來(lái)源： 神經(jīng)介入資訊 作者：盧旺盛

神藥，是個(gè)坑。

神藥，這是個(gè)坑。

經(jīng)常有患者就診時(shí)問我，“醫(yī)師啊，有沒有神藥啊，能讓我遠(yuǎn)離疾病，電視里、廣播里、藥店里都有神藥”，請(qǐng)?jiān)试S我無(wú)奈但卻肯定地說(shuō)沒有，在科學(xué)的世界觀里神藥只能是個(gè)坑。

“造神運(yùn)動(dòng)”似乎是人類共同的偏好，神可以給人以精神上的慰藉和動(dòng)力，還可以使大家團(tuán)結(jié)起來(lái)，共同完成原來(lái)一個(gè)人難以完成的任務(wù)。但是每個(gè)人除了精神生活外還需要物質(zhì)生活，拜完神仙后還需要回家自己找飯吃。在社會(huì)層面上如此，在醫(yī)藥界也是如此。

對(duì)于醫(yī)藥的發(fā)展，從草藥發(fā)展而起，因?yàn)橛行睦韺用娴淖饔?，同時(shí)面對(duì)復(fù)雜疾病與人類長(zhǎng)壽永不滿足的矛盾，神醫(yī)、神藥也就應(yīng)運(yùn)而生。對(duì)于病患而言，最理想的治療方法是不用復(fù)雜的生活方式管理、不用有風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，只需一?！吧袼帯本涂梢?，這樣最簡(jiǎn)單。

正是在這樣的思潮下，一些神藥就被陸續(xù)推出，走向神壇，匹多莫德、格列衛(wèi)、莎普愛思、青蒿素、板藍(lán)根等，還有AI也被追捧為神藥，給人們添加了不少的疑點(diǎn)。其中包括比較三種典型的心腦血管病藥物：阿司匹林、他汀和二甲雙胍。在被請(qǐng)上神壇后，其實(shí)終究不是神藥，最后又被請(qǐng)下神壇，落入凡塵，一度讓普通人們開始懷疑這些經(jīng)典藥物的作用，甚至有因直接停藥產(chǎn)生不良后果的病例，讓人痛心不已。

我們將就三種經(jīng)典的心腦血管病藥物，針對(duì)其精準(zhǔn)的適應(yīng)癥和副作用，揭示藥物背后的故事，還這些好藥一個(gè)真相。

阿司匹林

阿司匹林，從其誕生至今有近100年歷史。一粒普通的止痛片（鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎），后來(lái)因發(fā)現(xiàn)其有心腦血管病預(yù)防作用（抗血小板治療），后又發(fā)現(xiàn)有抗腫瘤作用（走上神壇的助推器）、預(yù)防和延緩白內(nèi)障，從而走向神壇，坐上神藥第一把交椅。這里不說(shuō)其神奇作用，只談其走下神壇的原因。

1、阿司匹林，不按體重選擇服藥劑量，等于無(wú)效；

2018年最新發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項(xiàng)研究指出：低劑量的阿司匹林對(duì)心血管疾病的預(yù)防效果是要看體重的！75-100mg/d這個(gè)劑量對(duì)于50-69kg的人來(lái)說(shuō)確實(shí)效果很好，能夠讓心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降25%，但是對(duì)于70kg以上、50kg以下的人就幾乎沒有明顯效果了，而且他們的發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)有不同程度的增加！

其背后是用藥的個(gè)體化，以及阿司匹林抵抗問題，應(yīng)該采取的措施是服藥后凝血作用的監(jiān)測(cè)。

2、阿司匹林在心腦血管病的一級(jí)預(yù)防作用是有選擇性的；

阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防毫無(wú)爭(zhēng)議，有關(guān)阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的獲益或者獲益風(fēng)險(xiǎn)比近年一直存在爭(zhēng)議。

在近日召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)（ARRIVE研究和ASCEND研）：對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。阿司匹林在心血管事件高危人群中一級(jí)預(yù)防中有顯著作用；而中、低危患者阿司匹林的獲益有限，甚至被潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消。

