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凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節(jié)只有骨與肉的片子。 急診室里來了一位47歲的男性患者，他很不情愿的座在了我的面前。 陪同前來的是患者的妻子，她緊張的說：“醫(yī)生，他剛才暈倒了！”。 “多長時間了？你自己還能夠記得整個過程嗎？”我首先要做的便是搞明白“暈倒”兩個字的意思，是頭暈后癱坐在地，還是一過性意識障礙。 此刻我的內心還在想著：患者真的發(fā)生了一過性意識障礙嗎？導致一過性意識障礙的罪魁禍首是暈厥嗎？是什么原因導致了暈厥？在患者身上有沒有存在猝死的高危因素？ 患者不以為意的說：“不要聽他胡說，我就是最近太累了！”說著話他從容不迫的遞了一支香煙給我。 “你到底有沒有暈倒？自己還能不能記得發(fā)病的過程？”我必須要強調重點。 有些患者在同醫(yī)生溝通時，總是會前言不搭后語。 如果醫(yī)生不能夠抓住重點或者被病人帶著節(jié)奏的話，會因為得到大量無用的信息而影響診斷，重要的是會浪費時間從而影響其它病人。 但是，對于暈厥的患者來說，應該詳細詢問其病史。 不僅是因為在暈厥的背后有可能隱藏著某些致命的疾病，更是因為暈厥后患者并無明顯不適，所以很多暈厥患者對此根本不重視。 “我是暈倒了，不過最多幾秒鐘我就自己站起來了！”患者依舊試圖來證明自己并無大礙。 “醫(yī)生你不要聽他的，給他全面檢查一下！”患者的妻子對患者的態(tài)度大為惱火。 在詳細的了解了患者的病史之后，我知道事情永遠沒有那么簡單。 患者是某公司的管理干部，最近在北京參加一項重大活動，非常疲憊。 因為在活動期間沒有及時服用降壓藥，所以在出現(xiàn)胸悶癥狀之后，患者將其歸結于血壓臨時升高的原因。 從北京回來之后，這種癥狀更加明顯。 于是患者來到了某社區(qū)醫(yī)院，測量了血壓，不僅不高，反而有些偏低，僅80/50mmHg。 補液之后，患者自覺胸悶乏力的癥狀好轉，于是回到家中休息。 意外的是在凌晨起床如廁之時，暈厥在床邊。 需要補充的是：患者患有高血壓病十余年，平日里規(guī)則服用氨氯地平，血壓控制情況不詳；有高脂血癥，具體不詳。暈厥的時間僅持續(xù)了幾秒鐘，患者并沒有口吐白沫、雙眼向上凝視、肢體偏癱或抽搐、言語不清、大小便失禁等情況 事情的經過正是如此，如果你是醫(yī)生，會從何處入手？還需要了解哪方面的病史？需要為患者做那些檢查來明確診斷？ 首先是進行側重于循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的體格檢查：血壓90/55mmHg 、呼吸20次／分 、脈搏87次／分 、指脈樣91%。神志清楚，精神一般，兩瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在。兩肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率87次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。四肢肌力、肌張力正常。病理反射未引出，生理反射存在。 緊接著又在急診便為患者第一時間做了心電圖檢查，結果卻發(fā)現(xiàn)V1、V2、V3、V4、v5導聯(lián)T波均呈倒置狀態(tài)。 面對一位低血壓、經皮指脈氧飽和度低下、T波導致，四天內往返北京、胸悶乏力后出現(xiàn)暈厥的中年男性患者，答案似乎呼之欲出了？
雖然能夠導致患者暈厥的原因有很多，但是結合患者的實際情況，主要要考慮以上疾病。 針對以上考慮，最先要完善的主要檢查是頭顱CT、急診電解質、急診心肌酶譜、BNP、DD二聚體。 幸運的是，面對各種檢查和等待結果的時間，患者并沒有異議。 不幸的是，最終的檢查結果都指向了一種?。悍嗡ㄈ?！ 所謂肺栓塞指的是：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈，從而引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。 在臨床上，常見的類型有：肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞等等。 最終，這位患者通過CT肺動脈造影等檢查確診了肺栓塞癥的診斷，而且左下肢還存在深靜脈血栓！ 教科書上關于典型肺栓塞的癥狀描述是：胸痛＋咯血＋呼吸困難。 而對于這位患者來說：胸痛、咳血、呼吸困難的癥狀完全沒有出現(xiàn)，只是胸悶乏力后暈厥。 下面視頻來自網(wǎng)絡，如有版權問題，請聯(lián)系我 而，能夠導致肺栓塞的易患因素則主要有：下肢骨折、關節(jié)置換等重大手術、腫瘤、長期口服避孕藥、遺傳性血栓形成、中心靜脈置管、牽靜脈血栓形成、慢性心力衰竭、妊娠狀態(tài)、長時間臥床或靜坐等等。 雖然肺栓塞患者的典型癥狀是胸痛、咯血、呼吸困難，但也存在以暈厥為主要或唯一癥狀的患者，甚至也會有完全沒有任何癥狀的患者。 這主要同發(fā)生肺栓塞的時間長短、部位、血栓數(shù)量、對心肺功能的影響程度等因素有關。 但，有一點卻是非常重要的：診斷肺栓塞，不能傻傻的等著胸痛、咯血、呼吸困難或者下肢間歇性坡行的出現(xiàn)。 否則，不僅可能會漏診，也會讓患者錯過最佳的治療時機。 事實上，當我知道患者近幾日有過長時間的旅程和低氧血癥之后，主要考慮的方向便是肺栓塞。 有人說：心電圖上不是應該有S1Q3T3嗎？ 請注意：這也只是教科書上的典型改變罷了。 事實上，很多患者都只是胸前導聯(lián)的T波倒置。這主要是因為快速增加的右室壓力負荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內膜缺血。 患者住進病房后，很快便得到了及時有效的治療。 但是，這位患者留給我們的經驗教訓卻值得大家重視。 其實，這種情況常常發(fā)生，只不過是我們自己沒有重視而已。 比如：2015年9月11日，48歲的女性患者坐飛機從紐約到沈陽，意外的是剛下飛機便突發(fā)“心肌梗死”。 被送進醫(yī)院后，卻發(fā)現(xiàn)罪魁禍首竟是肺栓塞。 主要原因便是在12個小時的旅途中：““上飛機前我特意上過廁所，在飛機上也沒喝水，所以中途沒去過衛(wèi)生間，一直都在座位上沒離開。” 2018年4月25日，患者乘坐10個小時的火車后愉快的下車，卻突發(fā)意外：“他突感胸悶難受，喘不過氣，隨后眼前一片黑，倒在了站臺上……” 被送進醫(yī)院后診斷為肺栓塞，醫(yī)生的解釋是：““患者在坐火車的過程中久坐不動，導致靜脈回流減慢，血栓栓子逐漸形成。后續(xù)下車活動后，因為栓子栓塞了肺動脈，所以導致其出現(xiàn)暈厥、低血壓、發(fā)紺等表現(xiàn)”。 你可以在網(wǎng)絡上搜尋到大量類似的信息，或許它們能夠幫助我們敲響警鐘。 如果你存在上面這些易患因素，如果你出現(xiàn)了暈厥，能夠想到肺栓塞的可能性嗎？ |
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