居民醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算流程

　　(一)住院就醫(yī)、結(jié)算流程

　　1.普通住院

　　(1)住院登記：參保居民患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審查同意后方可憑醫(yī)?？ê途用裆矸葑C辦理住院手續(xù)。沒有居民身份證的，可憑戶口簿、居住證或?qū)W生證等辦理，新生兒還應(yīng)同時(shí)出具監(jiān)護(hù)人的身份證明。證件材料不全的，應(yīng)自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

　　(2)押金收取：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，醫(yī)院可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個(gè)人自付部分，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。

　　(3)出院結(jié)算：參保居民出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、住院費(fèi)用結(jié)算單。

　　2.急癥住院

　　參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，病情符合急癥住院條件的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定支付。

　　危重病人在門急診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按住院有關(guān)規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　參保居民于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，確需轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同意，可轉(zhuǎn)院至其他本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視為一次住院。參保人向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

　　4.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件：

　　(1)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的疑難重癥;

　　(2)經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍未確診的;

　　(3)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，應(yīng)先由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，提出轉(zhuǎn)外地住院治療的建議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門開具《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)參保人所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，方可轉(zhuǎn)院至外地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按省(部)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　5.未經(jīng)備案異地住院

　　參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，病情符合急癥住院條件的，可根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院標(biāo)準(zhǔn)減半支付;病情不符合急癥住院條件或無法提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明的，參照省(部)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)減半支付。

　　(二)門診規(guī)定病種申請、就醫(yī)、結(jié)算流程

　　門診規(guī)定病種是指由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類。

　　目前共13種，分別為：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合癥(只適用成年居民)、精神病、苯丙酮尿癥、骨髓增生異常綜合征、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃院蛷?qiáng)直性脊柱炎。

　　參保人申請門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)準(zhǔn)備住院病歷復(fù)印件、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明以及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、個(gè)人申請等原始材料。

　　在校學(xué)生及在園兒童應(yīng)由監(jiān)護(hù)人將上述材料報(bào)學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)，其他參保人應(yīng)將上述材料報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后統(tǒng)一報(bào)所屬縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核鑒定，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的參保人發(fā)放《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》(以下簡稱《門規(guī)證》)。門診規(guī)定病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理辦法執(zhí)行。

　　納入門診規(guī)定病種管理的參保人，可選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含村衛(wèi)生室)就醫(yī)，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一個(gè)醫(yī)療年度需變更定點(diǎn)的，應(yīng)于每個(gè)醫(yī)療年度開始前兩個(gè)月辦理變更手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)同時(shí)出示醫(yī)?？ê汀堕T規(guī)證》。門診規(guī)定病種患者在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　享受居民醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇的參保人，因病情需要，經(jīng)所選擇的門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并到所屬縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可轉(zhuǎn)診至上級(jí)或同級(jí)的本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，轉(zhuǎn)診的治療費(fèi)用先由參保人個(gè)人墊付，待治療結(jié)束后回轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，基金支付比例按轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(三)家庭病床開設(shè)、結(jié)算流程

　　符合以下條件的參保人，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請可以為其開設(shè)家庭病床：

　　1.腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的;

　　2.惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的;

　　3.嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的;

　　4.骨折牽引固定需臥床的;

　　5.80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。

　　參保人申請辦理家庭病床時(shí)，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長的，應(yīng)報(bào)所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)最長時(shí)間不超過150天。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理。符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，平均每人每天最高限額為60元。限額以內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算。超過限額的費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(四)參保人生育結(jié)算流程

　　參保人因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。參保人須符合國家計(jì)劃生育政策，在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育(急救、搶救及其他特殊情況除外)，方可享受生育報(bào)銷待遇。

　　參保人因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，憑醫(yī)?？?、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料，到所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　參保人享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育報(bào)銷待遇的，不再以職工生育保險(xiǎn)參保男職工配偶身份享受職工生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金。

　　(五)少年兒童意外傷害

　　就醫(yī)、結(jié)算流程

　　意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　少年兒童及其他18周歲以下居民因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，憑門診原始病歷、有效費(fèi)用單據(jù)原件和費(fèi)用清單到所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　(六)普通門診就醫(yī)、結(jié)算流程

　　參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月31日，選擇一家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為下一醫(yī)療年度的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并持醫(yī)保卡、有效身份證明到選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下屬的所有村衛(wèi)生室皆為其普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。

　　成功備案后，在對應(yīng)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人各按50%比例負(fù)擔(dān)，年度個(gè)人最高支付限額為350元(不含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分)。

　　次年如需變更，可在參保繳費(fèi)期內(nèi)到新選擇的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記即可。

　　參保人憑本人醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C明到普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(七)醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷流程

　　現(xiàn)金報(bào)銷的范圍：異地住院、本地非定點(diǎn)急癥住院、門診急診死亡、少年兒童門急診意外傷害、異地安置的住院和門規(guī)、涉及到民事責(zé)任賠償?shù)淖≡旱荣M(fèi)用。

　　參保人醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)攜帶現(xiàn)金報(bào)銷必備材料于每月10日前到所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)?？h區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢參保人的繳費(fèi)狀態(tài)，并確認(rèn)材料的真實(shí)性和完整性，無誤后收取材料。

　　審核結(jié)算后，通過居民醫(yī)保開戶銀行將報(bào)銷費(fèi)用劃入?yún)⒈Ｈ说尼t(yī)?？ń鹑趨^(qū)或新開設(shè)的銀行卡。

　　(八)異地安置備案報(bào)銷流程

　　自2018醫(yī)療年度起，我市居民醫(yī)保參保人長期在外地居住，已辦理當(dāng)?shù)鼐幼∽C達(dá)六個(gè)月以上的，可以選擇居住地的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。

　　參保人持異地居住證、異地安置人員備案表、所選擇的異地協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)名單到參保所在縣區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案后，參保人在備案的異地協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。所選擇的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換或注銷。

　　異地安置人員經(jīng)所選擇的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在非備案地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照居民醫(yī)保異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　不屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍

　　參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的;

　　(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;

　　(三)整形、美容、矯正治療的;

　　(四)因引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的;

　　(五)在境外發(fā)生的;

　　(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?

　　(七)其他不符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。