臨床實(shí)際工作中，除了行心腦血管事件危險(xiǎn)分層，并基于危險(xiǎn)分層進(jìn)行一級(jí)預(yù)防以外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)各種危險(xiǎn)因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險(xiǎn)也可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)常規(guī)評(píng)估，并采取相應(yīng)預(yù)防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

正是這兩個(gè)問題的過(guò)度放大似乎讓阿司匹林的地位一落千丈，其實(shí)未必。阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防毫無(wú)爭(zhēng)議，一級(jí)預(yù)防在一些情況也是需要的。

3、哪些情況需要口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防呢？

高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年齡50歲以上，并且有一個(gè)或者一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素。

糖尿病患者50歲以上，有一個(gè)或者一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。

具備多項(xiàng)（4個(gè)或者4個(gè)以上）危險(xiǎn)因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。

高血壓和糖尿病同時(shí)存在。

單個(gè)危險(xiǎn)因素很嚴(yán)重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級(jí)。

高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。

小結(jié)：阿司匹林并沒有過(guò)時(shí)，而是需要更理性地用藥。阿司匹林仍是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病二級(jí)預(yù)防和高危病人一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。

他汀

他汀最初是以一種降脂藥物而面世的，當(dāng)發(fā)現(xiàn)它有血管保護(hù)和逆轉(zhuǎn)血管斑塊時(shí)，人們不禁會(huì)有意外之喜，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)和防治腫瘤作用時(shí)，人們開始忘乎所以，稱其為神藥。

一、應(yīng)用他汀時(shí)，不應(yīng)忘了它的副作用。① 高血糖；他汀（尤其是大劑量他?。┛梢鸹颊哐钱惓＃弧あ诩∪饧膊】赡芩闶撬☆愃幬镒顕?yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率約5%；·③肝酶異常；·④記憶和認(rèn)知障礙。·

二、他汀的主要應(yīng)用在卒中的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防用藥

中國(guó)是卒中大國(guó)，其中重要的危險(xiǎn)因素包括高血脂癥、動(dòng)脈硬化狹窄。而中國(guó)血脂異常防治現(xiàn)狀存在三低：知曉率底31%，治療率低19.5%，控制率低8.9%。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)長(zhǎng)期的病理學(xué)過(guò)程。他汀是目前唯一推薦的急性神經(jīng)保護(hù)藥物，他汀具有神經(jīng)保護(hù)作用，發(fā)病前已經(jīng)服用他汀的患者，急性期應(yīng)該繼續(xù)使用他 汀。

一級(jí)預(yù)防指南：

1、糖尿病患者應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

2、對(duì)于原發(fā)性 LDL-C>190mg/dL 的人群，應(yīng)采取中、高等強(qiáng)度他汀藥物治療。對(duì)于 40-75 歲、LDL-C 為 70-189mg/dL 的糖尿病人群，應(yīng)采取中等強(qiáng)度他汀藥物治療。

3、血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危 / 極高危狀態(tài)，此類患者不論基線 LDL-C 水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線時(shí)下降 30%-40%。

4、確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎(chǔ)上服用他汀類藥物治療。

5、確診的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄 >50%）患者應(yīng)當(dāng)每日給予他汀類藥物和阿司匹林。

二級(jí)預(yù)防指南：2014年缺血性卒中指南指出， 無(wú)論患者是否伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，也無(wú)論LDL-C的基線高低，原則上均需要在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體情況啟動(dòng)他汀治療。

1、缺血性卒中發(fā)作時(shí)服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物是合理的。

2、除非有禁忌癥，有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的女性和≤75歲的男性，應(yīng)將開始或繼續(xù)使用大劑量他汀類藥物治療作為一線治療。

3、在接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療的臨床ASCVD患者中，大劑量他汀類藥物有禁忌或存在大劑量他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，如果可以耐受應(yīng)以中等強(qiáng)度的他汀類藥物作為第二選擇。

