、移植。成熟的操作體系維持著各醫(yī)院生殖科的有序運轉，排隊等候的人群在各自的流水線上緩慢移動。 焦慮、喜悅、失望、悲傷等情緒充斥其中，似乎沒什么能阻擋這一群人做母親的愿望。 成為母親的機會是有限的，醫(yī)療水平與科學技術的發(fā)展在不斷延長這個周期、提高幾率，并盡可能地降低風險。在更多女性選擇高齡產子的同時，也需要自身更加理性的考量和社會更多的體諒。 |
|
|
