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科技信息引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展 同創(chuàng)病案學(xué)科命運(yùn)共同體 注：本文已被【第30屆中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議—論文集】收錄。摘要：目的 調(diào)查疾病首頁疾病主要診斷填寫的準(zhǔn)確性與錯(cuò)誤的原因，提高疾病主要診斷填寫與編碼質(zhì)量。方法 采取隨機(jī)抽樣的方法，抽取2020年包頭市第四醫(yī)院第1-3季度出院病案中3%作為樣本，共789份，逐份對(duì)照電子病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 疾病主要診斷填寫錯(cuò)誤率（47/789）5.96%，疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤率（55/789）6.97%。醫(yī)師的主要錯(cuò)誤在于不熟悉疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10的基本編碼規(guī)則及對(duì)疾病判斷不準(zhǔn)確；編碼員錯(cuò)誤的主要原因則在于未認(rèn)真閱讀病案信息。結(jié)論 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)ICD-10編碼規(guī)則的學(xué)習(xí)，編碼員要認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，加強(qiáng)疾病編碼專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提高疾病主要診斷填寫和編碼的準(zhǔn)確性。關(guān)鍵詞：疾病主要診斷,編碼,病案首頁,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Croups,DRGs）是醫(yī)療付費(fèi)與控費(fèi)以及進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的有效工具。DRGs的推廣和應(yīng)用改變傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，從醫(yī)療角度加快對(duì)有限資源的再利用，控制成本的同時(shí)也減少患者住院天數(shù)[1]。推行與開展DRGs首先要求醫(yī)師正確填寫病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作。疾病主要診斷的填寫和編碼是病案首頁的重要內(nèi)容之一。通過了解疾病主要診斷填寫與編碼的基本規(guī)則，發(fā)現(xiàn)其填寫與編碼錯(cuò)誤的原因，采取相應(yīng)措施，從而提高疾病主要診斷填寫以及編碼的質(zhì)量。資料來源于2020年包頭市第四醫(yī)院第1-3季度出院病案，采用單純隨機(jī)抽樣的方法抽出醫(yī)院3%的出院病例，共789份。根據(jù)疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版ICD-10 2008版的填寫要求及填寫原則，對(duì)抽取的每份住院病案首頁的主要疾病進(jìn)行核查，并將存在問題、填寫錯(cuò)誤率、編碼錯(cuò)誤率進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)。所有數(shù)據(jù)均采用spss 24.0分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間率的比較采用?2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。789份病案首頁中，主要疾病診斷填寫錯(cuò)誤47份，缺陷率為5.96%，抽樣誤差標(biāo)準(zhǔn)誤Sp=0.008，95 %的可信區(qū)間為5.96 %±1.96×0.008，即4.39 %?7.53 %。其中主治及以上醫(yī)師共填寫400份，填寫錯(cuò)誤23份，填寫錯(cuò)誤率5.75 %；住院醫(yī)師共填寫389份，填寫錯(cuò)誤24份，填寫錯(cuò)誤率為6.17 %，兩組醫(yī)師填寫錯(cuò)誤率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?2=0.116，P=0.773）。病例中疾病主要診斷填寫錯(cuò)誤主要原因?yàn)獒t(yī)師對(duì)編碼規(guī)則不熟悉及疾病判斷不準(zhǔn)確占40例（85.11 %）。例1，患者以“急性闌尾炎”入院，在住院治療過程中突發(fā)“急性心肌梗死”醫(yī)師主要診斷填寫“急性闌尾炎”，其主要診斷應(yīng)為“急性心肌梗死”。例2，高空墜落傷患者，入院時(shí)按時(shí)間先后順序檢查出“骨盆骨折、肋骨骨折、脾破裂，做了脾切除手術(shù)”醫(yī)師主要診斷填寫“骨盆骨折”（S32.8），其主要診斷應(yīng)為“脾破裂”（S36.0）。例3，醫(yī)師把“經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)的單胎分娩”（O82.0）填成主要診斷，把“妊娠合并羊水過少”（O41.0）填成其它診斷，實(shí)際上分娩的并發(fā)癥應(yīng)該是主要診斷。