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瘀血,這時(shí)而明顯時(shí)而想不到的病因,到底如何通過四診判斷

 紫蘇333 2018-09-14

療雜病每責(zé)痰和瘀,臨證施治宜分明

    

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中醫(yī)的瘀血,指積血、留血、惡血、蓄血、干血、死血、敗血、污血等,并與西醫(yī)對(duì)照,主要?dú)w納為四個(gè)方面的病理變化:

(1)指血液不循脈道,妄行脈外,又未流出之血。


(2)指血行不暢,郁滯或停積于臟腑或局部組織之中。


(3)指污穢之血,多為血液成分異常,或感染后所致者。


(4)指血液本身病變而致血液濃、稠、粘、聚、凝固性增高。


總之,瘀血證是泛指一切引起體內(nèi)血液停滯,瘀結(jié)不散而形成的病證。在診斷病證是否有瘀方面,應(yīng)四診合參。


四診

如問病史就從是否有外傷史、手術(shù)史、失血史,婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)史,精神創(chuàng)傷史,神經(jīng)、精神病變史等方面了解。它如問寒熱、口渴、痛癢、胸腹、二便亦屬問診內(nèi)容。

聞診從聞咳喘、語言聲音、氣味方面人手。

望診注意望神氣、舌質(zhì)、毛發(fā)、面色、眼目、耳輪、鼻部、口唇、皮膚、爪甲、出血及排泄物等方面。

切診著重切脈、切肌膚、觸按血海穴壓痛等來加強(qiáng)診斷。


并且四診合參應(yīng)抓住以下方面的臨床特點(diǎn):


(1)痛。瘀證之痛,乃為氣血不通所致,故疼痛的特點(diǎn)是劇痛、久痛、刺痛、痛處固定而拒按或疼痛反復(fù)發(fā)作、活動(dòng)加劇。


(2)發(fā)熱或寒熱交作。氣血壅塞,脈絡(luò)痹阻,衛(wèi)氣內(nèi)留,營(yíng)衛(wèi)不和,邪正相爭(zhēng),少陽樞機(jī)不利所致。


(3)癥瘕和積聚。氣血不和,血滯痰凝,經(jīng)絡(luò)閉塞逐成。


(4)出血。因瘀血內(nèi)積,氣血流行不暢,故致血不循經(jīng)。


(5)神經(jīng)、精神癥狀的異常。如健忘、喜怒、癲狂等。此多為瘀阻絡(luò),腦竅不利,心腦之氣不相順接所致。


(6)心悸怔忡。瘀阻血脈,心脈運(yùn)行不暢,心失所養(yǎng)。


(7)癰腫。瘀血內(nèi)阻,氣血凝滯,蘊(yùn)久化熱,腐灼血肉,化為癰瘡。


(8)經(jīng)閉、經(jīng)痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕。氣滯血瘀,胞宮失養(yǎng)所致。


(9)肢體痿廢。多由氣血不和,瘀血內(nèi)阻,血脈失養(yǎng)所致。


(10)脈遲澀。因氣血凝滯,脈運(yùn)艱澀。此外,還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)注意觀察舌、唇、鼻、眼、皮膚、爪甲、面色、毛發(fā)等諸方面的細(xì)微變化,因?yàn)檫@些部位的細(xì)微變化對(duì)早期診斷瘀血證有重要的臨床意義。


其變化常顯現(xiàn)這幾方面的臨床指征:

(1)舌質(zhì)青紫,紅而不鮮,或黯,或布有紫斑點(diǎn),舌下脈絡(luò)粗大或曲張,或紫黯,有瘀點(diǎn)瘀絲。


●(2)口唇青紫,或唇部有黑斑或現(xiàn)萎縮。


●(3)鼻尖暗紅或酒糟鼻。


●(4)眼結(jié)膜有青紫斑點(diǎn),或血絲紫赤。


●(5)皮膚肥厚隆起,或皮下紫斑,或肌膚甲錯(cuò),或青筋暴露,或赤縷蛛絲。


●(6)指甲青紫暗紅,按壓甲床顏色變化慢。 


●(7)面色黧黑無光,或面頰蟹狀紋。


●(8)毛發(fā)萎黃,干枯不榮或脫落。臨床若能把這些臨床體征同血液流變學(xué),微循環(huán)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)合起來,就能在診治疑難雜病中,把握住正確的辨證施治方法,從而提高臨床療效。


我們?cè)陔s病病機(jī)上每責(zé)之于瘀,在治療上常根據(jù)其臨床癥狀和體征,詳辨瘀之有無、瘀之輕重、瘀之寒熱、瘀之虛實(shí),遣方用藥知常達(dá)變,配伍嚴(yán)謹(jǐn)。雜病中舉凡具備瘀血證者,活血化瘀法為治療的基本大法。


具體臨床應(yīng)用時(shí),尚須根據(jù)瘀血之輕重、緩急、寒熱、兼挾證而靈活立小法,以適應(yīng)臨床之變化。我們常以桃紅四物湯加丹參、山楂作為活血化瘀的基本方,隨證化裁。

