1.診斷檢查：根據(jù)詳細的病史、體征，有半數(shù)患者可以作出上消化道出血病因診斷。進一步依靠實驗室、X線鋇餐、內(nèi)鏡及選擇性動脈造影等檢查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。如果是肝膽、胰腺或全身疾患引起，則可選作B超、CT、磁共振、各項生化檢查等加以確診。

　　1.1.病史：病史是診斷消化道疾病的主要依據(jù)，多數(shù)病人都有典型病史。如消化性潰瘍出血.常有慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛病史，胃潰瘍病人的腹痛多出現(xiàn)在餐后1/2~1h，至下次餐前自行消失，而十二指腸球部潰瘍病人的腹痛多表現(xiàn)為餐前痛，進食后可緩解;過度勞累、精神緊張及氣候變化等均可誘發(fā)消化性潰瘍出血。如原有慢性肝炎或長期嗜酒，查體可見黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水等，應(yīng)考慮門脈高壓癥所致之食管胃底靜脈曲張破裂出血。近期服用非甾體抗炎藥(NSAID)如阿司匹林、消炎痛等制劑，或存在某些急性應(yīng)激因素如大手術(shù)、大面積燒傷、休克或顱內(nèi)病變等，多為急性胃黏膜病變。進行性吞咽困難合并嘔血、消瘦，?？紤]食管癌。中老年病人伴有慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并有納差、厭食、消瘦、貧血及嘔血、黑便，應(yīng)警惕胃癌。如有飲酒，或服藥后發(fā)生劇烈嘔吐史，應(yīng)考慮Mallory-Weiss綜合征可能。起病急而無腹痛先兆，嘔血量大，常致失血性休克者，應(yīng)想到Dieulafoy病的可能。有胃手術(shù)史，提示吻合口潰瘍出血可能。膽絞痛并有畏寒發(fā)熱、黃疽者，要排除膽道出血。消化道出血伴發(fā)熱、黃疸及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥、鉤端螺旋體病等。消化道出血合并皮膚黏膜出血，常與血液系統(tǒng)疾病及凝血機制障礙的疾病有關(guān)。因此，要不失時機地采集病史，以求得到證確的病因診斷。

　　1.2.失血量的估計：

　　1.2.1.一般失血量的估計：成人消化道出血5~10ml，即可出現(xiàn)大便潛血試驗陽性，出血達到60~100ml，可出現(xiàn)黑便。上消化道短時間內(nèi)出血達250~300ml.可以引起嘔血。出血量不超過400ml，循環(huán)血容量的減少可很快被肝睥貯血和組織液所補充，故無臨床癥狀。中等量的失血(占全身血容量的15%左右，約700ml)，即使出血緩慢，均可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低。大量出血達全身血量的30%~50%(1500~2500ml)即可產(chǎn)生休克，臨床表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白(握拳掌上皺紋蒼白，提示血容量丟失50%)、四肢濕冷、口唇紫紺、呼吸困難、血壓降低(收縮壓<80mmhg 25='' 30mmhg=''>120次/min)等。臨床常用的大出血的指標有：①站立時頭暈;②出冷汗并煩躁;③靜臥脈率> 120次/min并脈搏細弱;④收縮壓<90mmHg;⑤血紅蛋白較正常下降6g/L以上。如處理不當，可導(dǎo)致死亡。

　　1.2.2.根據(jù)收縮壓粗略判斷失血量：一般情況下，收縮壓降到90~100 mmHg時，失血量約為總血量的1/5;收縮壓降到60~80mmHg時，失血量為總血量的1/3;收縮壓降至40~50mmHg時，失血量為總血量的1/2。

