一例高血壓合并低血鉀患者來(lái)診，你會(huì)如何考慮？

病史患者男性，54歲，主因“發(fā)現(xiàn)血壓升高24年，間斷頭痛2個(gè)月”入院?；颊哂?4年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高達(dá)250/140 mmHg，平素未規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)在140~150/90~100 mmHg。2個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因間斷頭部脹痛，每次數(shù)分鐘至半小時(shí)，不伴頭暈及肢體活動(dòng)障礙，頭痛時(shí)未測(cè)血壓，未診治。2周來(lái)左下肢麻木加重（腦出血后遺留左側(cè)肢體麻木），走路踩棉花感，為進(jìn)一步治療來(lái)診收入院。

既往高脂血癥病史10余年；腦出血病史7年，遺留左下肢麻木；2型糖尿病病史4年，血糖控制不詳；發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位4年，性質(zhì)不明。吸煙10余年，10支/d，戒煙7年；飲酒10余年，200~300 g/d，戒酒7年。母親及一個(gè)姐姐、一個(gè)哥哥均患有高血壓、糖尿病。

體格檢查

T 36.5℃，P 91次/分，R 19次/分，BP 158/92 mmHg，BMI 40.1 kg/m²。全身皮膚黏膜未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率91次/分，律齊，P2=A2，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)脾區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白139 g/L。

尿常規(guī)

尿比重1.018，尿蛋白+。

生化

血肌酐87 μmol/L，尿酸422 μmol/L，總膽固醇4.55 mmol/L，甘油三酯2.04 mmol/L（↑），高密度脂蛋白膽固醇0.70 mmol/L（↓），低密度脂蛋白膽固醇3.14 mmol/L，鉀 3.46 mmol/L（↓）。

繼發(fā)性高血壓篩查

①腎素4.1 μIU/ml（臥位）、14.4 μIU/ml（立位），醛固酮7.6 ng/dl（臥位）、12.0 ng/dl(立位)，醛固酮/腎素1.861（臥位）、0.833（立位）；②皮質(zhì)醇水平及節(jié)律正常；③24h尿鉀28.06 mmol/d，24h尿鈉146.6 mmol/d，24h尿蛋白0.64 g（↑）。

輔助檢查

心電圖

竇性心律，電軸不偏，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，左室高電壓（圖1）。

圖1

超聲心動(dòng)圖

左室壁彌漫性增厚，左房?jī)?nèi)徑正常上限，主動(dòng)脈瓣輕微反流，三尖瓣輕微反流，左室舒張功能減退。

胸部正側(cè)位片

未見胸部活動(dòng)性病變（圖2）。

圖2

腎上腺CT（2017年9月）

左側(cè)腎上腺占位，左腎上腺外肢類圓形等密度病變約2.0 ㎝×1.7 ㎝，考慮腺瘤可能，較2013年4月7日CT結(jié)果，無(wú)顯著改變（圖3）。

圖3

病例分析

本病例的特點(diǎn)總結(jié)為：①30歲起病，血壓長(zhǎng)期控制不佳；②高血壓合并低血鉀及腎上腺占位；③并發(fā)癥出現(xiàn)相對(duì)較早（47歲患腦出血）；④有高血壓、糖尿病家族史。本例患者入院后對(duì)其進(jìn)行了如下的分析處理。

1.是否為腎性失鉀？

該患者入院后多次測(cè)定血鉀低于3.5 mmol/L，每天補(bǔ)充氯化鉀3g，5天后血鉀未見升高，提示補(bǔ)鉀困難。入院次日血鉀3.46 mmol/L，當(dāng)日全天尿鉀排泄量28.06 mmol/L，高于25 mmol/L，提示腎性失鉀。

2.是否為原發(fā)性醛固酮增多癥？

我院腎素及醛固酮的測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，醛固酮/腎素比值的切點(diǎn)為3.7。該患者立位腎素14.4 uIU/ml，醛固酮12.0 ng/dl，醛固酮/腎素0.833，不支持原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。但測(cè)定當(dāng)日患者停用厄貝沙坦及硝苯地平控釋片僅2天，同時(shí)存在低鉀血癥，而上述兩種藥物及低鉀血癥均會(huì)導(dǎo)致血漿醛固酮與腎素比值（ARR）測(cè)定出現(xiàn)假陰性結(jié)果。故將患者口服降壓藥物改為緩釋維拉帕米240 mg qd，停用原有降壓藥物，擬4周后復(fù)查ARR。

