前言：CT是評(píng)估肺動(dòng)脈病變的首選檢查，但對(duì)于胸部CT肺動(dòng)脈的解剖定位及常見(jiàn)病變典型特征，在實(shí)際臨床應(yīng)用和學(xué)習(xí)中是我們大家相對(duì)不太熟悉的內(nèi)容，因此總結(jié)和整理了肺動(dòng)脈相關(guān)應(yīng)用解剖及常見(jiàn)病變的一些典型CT要點(diǎn)，僅供學(xué)習(xí)交流，尤其適用于廣大實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師及低年資青年醫(yī)師的復(fù)習(xí)和參考，歡迎討論交流。

一、正常肺動(dòng)脈解剖

1. 肺動(dòng)脈大體解剖

肺動(dòng)脈主干發(fā)自右心室底部，在分為左、右肺動(dòng)脈之前向上延伸大約5cm，肺動(dòng)脈主干及左右分肺動(dòng)脈均位于心包內(nèi)；因?yàn)檎Ｈ诵呐K位于左側(cè)，所以右肺動(dòng)脈較左肺動(dòng)脈略長(zhǎng)（Fig.1）。

Fig.1

正常肺動(dòng)脈分為左右兩支，二者直徑大小略相同（Fig.1），也可以其中一支明顯大于另一支，肺動(dòng)脈大體分為兩類(lèi)：直徑＞0.5mm的，稱(chēng)為彈性動(dòng)脈（elastic artery），典型的為亞段水平以上的肺動(dòng)脈，其功能是儲(chǔ)存有右心室射出的血液，其組織學(xué)特點(diǎn)為中膜為較厚的彈力層（Fig.2）；直徑＜0.5mm的，稱(chēng)為肌性動(dòng)脈（muscular artery），伴行外周氣道到終末細(xì)支氣管水平（Fig.3）。

Fig.2

Fig.3

右肺動(dòng)脈主干通常分為一個(gè)升干（前干）和一個(gè)降干（葉間支），位于上腔靜脈后方及右主支氣管前方（Fig1、Fig.4）；前干發(fā)源于心包內(nèi)，供應(yīng)右肺上葉，主要是尖段及前端（Fig.5）；雖然右肺葉間動(dòng)脈主要供應(yīng)右肺中葉及下葉，約90%的人右側(cè)葉間動(dòng)脈的一個(gè)分支會(huì)供應(yīng)右肺上葉后段，即我們通常所說(shuō)的后升支動(dòng)脈（Fig.6）。

左肺動(dòng)脈在跨越左主支氣管后通常延續(xù)為左肺動(dòng)脈降支和葉間支，并發(fā)出左肺上、下葉的肺段分支（Fig.1、Fig.4-5），有時(shí)左肺動(dòng)脈也會(huì)發(fā)出一個(gè)短的升支供應(yīng)左肺上葉肺段。

Fig.4

2. 肺動(dòng)脈CT解剖定位

CT斷層上，肺動(dòng)脈主干是由心臟發(fā)出的最靠前方的血管結(jié)構(gòu)，其特征是肺動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)位于胸骨后方（Fig.7）。

Fig.7

正常人肺動(dòng)脈主干的平均直徑約28mm，進(jìn)行測(cè)量的最佳層面是肺動(dòng)脈主干分叉水平，與肺動(dòng)脈主干長(zhǎng)軸呈直角及升主動(dòng)脈外側(cè)（Fig.8）。

Fig.8

右肺動(dòng)脈發(fā)出右肺上葉動(dòng)脈、中葉動(dòng)脈和下葉動(dòng)脈；左肺動(dòng)脈發(fā)出左肺上葉動(dòng)脈和下葉動(dòng)脈；左右肺動(dòng)脈繼續(xù)發(fā)出各級(jí)肺段動(dòng)脈（Fig.9）。

Fig.9

右肺動(dòng)脈干較長(zhǎng)，首先發(fā)出尖前干，此支向遠(yuǎn)心端再發(fā)出尖段（A1）和前段（A3），右肺動(dòng)脈干向下延伸走形在葉間裂之間，稱(chēng)為葉間動(dòng)脈干，發(fā)出上葉后段（A2）（Fig.9、Fig.10）。

Fig.10

右肺中葉動(dòng)脈分別發(fā)出外側(cè)段（A4）、內(nèi)側(cè)段（A5）（Fig.11）。

Fig.11

右肺下葉動(dòng)脈在與中葉動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)側(cè)，向后方發(fā)出下葉背段支（A6），此后肺動(dòng)脈稱(chēng)之為“基底干動(dòng)脈”，向遠(yuǎn)心端繼續(xù)發(fā)出前內(nèi)基底段（A7-8）、后外基底段（A9-10）（Fig.12）。

Fig.12

左肺動(dòng)脈干相對(duì)較短，首先發(fā)出前段支（A3），此支在血管組織內(nèi)包裹，繼續(xù)向下方發(fā)出尖段（A1），經(jīng)葉間裂發(fā)出幾支后段動(dòng)脈（A2）（Fig.13）。