　　1.2.3.體位傾斜試驗：失血性休克發(fā)生，常先有體位性低血壓，因此可采用體位傾斜試驗來預(yù)測失血性休克是否將要發(fā)生，并借以估計失血量。方法是先測病人平臥時血壓(VO)、脈搏(PO).囑病人半臥位3min后，再測血壓(V1)、脈搏(P1)。符合下列條件之一者，提示失血量在1000ml以上：(1)Vo-V1>10mmHg; (2)P1-Po>20次/min;(3)改半臥位后出現(xiàn)頭昏、眩暈。應(yīng)注意本法有誘發(fā)休克的危險，宜在輸液過程中謹慎采用。

　　1.2.4.輸血反應(yīng)試驗：本法小僅能判斷失血量，而且有治療作用。方法是快速輸血400ml，如血壓恢復(fù)正常，提示出血量<1000ml 1000ml=''>1000ml。

　　1.2.5.中心靜脈壓(CVP)測定：是判定失血量最有效的方法。測定CVP的意義在于：①鑒別是由急性循環(huán)衰竭、血容量不足還是心功能不全引起的。②需要大量輸血補液時，CVP動態(tài)監(jiān)測可指導(dǎo)補充液體或血容量的速度和量，以防止心臟負擔過重。③血壓正常而尿少或無尿期，CVP可除外因脫水或低血容量引起尿量減少的可能性：若CVP較低，可能是脫水或血容量不足，CVP升高則可能是腎功能衰竭，必須限制輸液。

　　1.2.6.出血是否停止的判斷：上消化道出經(jīng)過恰當治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)天(一般為3d)才能排盡，故不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標。持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征，根據(jù)其動態(tài)變化來觀察出血的進展、轉(zhuǎn)歸情況，是判斷出血持續(xù)或停止的最有效方法，也被視為常規(guī)的觀察指標。其他方法尚有對身體一般狀態(tài)的觀察、腸嗚音聽診、觀察胃管的抽出液、測定血尿素氮及行放射性檢查等。通常臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)更稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進。②補足血容量后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見緩解，或一度好轉(zhuǎn)后又見惡化。③經(jīng)快速輸血輸液，中心靜脈壓仍有波動，或稍見穩(wěn)定后又有下降。④紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高。⑤在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。

　　一般來說，一次出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。而過去有多次大量出血史、本次出血量大、24h內(nèi)反復(fù)大量出血、出血原因為食管胃底靜脈曲張破裂出血、有原發(fā)性高血壓或明顯動脈硬化者，再出血的可能性較大，應(yīng)提高警惕，密切觀察。

　　1.3.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況，必要時取活檢進一步明確診斷。多主張檢查在出血后24~48h內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查。

　　一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變?nèi)缂毙晕葛つp害可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡;有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才易于發(fā)現(xiàn);對同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。

　　急診胃鏡檢查還可根據(jù)出血表現(xiàn)區(qū)分活動出血或近期出血，前者指病灶有噴血或滲血(Forresl Ⅰ型).后者見病灶呈褐色基底，粘連血塊、血痂，或有隆起小血管(ForrestⅡ型);見到病灶但無上述表現(xiàn)者即稱非出血性病灶(FonrrstⅢ型)。根據(jù)病變的特征還可以判斷是否有持續(xù)件出血(指在24h之內(nèi)的2次胃鏡所以均為活動性出血，出血持續(xù)和60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者)或估計再出血(指2次出血的時間距離至少在1~7d)的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。

　　此外，通過胃鏡還可獲得活組織檢查和細胞學(xué)檢查標本，進一步提高診斷的準確性。其診斷正確率高達90%~95%。由于采用急診內(nèi)鏡檢查，加深了對出血病因的認識，盡管消化性潰瘍?nèi)跃邮孜?，但急性黏膜病變及血管性病變的發(fā)現(xiàn)率亦顯著提高，并可提高胃癌的檢出率。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)上消化道出血者進行急癥鏡檢，出血來自食管靜脈曲張破裂者僅占41%，其他原因(糜爛性胃炎、食管賁門黏膜撕裂癥、胃潰瘍、食管炎、不明原因等)占500%以上。