4、對(duì)于年齡> 75 歲的臨床 ASCVD 患者，要評(píng)估 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益和不良反應(yīng)以及藥物間相互作用，并在啟動(dòng)中等或大劑量他汀類藥物時(shí)考慮患者的偏向性。對(duì)于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類藥物治療是合理的。

5、缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者應(yīng)根據(jù) 2013 ACC/AHA 膽固醇指南進(jìn)行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。

6、對(duì)于可以接受他汀治療的 AIS 患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的。

小結(jié)：目前他汀的主要作用是血管保護(hù)、逆轉(zhuǎn)血管斑塊、降血脂和神經(jīng)保護(hù)。他汀副作用雖有一些，不是神藥，但相比其對(duì)血管的巨大益處，仍不失一種好藥，尤其對(duì)心腦血管病患者。

二甲雙胍

二甲雙胍，一種治療2型糖尿病的藥物，除了降糖作用外它還能夠減肥、抗癌、改善睡眠、預(yù)防癡呆、抗衰老和延年益壽等，儼然一種有病治病、無(wú)病強(qiáng)身的萬(wàn)能藥物了。

這對(duì)應(yīng)了我們糖尿病大國(guó)的位置。在眾多品類的降糖藥物中，二甲雙胍因療效好，副作用少，且有輔助減重、降低心血管疾病、癌癥等發(fā)病率的功效，脫穎而出，成為全球公認(rèn)的2型糖尿病基礎(chǔ)、全程用藥。二甲雙胍的降糖優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：降糖效果與劑量正相關(guān)、降糖效果不受體重的影響，可與許多其他各類降糖藥聯(lián)合使用。

二甲雙胍，讓降糖變得如此簡(jiǎn)單。二甲雙胍可以說(shuō)是降糖一線藥。而其它發(fā)現(xiàn)的效應(yīng)則增加了其神性。

1.其實(shí)減肥抗癌這些效應(yīng)只是一些實(shí)驗(yàn)室的發(fā)現(xiàn)，初步的研究遠(yuǎn)不能得出最終定論。我們千萬(wàn)不要相信這些沒經(jīng)證實(shí)的作用，夸大其作用，將其推向神壇，這里可能其副作用一定會(huì)出來(lái)。

2.二甲雙胍的副作用。包括：惡心、嘔吐、腹瀉、乏力 疲倦、頭暈和皮疹。還有肝腎損害。

3、指南推薦。

① 根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。

②與以前主張不同的是，腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)停用48～72h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

③需要藥物治療的充血性心力衰竭（如急性心衰等）是二甲雙胍使用的禁忌證。2016年，ADA糖尿病指南指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者。

④對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。

世上無(wú)神藥

我們應(yīng)該理解：任何事情均有兩面性，藥物最終是一種藥，而非食物，它首先得有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，同時(shí)它也有副作用，禁止亂用。

世上本沒有神藥，人們的希望多了，一些好藥就成了神藥。世上沒有神藥，只有好藥。

其實(shí)，造神運(yùn)動(dòng)與人類相伴生，而謠言與人類也已伴隨千余年，真相往往是隱藏的，最終是謠言止于智者。

生命科學(xué)的進(jìn)展非常快，我們不時(shí)有被新知識(shí)、新觀點(diǎn)壓迫的感覺，但作為一種成熟的治療藥物或方法卻是慢慢走出來(lái)的，因?yàn)榻】凳且粋€(gè)關(guān)乎生命的領(lǐng)域，我們馬虎不得。當(dāng)“神藥”來(lái)臨時(shí)，我們要提高我們的科學(xué)素養(yǎng)，要大幅提升這方面的心理防護(hù)能力，當(dāng)心在不經(jīng)意間掉入“神藥”的心理陷阱當(dāng)中。同時(shí)另一方面，對(duì)藥物要正確認(rèn)識(shí)，規(guī)范化用藥，不要因噎廢食，在需要時(shí)放棄了某種好藥。