Fig.13

肺段動(dòng)脈在葉間裂于后段動(dòng)脈水平發(fā)出一支向后上、一支向前下的血管分支，分別為下葉背段（A6）和舌段動(dòng)脈（A4+5）（Fig.14）。

Fig.14

左肺動(dòng)脈經(jīng)葉間裂繼續(xù)往下形成下葉的基底干動(dòng)脈，向遠(yuǎn)心端繼續(xù)發(fā)出前內(nèi)基底段（A7-8）、后外基底段（A9-10）（Fig.15）。

Fig.15

二、急性肺栓塞

1. 血管異常

血管異常是肺栓塞最主要也是最直觀的表現(xiàn)，根據(jù)CT平掃及增強(qiáng)具體如下：

（1）CT平掃

a. 局限性密度增高：可見(jiàn)主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈，因肺動(dòng)脈血栓數(shù)天至數(shù)周發(fā)生機(jī)化，使血栓呈致密CT影，密度越高，血栓機(jī)化的程度越高，少數(shù)病例可出現(xiàn)鈣化。

b. 局限性密度減低：此征象較高密度影少見(jiàn)，表現(xiàn)為血栓密度較周?chē)蝿?dòng)脈內(nèi)血液密度低，提示血栓形成時(shí)間短，含水平較多，為新鮮血栓。

（2）CT增強(qiáng)

肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分充盈缺損，根據(jù)血栓在血管內(nèi)的位置可分為4型：

a. 中央型：急性肺栓塞主要表現(xiàn)，即血栓位于血管中央，周?chē)鸀楦呙芏葘?duì)比劑，典型的與血管壁呈銳角（Fig.16）；充盈缺損可能是匐行的，在血管內(nèi)形成“雙軌征”（Fig.17-箭頭）；跨越肺動(dòng)脈主干的栓子呈鞍形（Fig.18）。

Fig.16

Fig.17

Fig.18

b. 附壁環(huán)型：血管中心為高密度對(duì)比劑，而周?chē)h(huán)繞密度栓子，多見(jiàn)于慢性血栓（Fig.19）。

Fig.19

c. 偏心型：栓子位于血管一側(cè)，對(duì)側(cè)充盈高密度對(duì)比劑，急、慢性血栓均可出現(xiàn)（Fig.20）。

Fig.20

d. 閉塞型：栓塞的血管呈低密度而無(wú)對(duì)比充盈，容積再現(xiàn)圖像顯示肺動(dòng)脈呈殘根樣改變，急性、慢性肺動(dòng)脈栓塞均可見(jiàn)（Fig.21）。

Fig.21

2. 胸膜肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)

首先需明白：即使存在廣泛的急性PE，雙肺也可以表現(xiàn)為完全正常；最常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為肺段和亞段的不張，界限不清的局限性磨玻璃密度或肺實(shí)變，通?？客鈧?cè)三角形分布（Fig.22-A）；肺組織密度可呈“馬賽克”樣改變，即局限性的血管紋理密度不均或稀疏（Fig.22-bB）。

急性PE患者約30~35%出現(xiàn)胸膜腔積（Fig.23，紅色箭頭為肺栓塞；藍(lán)色為胸腔積液），積液可以為單純的漏出液或血性滲出液。

Fig.23

廣泛肺栓塞（Fig.24）并不是“中央型肺栓塞”或“鞍形肺栓塞”的解剖學(xué)名詞的同義詞，是根據(jù)患者生理情況，是否存在超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)的右心室功能不全以及全身顯著的低血壓，分為“廣泛性”、“次廣泛性”和“低風(fēng)險(xiǎn)性”，實(shí)為嚴(yán)重程度分型，死亡率有顯著差異。

Fig.24

3. 肺動(dòng)脈增粗

由于血流和壓力的升高，肺動(dòng)脈可變粗，其直徑＞3.5cm或在3.0~3.5cm之間且大于同一層面的升主動(dòng)脈即考慮為肺動(dòng)脈增粗（Fig.25）。注意：肺動(dòng)脈主干的大小并不是因?yàn)橛倚氖覂?nèi)壓驟升而變化，而是由于慢性的右心衰竭逐漸擴(kuò)大。

4. 亞段肺動(dòng)脈栓塞

亞肺段動(dòng)脈的栓塞，需要仔細(xì)辨認(rèn)，且易受腫大淋巴結(jié)影的干擾（Fig.26）；栓塞后可伴有亞段的肺栓塞（Fig.27）。

Fig.26

Fig.27

三、慢性肺栓塞

栓子與肺動(dòng)脈壁融合在一起，隨后出現(xiàn)再次內(nèi)皮化，導(dǎo)致寬基底栓子常常與血管內(nèi)皮表面形成斜角；由于血凝塊的回縮、機(jī)化及早期鈣化，可出現(xiàn)栓子的輕度強(qiáng)化；隨著時(shí)間的推移，栓子可出現(xiàn)再通。

栓子的不完全溶解，可導(dǎo)致粘連形成，表現(xiàn)為不規(guī)則和扭曲（Fig.28-A-B）、管腔內(nèi)分隔影（Fig.28-C）、帶狀切跡（Fig.28-D）、局部外翻。