　　在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察：急診胃鏡檢查的并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別，主要并發(fā)癥有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應(yīng)和感染等：國內(nèi)資料中僅個別病例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，因而認為急診胃鏡檢查是安全可靠的。

　　1.4.實驗室檢查

　　1.4.1.血象變化與出血對肝硬化病人肝功能的影響：上消化道出血時，病人有正細胞型正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細胞與嗜多染性紅細胞。出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，至出血后4~7d可高達5%~15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞可持續(xù)升高。

　　上消化道大量出血2~5 h，白細胞計數(shù)可升至(10~20)×10^9/L，止血后2~3d才恢復(fù)正常。但在肝硬化病人，如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。

　　肝硬化病人多不能耐受上消化道大量出血，隨著肝功能顯著損傷，在貧血、血氮、血氨增加的基礎(chǔ)上，往往發(fā)生肝功能衰竭，出現(xiàn)肝性腦病和腹水。

　　1.4.2.大便潛血試驗：是臨床觀察出血量及出血是否停止的常用檢測方法。最簡便的方法有愈創(chuàng)木脂法及聯(lián)苯胺法，但二者均有一定的假陽性。愈創(chuàng)木脂法只有10%假陽性和15%假陰性。假陽性可能是由于血紅蛋白氧化前大便，假陰性可能是由于血紅蛋白濃度低或間歇性出血。若胃腸道通過時間慢，則應(yīng)限制飲食3d。如連續(xù)檢查2~3次均為陽性，應(yīng)高度重視。近年提倡免疫潛血試驗，方法有免疫擴散法、酶聯(lián)免疫法及免疫熒光法等，準確而敏感性商，且不受食物、藥物的影響。

　　1.4.3.腎功能檢查：血清尿素氮在上消化道出血后通過消化道吸收可以升高，老年人比年輕病人更高，特別是原有腎功能不全的老年病人。根據(jù)發(fā)生機理，可分為腸原性、腎前性及腎性氮質(zhì)血癥三種。腸原性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，引起血中尿素氮輕度升高;一般在出血后數(shù)小時內(nèi)即可增加，于24~48h內(nèi)達高峰(10.7~14.3mmol/L，多不超過14mmol/L)。其持續(xù)時間一般為3~5d。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流量減少，腎小球濾過率降低和腎排泄功能降低，以致血中氮質(zhì)潴留;在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速恢復(fù)正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿;其特點是在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4d以上，雖經(jīng)補足血容量和糾正休克，血中尿素氮仍不能降至正常。有下列情況須考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎功能衰竭所引起：①休克或休克病史;②大量嘔血而僅有小量黑便;③高度脫水經(jīng)足量補液后仍伴有尿少或無尿者;④在無重復(fù)或持續(xù)出血情況下，氮質(zhì)血癥持續(xù)至96h或更長時間;⑤血中尿素氮超過17.9mmol/L(50mg/L)者;如持續(xù)超過35.7mmol/L(100mg/L)，則表示病情兇險。

　　2.鑒別診斷：上消化道出血的原因眾多，根據(jù)國內(nèi)的資料，最常見的原因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、胃癌和食管賁門黏膜撕裂癥等?，F(xiàn)分別簡述如下。

