病史及查體

患者男性，39歲，以“發(fā)現(xiàn)血壓高11年，低血鉀9年”為主訴入院?；颊吒哐獕翰∈?1年，曾服用多種降壓藥物(具體不詳)，血壓控制不良，且逐年升高，最高達(dá)180/120mmHg。9年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)血鉀2.3mmol/L，伴有手足麻木、乏力、口渴、夜尿多，補(bǔ)鉀后上述癥狀好轉(zhuǎn)，但血壓難以控制。曾被誤診為“原發(fā)性醛固酮增多癥”擬行腎上腺切除術(shù)，被患者拒絕。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，在我科門診給予調(diào)整降壓藥物為“緩釋異搏定和鹽酸特拉唑嗪”口服，4周后以“高血壓原因待查”收住院。
　　入院查體：身高175cm，體重79Kg。左上肢血壓180/120mmHg，右上肢血壓180/120mmHg，左下肢血壓210/130mmHg，右下肢血壓210/130mmHg。神志清，精神差，甲狀腺不大。心界向左下擴(kuò)大；心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺及腹部檢查未見異常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。頸部及腹部未聞及血管雜音，四肢脈搏對(duì)稱，雙下肢無(wú)浮腫。

臨床檢查及診療經(jīng)過(guò)

圖1左腎囊腫CT

圖2右腎囊腫CT

圖3左腎囊腫MRI

圖4右腎囊腫MRI

入院后完善相關(guān)檢查，血鉀為2.9mmol/L，24h尿鉀為165.9mmol/L，腎功正常。尿常規(guī)中尿蛋白±。血?dú)夥治稣?。坐位血漿腎素為36.23ng/(ml/h)、血漿醛固酮為140.31ng/dl；臥位血漿腎素為20.09ng/(ml.h)、血漿醛固酮為64.02ng/dl；立位血漿腎素為30.66ng/(ml.h)、血漿醛固酮為140.31ng/dl，均明顯高于正常，高度提示繼發(fā)性醛固酮增多癥的可能。
　　B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)性占位，左腎囊腫。行腎臟CT+增強(qiáng)(如圖1、2)掃描顯示雙側(cè)腎臟中上極均可見圓形低密度不增強(qiáng)實(shí)性結(jié)節(jié)影，右側(cè)的結(jié)節(jié)直徑約10mm，略凸出被膜，密度低。左側(cè)的結(jié)節(jié)直徑約5mm，在皮質(zhì)下，CT值較右側(cè)更低，診斷考慮右腎腎素瘤，左腎囊腫可能。進(jìn)一步檢查雙腎MRI(如圖3、4)證實(shí)右腎為實(shí)性占位，左腎為囊腫。結(jié)合病史，診斷明確為“繼發(fā)性高血壓，右腎腎素瘤”，擬轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。但患者自行轉(zhuǎn)到北京某醫(yī)院治療，1月后在腹腔鏡下行部分腎臟切除術(shù)。術(shù)中所見：右腎上部外側(cè)可見一腫物，直徑約1.2cm，部分突向腎外，顏色灰白，與周圍腎組織分界清，行右腎部分切除。病理結(jié)果為①大體：灰粉結(jié)節(jié)樣腫物，大小為1.2cm×1.0cm×0.8cm，切面呈灰粉、實(shí)性、均質(zhì)、質(zhì)中。②鏡下：瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀、索狀排列，部分區(qū)域圍繞血管呈血管外皮瘤樣構(gòu)象。瘤細(xì)胞大小一致，呈小圓形，核圓，部分細(xì)胞胞質(zhì)透明，巢索間血管裂隙豐富。③免疫組化：CD34(+)，AE1/AE3(-)，Desmin(-)，SMA(-)，ki-67＜1％。④特染：過(guò)碘雪夫染色(PSA)散在陽(yáng)性，甲苯胺藍(lán)(散在陽(yáng)性)。病理診斷：右腎球旁細(xì)胞瘤。術(shù)后當(dāng)日血壓降至120/80mmHg，此后血壓略有升高，未服任何降壓藥，最高達(dá)160/100mmHg，半月后逐漸降至正常。術(shù)后1月，血壓早晨120/80mmHg左右，下午血壓可達(dá)140/90mmHg左右，血鉀4.5mmol/L，口渴、乏力緩解。

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