10多年前，當(dāng)聽說他汀類藥物可以逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊時(shí)，我是持懷疑態(tài)度的。理由是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊已經(jīng)形成了病理性的改變，除了脂質(zhì)核心外，內(nèi)膜的增厚和斑塊內(nèi)鈣化是很難逆轉(zhuǎn)的。但是，隨著臨床研究證據(jù)越來越多，我的懷疑開始出現(xiàn)了動(dòng)搖。當(dāng)我本人看到一例經(jīng)過強(qiáng)化他汀藥物治療的病人，他完全閉塞的動(dòng)脈再通后，我不但相信了藥物可以逆轉(zhuǎn)斑塊，而且成了使用他汀類藥物預(yù)防腦卒中的忠實(shí)擁躉者。

這是一個(gè)53歲的男性患者，2013年5月3日起床時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，無法獨(dú)立行走，并伴有言語困難，病人通過醫(yī)院急診科收入神經(jīng)內(nèi)科。病人有高血壓病3年多，開始口服“卡托普利”50mg/天控制血壓，但由于他對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，吃降壓藥物也是三天打魚兩天曬網(wǎng)，血壓時(shí)高時(shí)低，最高可達(dá)210/110mmHg。半年前因突發(fā)腦梗死后，認(rèn)識(shí)到降血壓的重要性，才開始規(guī)律服用硝苯地平控釋片 30mg/日，血壓控制于140/90mmHg以下。

此次入院屬于卒中再發(fā)，病情比第一次腦卒中嚴(yán)重多了。發(fā)病4天后病人頸部 雙下肢動(dòng)脈彩超顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞; 右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

發(fā)病6天后頭顱MRI MRA結(jié)果提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗塞，左頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞。(見圖1A;圖1B)

臨床診斷：左側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死；高血壓病3級(jí)（極高危）；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

圖1-A 黃色箭頭指示：左側(cè)額顳頂葉腦梗死病灶；圖1-B 黃色箭頭指示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支明顯減少，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，但可見右側(cè)大腦前動(dòng)脈通過側(cè)枝循環(huán)供應(yīng)左側(cè)血流。

患者入院后經(jīng)過抗血小板聚集、降脂、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后積極康復(fù)鍛煉，規(guī)律服用“阿司匹林 瑞舒伐他汀鈣片 硝苯地平”進(jìn)行腦卒中的二級(jí)治療?；颊叨ㄆ趤黹T診復(fù)診，他血脂中最重要指標(biāo)低密度脂蛋白（LDL）一直控制在1.8mmol/L以下，最低時(shí)達(dá)到1.05mmol/L。盡管如此，他還是堅(jiān)持口服他汀類藥物，從沒停藥。 7個(gè)月后再次復(fù)查MRI MRA時(shí)，我們意外的發(fā)現(xiàn)患者閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈又再通了，有血流通過了。直到今天，患者一直生活自理，沒有腦卒中和心肌梗死的復(fù)發(fā)。

圖2-C 頸動(dòng)脈彩超結(jié)果：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，未見明顯狹窄；雙下肢腘動(dòng)脈及脛后可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，未見明顯狹窄。圖2-D 頭顱核磁血管成像結(jié)果：黃色箭頭指示閉塞的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有血流通過，提示動(dòng)脈再通。

結(jié)合病人的病史和治療過程，本人總結(jié)以下幾點(diǎn)供大家參考：

1，病人長期高血壓病史，不規(guī)范的吃降壓藥物，是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化持續(xù)進(jìn)展的主要因素；

2，第一次腦卒中的發(fā)生后，沒有進(jìn)行動(dòng)脈硬化評(píng)估和卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，所以談不上制定有效的腦卒中二級(jí)預(yù)防方案；

3，首次卒中后沒有采用國際上通用的降血壓 降血脂 抗血小板的預(yù)防方案，是此次腦卒中復(fù)發(fā)的主要原因；

4，第二次腦卒中后由于對(duì)腦動(dòng)脈硬化程度進(jìn)行了評(píng)估，采用了規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施，尤其強(qiáng)化降脂，低密度脂蛋白（LDL）長期低于1.8mmol/L以下，促使動(dòng)脈斑塊縮小，使閉塞的動(dòng)脈再通了。有效的預(yù)防措施，病人至今沒有卒中復(fù)發(fā)。

已經(jīng)閉塞的動(dòng)脈再通，確實(shí)出乎我們的意料。但目前臨床上使斑塊縮小的研究報(bào)道越來越多。國際上以動(dòng)脈硬化斑塊逆轉(zhuǎn)為研究目的的ASTEROID研究（適合歐美人群）和日本的COSMOS（適合亞裔人群）研究；都證實(shí)了強(qiáng)化他汀降脂治療可以使動(dòng)脈硬化斑塊縮小，動(dòng)脈管腔增大。尤其日本的COSMOS（適合亞裔人群）研究，采用了先進(jìn)的血管內(nèi)超聲技術(shù)，使用的他汀藥物劑量僅為歐美人群口服藥量的一半，服用藥物76周就可見明顯的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊縮小，而且斑塊逆轉(zhuǎn)率高達(dá)60%。2014年的REACH研究進(jìn)一步證實(shí)使用他汀藥物3個(gè)月即可穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，而且可以使斑塊脂質(zhì)核心快速減少。

目前降血脂治療已成為腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)，他汀類藥物發(fā)揮著越來越重要的作用。具有心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)堅(jiān)持他汀類藥物的治療。有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和多種卒中危險(xiǎn)因素的患者，即使做了動(dòng)脈支架手術(shù)的病人，也要長期使用他汀類藥物，維持低密度脂蛋白（LDL-C）低于1.8mmol/L或者在原LDL-C水平基礎(chǔ)上至少降低幅度達(dá)到50%的標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣，才能阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展，縮小動(dòng)脈硬化斑塊，達(dá)到動(dòng)脈血流通暢的目的。

最后強(qiáng)調(diào)正確服用降血脂藥物的方法：長期服用他汀   維持血脂達(dá)標(biāo)