　　2.1.消化性潰瘍：消化性潰瘍發(fā)生出血提示病變具有高度活動性，出血是消化性潰瘍的一個常見并發(fā)癥。本病出血居上消化道出血的首位。一般為靜脈出血，多表現(xiàn)為黑便或柏油樣便，少量出血(10ml以上)僅表現(xiàn)為糞潛血陽性;有時出血量大，可嘔吐鮮血。消化性潰瘍出血的臨床診斷并不困難，多具有典型的慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛的病史，出血前數(shù)日上腹疼痛加重，有些病例在出血后疼痛迅速消失。其中十二指腸球部潰瘍好發(fā)于青壯年，胃潰瘍的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。這些特點對潰瘍病的診斷有很大幫助。消化性潰瘍出血后疼痛消失的機理尚未明了，可能與血液將胃酸中和以及壁龕內(nèi)的血液將痛覺神經(jīng)覆蓋，從而免遭胃酸刺激有關(guān)。本病除上腹部壓痛外，常無特異性體征，然而體格檢查仍有重要價值，因為它有助于發(fā)現(xiàn)其他出血原因或疾病的特有體征。應(yīng)與急性胃炎、胃腫瘤、胃息肉及食管賁門黏膜撕裂癥等鑒別，確診需依靠X線及胃鏡檢查。

　　2.2.食管和胃底靜脈曲張：是門脈高壓癥的一種表現(xiàn)，其破裂出血居上消化道出血的第二位，出血常量多而兇猛，死亡率較高。第一次出血死亡率50%左右，即使經(jīng)非手術(shù)療法止血，半數(shù)會在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，2/3的病人死于再出血。引起食管和胃底靜脈曲張最常見的原發(fā)病是肝硬化，其次是Budd-Chiari綜合征(肝靜脈阻塞綜合征)。大的曲張靜脈呈結(jié)節(jié)性擴張，櫻紅色及(或)有明顯蚯蚓征改變者具有出血和反復(fù)出血的高度危險。體檢時可發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等。值得注意的是出血后脾臟可以收縮，因此脾大有時不能查出。肝臟亦可腫大，病人可有黃疸和肝功能異常。

　　值得注意的是，肝硬化并發(fā)的上消化道出血并不完全是由于食管靜脈曲張的破裂。其他比較常見的原因是消化性潰瘍病和急性糜爛性胃炎、反流性食管炎及食管潰瘍等。肝硬化合并消化性潰瘍者高達30%，由潰瘍病和急性糜爛性胃炎所致之非曲張破裂出血占20%~40%。有研究表明，肝硬化病人上消化道出血的病因與該病病期有關(guān)，代償性肝硬化者上消化道出血以食管靜脈曲張的破裂多見，失代償性肝硬化者上消化道出血以急性糜爛性胃炎為主。急性糜爛性胃炎或消化性潰瘍出血多有上腹痛的癥狀，一般一次出血量多不大，尤其是前者常以反復(fù)少量出血為主。肝硬化時消化性潰瘍病發(fā)生率增高，可能與肝功能減退、體內(nèi)合成的組胺代謝能力減退等有關(guān)。肝硬化合并急性糜爛性胃炎可能與慢性靜脈淤血造成的缺氧有關(guān)。因此，在肝硬化出血病人用氣囊填塞不能止血并有上腹痛時，應(yīng)特別警惕消化性潰瘍病和急性糜爛性胃炎出血的可能。臨床懷疑門靜脈高壓所致之上消化道出血，內(nèi)鏡檢查不但不是禁忌證，而且是確診的主要手段?？梢栽诩毙猿鲅g歇期，血壓比較平穩(wěn)的情況下進行，在檢查中應(yīng)注意幾點：①看到曲張靜脈表面有凝血塊時，最好小要活檢，也不要勉強通過，以免凝血塊脫落再次大出血。②看到曲張靜脈表面有明顯發(fā)紅充血的改變，再次出血的可能性較大，宜采取積極的包括外科手術(shù)的防治措施。③在胃底的靜脈曲張，由于表面黏膜較厚，有時呈灰白或淺灰藍色的不規(guī)則結(jié)節(jié)，易被誤認為增生性病變而取活檢造成大出血，因此須提高警惕，在活檢前先用活檢鉗試探病變有無彈性感。