Fig.28

支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，最常出現(xiàn)在隆突下區(qū)，在慢性肺栓塞發(fā)生率50%~68%（Fig.29-箭頭）。

肺實(shí)質(zhì)呈“馬賽克”樣改變，局限性的肺血管紋理分布不均或稀疏，是慢性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓的特征性改變，見(jiàn)于75%以上患者，但僅見(jiàn)于5~10%的心源性或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者，具體表現(xiàn)為低密度區(qū)域中血管明顯變小，而高密度區(qū)血管擴(kuò)張（Fig.30）。

四、肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓在增強(qiáng)CT的主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈近段管腔的擴(kuò)張。肺動(dòng)脈管腔直徑大于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈主干直徑＞29mm，即可診斷為肺動(dòng)脈高壓（Fig.31）。

Fig.31

五、肺動(dòng)脈瘤

肺動(dòng)脈瘤罕見(jiàn)，89%發(fā)生位于肺動(dòng)脈干，僅有11%位于肺動(dòng)脈分支，累及左肺動(dòng)脈較右肺動(dòng)脈多見(jiàn)；增強(qiáng)CT表現(xiàn)為肺動(dòng)脈局部囊狀、紡錘狀擴(kuò)張，瘤腔與肺動(dòng)脈管腔相通（Fig.32），巨大肺動(dòng)脈瘤可壓迫周?chē)M織（Fig.33）。瘤腔無(wú)栓子時(shí)，密度均勻，有栓子時(shí)出現(xiàn)低密度充盈缺損；肺動(dòng)脈CTA后處理能夠清晰顯示肺動(dòng)脈瘤的部位、大小、數(shù)目等。

Fig.32

六、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

肺動(dòng)脈壁破裂，血液自破口流出而被血管周?chē)M織包裹形成血腫，CT見(jiàn)肺內(nèi)高密度影，邊界清晰（Fig.34），通常由創(chuàng)傷所致，亦可由腫瘤或炎癥造成（Fig.35）。

Fig.34

Fig.35

七、肺動(dòng)脈腫瘤

肺動(dòng)脈肉瘤表現(xiàn)酷似肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或完全閉塞，腫瘤組織沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)匍匐生長(zhǎng)致管壁僵硬，可累及遠(yuǎn)端細(xì)小分支，也可累及肺動(dòng)脈管腔外形成軟組織腫塊，病變段管腔擴(kuò)張且不成比例，腫瘤組織可明顯強(qiáng)化（Fig.36）。

八、肺動(dòng)脈大動(dòng)脈炎

大動(dòng)脈炎是一種慢性、進(jìn)行性、非特異炎性動(dòng)脈疾病。因此，血管壁增厚是大動(dòng)脈炎的一個(gè)重要征象，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié)或腫塊，圍繞病變肺血管呈典型的“暈環(huán)征”，“環(huán)內(nèi)”呈低密度，“環(huán)外”呈高密度，管壁無(wú)強(qiáng)化。平掃管腔密度增高或伴有鈣化提示為非活動(dòng)期；晚期管腔狹窄、閉塞及動(dòng)脈瘤形成（Fig.37）。

九、肺動(dòng)脈發(fā)育不良

肺動(dòng)脈發(fā)育不良包括肺動(dòng)脈主干缺如，右肺或左肺動(dòng)脈近端缺如，常伴其他心血管畸形和肺發(fā)育不良及異位肺靜脈引流。

CT及增強(qiáng)掃描主要征象：

1. 直接征象：一側(cè)肺動(dòng)脈起始部呈盲囊或杵狀，邊緣光滑，遠(yuǎn)端無(wú)血管結(jié)構(gòu)及分支，肺動(dòng)脈主干和健側(cè)肺動(dòng)脈及分支擴(kuò)張?jiān)龃郑‵ig.38）。

Fig.38

2. 間接征象：患側(cè)肺透亮度降低，支氣管發(fā)育異常；兩側(cè)肺門(mén)不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)肺門(mén)變小；患側(cè)肺或某一節(jié)段肺內(nèi)紋理細(xì)小及肺野透亮度增加；健側(cè)肺代償性肺氣腫；縱膈向患側(cè)移位；健側(cè)肺血管增多、增粗（Fig.39）。

Fig.39

十、左肺動(dòng)脈起源異常

也稱(chēng)“迷走左肺動(dòng)脈” 或 “肺動(dòng)脈懸吊”，指左肺動(dòng)脈異常起源于右肺動(dòng)脈并向后穿行于氣管、食管之間，最后進(jìn)入肺門(mén)，繞行的左肺動(dòng)脈形成血管環(huán)不同程度壓迫氣管支氣管（Fig.40-42）。

Fig.40

Fig.41

Fig.

參考資料：

1. D P Naidich,R W Webb, N L Muller, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax.  Fourth Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

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5. Fiore AC, Brown J, Weber T, Turrentine M. Surgical treatment of pulmonary artery sling and tracheal stenosis. Ann Thoracic Surgery, 2005; 79: 38–46

6. Maliel K，Nasir J,Steel K.J Am Osteopath Coll Radiol 2013; 2(2): 24-26.

備注說(shuō)明：

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