在DRGs應用中，疾病主要診斷和編碼的選擇至關重要。然而住院病人情況復雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復性治療或疑診而住院觀察等待。鑒于臨床情況復雜多樣，當前醫(yī)師書寫診斷有時又未達到規(guī)范化要求，為了便于編碼統(tǒng)計人員選準主要診斷并正確編碼，本文從病案編碼工作的角度出發(fā)，結合具體實例，講解ICD-10編碼中疾病主要診斷的選擇方法。

1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷。

   例1：

高血壓性心臟病

心律不齊

主要診斷：高血壓性心臟病

2、如果出現的臨床表現不是病因的常規(guī)表現，而是疾病的（某個階段）某種嚴重后果，那么要選擇此嚴重的臨床表現為主要診斷，但是不選擇疾病的終末情況（如呼吸循環(huán)衰竭）作主要情況。

例2：

冠心病

急性膈面正后壁心肌梗死

 主要診斷： 急性膈面正后壁心肌梗死

例3：

呼吸、循環(huán)衰竭

感染性休克

肺部感染

腦出血

主要診斷：腦出血

3、急性疾病優(yōu)先

例4：

老年性慢性支氣管炎并急性感染

支氣管哮喘

肺源性心臟病

主要診斷：老年性慢性支氣管炎并急性感染

4、嚴重疾病優(yōu)先

例5:

老年性慢性支氣管炎

支氣管哮喘

肺源性心臟病

主要診斷：肺源性心臟病

5、治療情況優(yōu)先

例6：

急性鼻竇炎（已治）

白內障（未治）

高血壓

主要診斷：急性鼻竇炎

6、本科疾病優(yōu)先

例7：

（入住耳鼻喉科）

癲癇

耳真菌病

主要診斷：耳真菌病

例8：

（入住神經科）

白內障

葡萄球菌性腦膜炎

缺血性心臟病

主要診斷：葡萄球菌性腦膜炎

7、 當癥狀、體征有相關的明確診斷時，癥狀、體征不能作主要診斷。

例9：

血尿

膀胱移行性乳頭狀瘤

下肢靜脈曲張

主要診斷：膀胱移行性乳頭狀瘤

例10:

腹痛

急性闌尾炎

主要診斷：急性闌尾炎

8、特異性情況優(yōu)先

當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術語，而其他診斷對性質有更為具體的描述，選擇后者。

例11：

腦血管意外

糖尿病

高血壓

腦出血

主要診斷：腦出血

例12：

風濕性心臟病

二尖瓣狹窄

主要診斷：二尖瓣狹窄

9、選擇疾病情況

例13：

扁桃體切除術后

慢性扁桃體炎

（本次住院行扁桃體摘除術）

主要診斷： 慢性扁桃體炎

1、傳染病

（1）與非傳染病共存時，傳染病為主要診斷。

（2）與惡性腫瘤同存時，以腫瘤為主（HIV）除外。

2、惡性腫瘤

（1）原發(fā)腫瘤伴有轉移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。

（2）未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。

（3）腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。

3、妊娠、分娩、產褥期主要診斷的選擇

本章主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩、產褥期處理的最主要并發(fā)癥。

（1）人工流產

以流產為結局的妊娠，流產就是主要診斷；

因流產的并發(fā)癥再次就診者，該并發(fā)癥可被選擇為主要診斷。

（2）編碼O80-O84是分娩方式的結局，當沒有可分類于本章其他節(jié)的并發(fā)癥或情況時，本節(jié)編碼才能作為主要編碼。即順產、剖宮產、產鉗分娩等分娩方式只有在沒有產科其它并發(fā)癥的情況時，才能作為主要診斷。

例如：

①孕40周，臀位，自然分娩，單胎活產。

主要診斷：臀位順產。

②足月分娩，左枕前，單胎活產，第一期產程延長。

主要診斷：第一期產程延長

次要診斷：頭位順產

4、損傷與中毒

（1）多部位燒傷：以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。

（2）多部位損傷：以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。

（3）中毒：以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其它診斷。

（4）內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要編碼。

例如：

胸部穿刺傷伴有血氣胸

主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸

（5）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要編碼。

例如：

顱底骨折伴大腦挫裂傷

主要診斷：大腦挫裂傷

（6）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例如：

尺骨干骨折伴有開放性損傷

主要診斷：尺骨干開放性骨折

1、手術操作分類與疾病分類一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也要有主要診斷和次要診斷。

2、主要手術操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作，通常與主要疾病相關。

3、選擇主要手術操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關系。

4、當主要手術操作與主要疾病不相關時，在醫(yī)療付款中可能會被認為不影響醫(yī)療費用，即不給予更多的賠償。

5、在手術與操作之間，主要診斷一般是選擇與主要疾病相關的手術作為主要診斷；在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要診斷。