　　2.3.急性胃黏膜病變：急性胃黏膜病變包括急性糜爛性胃炎和急性應(yīng)激性潰瘍兩種疾病。急性應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與應(yīng)激性刺激有關(guān)，如嚴重燒傷、嚴重顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重的外傷和大手術(shù)，嚴重的急性或慢性內(nèi)科疾病(如膿毒病、肺功能不全、心力衰竭等)。嚴重燒傷引起的急性應(yīng)激性潰瘍又稱為Curling潰瘍;顱腦外傷、腦膿腫或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱Cushing潰瘍。應(yīng)激性潰瘍常為多發(fā)、淺在、不規(guī)則的損害，直徑0.5~1.0cm.甚至更大，基底干凈，沒有纖維化。出血是它的主要表現(xiàn)，多發(fā)生在疾病的2~15d，實際上是多臟器功能衰竭的胃部表現(xiàn)，由于病人已有嚴重的原發(fā)疾病，因而出皿往往難以控制，預(yù)后極為不良，病死率高。

　　急性糜爛性胃炎的病因多種多樣，除上述應(yīng)激性刺激可導(dǎo)致糜爛性胃炎外，最常見的原因是酒精和藥物(乙酰水楊酸、保泰松、消炎痛、皮質(zhì)類固醇和促腎上腺皮質(zhì)激素等)的刺激，發(fā)生機理是酒精或藥物破壞了胃黏膜屏障，氫離子逆擴散，損傷毛細血管，引起多發(fā)性淺表小潰瘍而出血，此種出血易于恢復(fù)。由于病變淺表，X線鋇餐檢查不能發(fā)現(xiàn)病變，確診有賴于胃鏡。

　　2.4.胃癌：胃癌很少引起大量出血，多為少量出血，然而有時潰瘍型癌可以引起相當大量的出血。典型病例常有食欲低下、上腹不適、消瘦、貧血等，體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹包塊，左鎖骨上窩和直腸周圍淋巴結(jié)腫大。值得注意的是，巨型胃潰瘍并不一定都是惡性，X線顯示直徑在3.0 cm以上的潰瘍中，良性和惡性者大致相等。如果病人有持續(xù)或間歇性消化道出血，血細胞比容小于40%，應(yīng)當懷疑有胃癌的可能性。因胃癌病人胃的蠕動較強，腫瘤壞死組織易于脫落，在嘔吐物或吸引時易找到癌細胞，所以容易與食管靜脈曲張破裂出血及潰瘍病出血區(qū)別。臨床上也常見到無明顯癥狀而以出血為首發(fā)癥狀的胃癌病人，確診有賴于X線或胃鏡及病理檢查。

　　2.5.賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)：急診內(nèi)鏡的廣泛臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)本病致之上消化道出血占第4~5位，劇烈嘔吐尤其在酗酒與腹內(nèi)壓驟然增加與嘔吐動作不協(xié)調(diào)發(fā)生情況下易致賁門、食管遠端黏膜、黏膜下層縱行撕裂引起大出血。

　　2.6.膽道出血：膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者，多表現(xiàn)為右上腹部劇烈疼痛，有時向肩部放射，繼以嘔血和(或)黑便?？捎赡懙阑紫x、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤以及肝臟腫瘤侵蝕膽道引起，黃疸為本病主要表現(xiàn)，?？捎邪l(fā)熱。出血多較突然、兇猛。體檢時?？捎|到腫大且有壓痛的膽囊。

　　2.7.其他：較常見的出血原因為憩室、胃黏膜脫垂、食管裂孔疝、血管瘤、遺傳性出血性毛細血管擴張癥以及血液病、膠原病及尿毒癥等全身性疾病。應(yīng)從病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、特殊檢查如B超、內(nèi)鏡、CT、血管造影等結(jié)果進行全面分析，并作出鑒別診斷。

　　食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)、食管破裂、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、食管Behcet病、食管結(jié)核、食管淀粉樣變等病變也可引起上消化道出血。主要表現(xiàn)為嘔血和黑糞。治療上根據(jù)病因進行相應(yīng)的處理。