如對(duì)氣滯而致血瘀者,常用活血化瘀行氣法,于活血化瘀方中伍用行氣藥物。


善選血中之氣藥,如沒藥、乳香、降香、川芎、郁金,并根據(jù)臟腑病位不同,而選用行臟腑之氣藥。


如選臺(tái)烏行三焦之氣;菖蒲、郁金行心氣;砂仁、蔻仁行脾胃之氣;川椒、荔核行睪丸之氣;柴胡青皮行肝膽之氣。


對(duì)久病氣虛致瘀者,常用養(yǎng)血活血補(bǔ)氣法,于養(yǎng)血活血方中加入補(bǔ)氣藥物,如黃芪、黨參、白術(shù)等。


對(duì)于血實(shí)之證,常在活血化瘀方中加破血逐瘀之品。如三棱、莪術(shù)、水蛭、全蜴、烏梢蛇等。


對(duì)瘀證挾寒者,常用溫經(jīng)活血法,選用活血化瘀并有溫經(jīng)作用的藥物,如川芎、紅花、鹿角霜、穿山甲等。且配以溫經(jīng)散寒之品,如溫胃陽常選干姜、高良姜、草豆蔻;溫心陽,選桂枝、薤白;暖子宮常加吳萸、臺(tái)烏;溫腎常用肉桂、附子。


對(duì)瘀證挾熱者,常用活血化瘀兼清熱解毒法,如瘡瘍疔毒常以桃紅四物加黃連解毒湯化裁;對(duì)于因熱而瘀的痛證,常以川楝子、玄胡、丹參、郁金等藥物加連翹、蚤休治療;對(duì)于因瘀致熱的低熱證、干血癆,常以大黃蟄蟲丸或青蒿鱉甲湯合桃紅四物湯化裁取效;


對(duì)于臨床瘀象不顯,無瘀象舌脈癥可辨者,我們認(rèn)為須從病史、病程、病理變化上去考慮,如服它藥無效,而服活血化瘀藥有效者,就可斷定可能存在瘀證,此時(shí)應(yīng)在辨證施治基礎(chǔ)上伍用活血化瘀藥。


對(duì)于瘀證屬實(shí)者,如癥瘕積聚、腫瘤等。且患者體質(zhì)壯實(shí),我們常采取破血逐瘀法,并酌用破血逐瘀力強(qiáng)的蟲類藥物,如水蛭、虻蟲、蟄蟲等。


瘀證屬虛者,如震顫麻痹、偏癱等一些久病頑疾又多伴有氣短自汗、體倦乏力等表現(xiàn),治之就要活血化瘀同時(shí)佐以補(bǔ)益藥物,如黨參、黃芪、白術(shù)之類,或用補(bǔ)陽還五湯化裁治療。

    

我們治瘀證,還常按瘀血部位而選用藥物。如治脫發(fā)、頑固性頭痛、腦水腫,常以開竅活血法定方選藥,用通竅活血湯類或自擬腦竅通方化裁;對(duì)于胸部疾患,如心絞痛、胸痹則用通陽祛瘀法選方用藥;


如在胸肋部的肝腫大、肝胃氣痛等癥,則用行氣活血法的血腑逐瘀湯、復(fù)元活血湯之類;


對(duì)于四肢痿廢或半身不遂者,常用益氣活血法之補(bǔ)陽還五湯類化裁;頭部注意用川芎、白芷。脅肋多用郁金、元胡、香附、赤芍。上肢用桂枝,下肢用川牛膝。病久體虛重用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤。血熱有瘀加丹皮、紫草。癥情頑固考慮加入蟲類藥。


婦科及水腫則加入益母草、澤蘭之類。出血、疼痛明顯者加三七之類。血壓高或伴有食欲差則用雞內(nèi)金、山楂之類。神志方面多加琥珀、菖蒲之類。疑有頑痰為患者加入白芥子、牡蠣類藥物。


任何瘀血證,都可考慮加入丹參。排除心血管疾患。觀舌暗紅,診脈沉澀。辨證屬痰瘀交加不解,阻絡(luò)引動(dòng)肝風(fēng)。治以活血化瘀、化痰通絡(luò)、熄風(fēng)止痙,佐以開津解肌。


方用丹參30g,川牛膝、川芎、薤白、僵蠶各10g,山楂、栝樓、淡茯苓各15g,天麻、鉤藤、菊花、葛根各12g。水煎分二次早晚服。日1劑。并配丹參注射液,每日2支,分2次肌肉注射。服藥8劑,點(diǎn)頭基本痊愈,氣短胸悶大減,原方去茯苓加降香10g,桂枝6g,再服7劑,諸癥悉除而愈,至今未再復(fù)發(fā)。

按語:無原因點(diǎn)頭,實(shí)屬少見。我們抓住其舌暗苔膩,脈沉見澀之臨床表現(xiàn),從瘀痰考慮,認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟而主筋,痰瘀交結(jié),久入于肝,引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)甚則動(dòng);風(fēng)痰瘀血交阻,痹阻經(jīng)絡(luò),筋脈凝滯不利,故點(diǎn)頭乃作。治以丹參、牛膝、川芎、山楂活血化瘀。栝樓、薤白、云苓除痰化濕。伍以菊花、天麻、鉤藤、僵蠶平肝熄風(fēng)。使以葛根以升津解肌舒筋,引藥上行,全方化痰活血,熄風(fēng)止痙,解肌舒絡(luò)藥證合拍,方投病機(jī),配伍精當(dāng),故服藥數(shù)劑,“怪病”見愈。


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