例4，醫(yī)師把“下腹痛”（R10.3）填成主要診斷，把“十二指腸球炎”（K29.8）填成其它診斷，實(shí)際上應(yīng)該把“十二指腸球炎”填成主要診斷。例5，醫(yī)師填寫主要診斷為“乳腺惡性腫瘤”（C50.9），查看入院記錄，主訴為：乳腺癌術(shù)后第三次化療。所以主要診斷應(yīng)為“惡性腫瘤術(shù)后化療”（Z51.1）。例6，醫(yī)師主要診斷為“腰椎間盤突出”（M51.2），查看入院記錄現(xiàn)病史為：患者一天前不慎自行滑到后出現(xiàn)腰部疼痛，門診CT示：腰椎脫位，腰間盤膨出，所以主要診斷應(yīng)為“腰椎脫位”（S33.1）。例7，醫(yī)師主要診斷為“左脛骨骨折術(shù)后”查看入院記錄主訴為：左脛骨骨折術(shù)后二年取內(nèi)固定，則主要診斷應(yīng)為“取出骨折術(shù)后內(nèi)固定裝置”（Z47.0）。例8，醫(yī)師主要診斷為“結(jié)腸瘺”（K63.2），閱讀入院記錄：患者此次住院目的為結(jié)腸癌術(shù)后造口護(hù)理，故疾病主要診斷為“結(jié)腸造口維護(hù)”（Z43.3）。789份病案中，主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤55份，編碼錯(cuò)誤率為6.97 %，抽樣誤差標(biāo)準(zhǔn)誤為Sp=0.009，95%的可信區(qū)間為6.97 %±1.96×0.009，即5.21 %?8.73 %。編碼錯(cuò)誤的主要原因?yàn)榫幋a員對(duì)主要疾病診斷的編碼規(guī)則不熟悉27例（49.09 %）；編碼員未認(rèn)真閱讀病案28例（50.91%）。例1，主要診斷為“異位妊娠”（O00.9）其它診斷為“出血性休克”（R57.1），而閱讀病程記錄示：輸卵管異位妊娠后出血性休克。則主要診斷應(yīng)為“輸卵管妊娠”（O00.1），其它診斷為“異位妊娠后休克”（O08.3）。例2，主要診斷為“氣胸”（J94.8），閱讀入院記錄患者被人打傷，應(yīng)編碼為“創(chuàng)傷性氣胸”（S27.0）。例3，一產(chǎn)科患者，主要診斷為“貧血”（D64.9），閱讀病程記錄，發(fā)現(xiàn)此產(chǎn)婦貧血的原因是分娩過程中失血導(dǎo)致的貧血，故正確編碼為“分娩合并貧血”（O99.0）。例4，主要診斷“腎結(jié)石”（N20.0），其它診斷“輸尿管結(jié)石”（N20.1）、“腎盂積水”（N13.3），然而運(yùn)用合并編碼規(guī)則應(yīng)編碼為“腎盂積水伴腎和輸尿管結(jié)石梗阻”（N13.2）。例5，主要診斷為“慢性阻塞性肺病”（J44.9），閱讀病案后發(fā)現(xiàn)，患者由于感冒加重了該疾病，故主要疾病編碼為“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”（J44.1）。病案的首頁涵蓋了本次患者來院就診的全部信息，故其信息價(jià)值格外高。由于內(nèi)蒙古地區(qū)屬于開展病案編碼較晚的地區(qū)，故為配合國(guó)家盡快推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）診斷收費(fèi)的政策，地區(qū)各醫(yī)院對(duì)病案首頁的填寫的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控。但是在日常工作中醫(yī)師和編碼員還是會(huì)在病案首頁數(shù)據(jù)的填寫中出現(xiàn)疾病診斷錯(cuò)誤和編碼錯(cuò)誤的顯現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，在隨機(jī)抽取的789份病案首頁中，醫(yī)師疾病診斷填寫的缺陷率（47/789）5.96%，且住院醫(yī)師與主治及以上醫(yī)師填寫的缺陷率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；編碼員病案首頁的編碼錯(cuò)誤率為（55/789）6.97 %。通過對(duì)醫(yī)師病案首頁的填寫錯(cuò)誤典型案例及編碼員病案首頁的編碼錯(cuò)誤典型案例分析，他們發(fā)生錯(cuò)誤的原因包括：（1）醫(yī)師對(duì)ICD-10的編碼規(guī)則不熟悉，不重視：①在填寫病案首頁時(shí)完全按照疾病被診斷出來的先后順序填寫，不遵守編碼規(guī)則。②疾病主要診斷選擇錯(cuò)誤，在臨床工作中醫(yī)生通常將疾病的癥狀作為主要診斷，其實(shí)醫(yī)生已經(jīng)診斷出出現(xiàn)該癥狀是哪種疾病導(dǎo)致的。但是病案首頁的主要診斷一旦選擇癥狀編碼，那么就默認(rèn)為醫(yī)生沒有診斷出本次入院的癥狀由何種疾病導(dǎo)致，進(jìn)而體現(xiàn)不出醫(yī)生的診療技術(shù)。（2）醫(yī)師對(duì)疾病診斷描述不正確：醫(yī)生在填寫病案首頁的主要診斷時(shí)，不能正確的體現(xiàn)患者本次的住院目的，這種情況往往發(fā)生在來醫(yī)院進(jìn)行外科疾病維護(hù)的病人中。（1）編碼員責(zé)任心不強(qiáng)，不仔細(xì)閱讀病案[2]：編碼員如果不查看病案內(nèi)容，如入院記錄、病程記錄、影像學(xué)報(bào)告以及理化檢查報(bào)告等，很容易編碼錯(cuò)誤。