3.是否為腎小管酸中毒？

該患者檢查結(jié)果提示腎性失鉀，而目前不支持原發(fā)性醛固酮增多癥診斷?；颊吒哐獕憾嗄辏殉霈F(xiàn)夜尿增多、微量白蛋白尿等腎臟受損的表現(xiàn)，需考慮腎小管酸中毒可能。血?dú)夥治鲲@示血PH值7.46；測(cè)定尿酸化功能顯示尿PH值6.76，重碳酸鹽17.82 mmol/L（正?！?6.8 mmol/L），可滴定酸3.78 mmol/L（≤10.4 mmol/L異常），銨離子19.71 mmol/L（≤25.14 mmol/L異常）。患者尿PH＞5.5，且可滴定酸及銨離子濃度均異常，提示有腎小管酸中毒可能，但血液偏堿性，不支持腎小管酸中毒診斷。

4.其他導(dǎo)致高血壓的可能原因

患者入院后行睡眠監(jiān)測(cè)，提示中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；皮質(zhì)醇節(jié)律提示皮質(zhì)醇水平及節(jié)律均在正常范圍；甲狀腺功能正常。

綜上所述，本例患者尚不能明確高血壓合并低血鉀的原因，待停藥補(bǔ)鉀后復(fù)查ARR，必要時(shí)行分腎靜脈取血以輔助診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性，并判斷腎上腺占位的功能。

出院診斷：（1）高血壓并低血鉀（原發(fā)性醛固酮增多癥可能性大）；（2）左腎上腺占位（性質(zhì)不明）；（3）高血壓心臟損害；（4）2型糖尿病 糖尿病腎?。唬?）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；（6）高脂血癥；（7）腦出血（陳舊性）；腰椎間盤突出癥（術(shù)后）。

知識(shí)點(diǎn)鏈接

1、原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛）是由于體內(nèi)醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多而引起血壓升高的疾病，是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一。原醛最常見的病因是腎上腺腺瘤，其次是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見原因?yàn)槟I上腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。異位醛固酮增多癥可發(fā)生在腎臟或卵巢的惡性腫瘤，甚為罕見。

2、原醛臨床提示

高血壓是原醛最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，血壓可輕中重度升高，常伴心率快、夜尿多、乏力，對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)欠佳。2016年《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》提示下列情況要進(jìn)行原醛的篩查：①持續(xù)性血壓升高＞160/100 mmHg；②頑固性高血壓；③高血壓+低血鉀癥（自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致）；④高血壓+腎上腺意外瘤；⑤高血壓+睡眠呼吸暫停；⑥高血壓+早發(fā)高血壓家族史；⑦高血壓+早發(fā)腦血管意外（40歲之前）；⑧所有原醛患者合并高血壓的一級(jí)親屬。

3、原醛的篩查

醛固酮自主分泌增多是原醛最核心的發(fā)病機(jī)制，增多的血漿醛固酮水平負(fù)反饋抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS），使得血漿腎素水平降低。高醛固酮、低腎素是其突出的生化特征。因此ARR近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)推薦為篩查原醛的首要指標(biāo)。由于血漿醛固酮及腎素活性受多種因素影響，在篩查之前一定要考慮患者當(dāng)時(shí)使用的藥物以及其他因素對(duì)腎素活性及醛固酮分泌的影響。目前，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如緩釋維拉帕米，地爾硫?）及α1受體拮抗劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）用于篩查前不能停用降壓藥物患者的血壓控制。表1提示了可能導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性或假陰性的原因。

表1

注：摘自2016《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》

4、原醛的診斷流程

簡(jiǎn)而言之，原醛的診斷分三步，篩查、確診和定位，如流程圖所示（圖4）。

圖4

5、原醛的鑒別診斷

★服用利尿劑的原發(fā)性高血壓：停用利尿劑后復(fù)查血鉀，必要時(shí)行血漿醛固酮水平和腎素活性測(cè)定。

★繼發(fā)性醛固酮增多癥：如腎血管性高血壓、腎素瘤等，由于腎素水平增高，繼發(fā)醛固酮分泌增多。

★L(fēng)iddle綜合征：先天性腎小管鈉吸收增多，鉀排泄增多，導(dǎo)致高血壓合并低血鉀，但血漿腎素和醛固酮水平正?；蚱?，是常染色體顯性遺傳性疾病，氨苯蝶啶治療有效。

★先天性腎上腺皮質(zhì)增生：由于11β或17α-羥化酶缺乏，在腎上腺類固醇合成過(guò)程中，去氧皮質(zhì)酮生成增多，具有強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素作用，導(dǎo)致高血壓合并低血鉀。同時(shí)有雄激素合成障礙及性腺發(fā)育異常，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)或假兩性畸形等。

病例提供：北京大學(xué)人民醫(yī)院 王鴻懿

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆制版 劉倩