（2）編碼員對(duì)疾病主要診斷選擇規(guī)則不清楚：①當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)有合并編碼時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。②當(dāng)慢性病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼則選擇合并編碼為主要診斷，如果沒有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。3.2.1 建立嚴(yán)格的培訓(xùn)考核制度 通過本次研究結(jié)果表明無論是針對(duì)住院醫(yī)師還是主治及以上職稱的醫(yī)師都應(yīng)進(jìn)行ICD知識(shí)培訓(xùn)及病案首頁填寫培訓(xùn)，讓他們充分了解ICD編碼的基本規(guī)則、重要性及影響因素，理解病案首頁數(shù)據(jù)的意義[3]。通過培訓(xùn)要求醫(yī)師掌握:疾病主要診斷是在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為病人的主要診斷[4]。針對(duì)醫(yī)師容易填寫錯(cuò)誤的主要診斷，建議為各科室提供正確的模板，供醫(yī)師學(xué)習(xí)、參考。3.2.2 提高編碼人員專業(yè)技術(shù)能力 （1）編碼員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，最低限度的分析出院記錄、手術(shù)報(bào)告、任何被切除組織的病理和組織學(xué)報(bào)告等。（2）編碼員要積極建立與?？漆t(yī)師之間的溝通途徑，對(duì)有疑問的疾病要與醫(yī)師溝通后再編碼[5]（3）編碼員對(duì)疾病本身理解不透徹，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和ICD編碼規(guī)則專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期安排編碼人員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的專業(yè)培訓(xùn)，提高編碼員的編碼水平。綜上所述，醫(yī)院應(yīng)重視和支持病案信息管理工作，認(rèn)真組織醫(yī)師國(guó)際疾病分類等基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高對(duì)病案首頁重要性的認(rèn)識(shí)，結(jié)合各臨床科室存在問題進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)；編碼員要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和國(guó)際疾病分類專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高病案首頁審核能力和編碼專業(yè)水平。通過培訓(xùn)醫(yī)師和編碼員的編碼工作技能，并加強(qiáng)多部門協(xié)作配合，依托信息化建設(shè)，才能不斷改進(jìn)和完善管理編碼工作，保證病案信息的可信度及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效利用。[1].陳曦,應(yīng)波,韓斌如.DRGs與臨床護(hù)理的相關(guān)研究[J].中國(guó)病案,2017,18(06):60-63.[2].潘遂壯，歐陽玉蓮，張海燕.直腸根治術(shù)編碼錯(cuò)誤的原因分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015,15（5）:142-144.[3].齊惠玲.智能疾病編碼系統(tǒng)探討與研究[C]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第十九屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.昆明：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)，2010:2.[4].劉愛民.病案信息學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014,190.[5].鄧添薪，張帆，滿麗芳，等.?？凭幋a員工作模式的探討[J].中國(guó)病案，2017,18（6）:14-16.疾病分類學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是牢牢鑲嵌住璀璨醫(yī)學(xué)?？茖毷幕?。病案編碼是疾病分類學(xué)的應(yīng)用，病案人則是疾病分類學(xué)的踐行者，是新時(shí)代的疾病分類學(xué)家。聲明：艾登病案所刊載內(nèi)容之知識(shí)產(chǎn)權(quán)為艾登病案及相關(guān)權(quán)利人專屬所有或持有。文中出現(xiàn)的采訪數(shù)據(jù)均由受訪者提供并確認(rèn)。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制及建立鏡像等任何使用。
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