近日研究到泄利，參考陳修園的《醫(yī)學(xué)從眾錄》卷七的泄瀉部分，發(fā)現(xiàn)一個(gè)比較搞笑的敘述，就是陳修園先寫到干姜黃連黃芩人參湯：“下利，醫(yī)復(fù)吐下之，食入口即吐。此方治嘔家夾熱，不利于香、砂、橘、半者，服此如神，昔張石頑先生治脾胃虛寒，腸有積熱之泄，甚效?！?/span>

接著，又寫到厚樸生姜甘草半夏人參湯：“此仲景治汗后腹脹滿之方也，張石頑借治瀉后腹脹滿，甚效。石頑治總?cè)株惷嫌?，瀉利腹脹作痛，服黃芩、白芍之類，脹急愈甚，其脈洪盛而數(shù)，按之則濡，此濕熱傷脾胃之氣也，與厚樸生姜甘草半夏人參湯，二劑痛止，脹減而泄利未已，與干姜黃芩黃連人參湯，二劑瀉止，而飲食不思，與半夏瀉心湯二劑而安?！?/span>

我是覺得張石頑搞笑，而陳修園也有點(diǎn)糊涂。可不是嗎，一個(gè)泄利腹脹作痛，張石頑就治了四次，換了四種湯藥才弄好，張也算是一位名家了，要是換成庸醫(yī)，那還不知道要折騰多久。

張首先用黃芩、白芍之類，似乎沒什么問(wèn)題，如果上焦有熱，則可用黃芩清之，但黃芩亦苦寒，甚能寒中，腹痛忌之。腹有痛滿，本可以用白芍止之，但是很多醫(yī)家只知道白芍可清肝膽風(fēng)火，卻不知道白芍也伐脾胃之陽(yáng)，若中脘虛寒而引起瀉利，則不可用之。

故張用黃芩、白芍后，“脹急愈甚”，腹脹里急是更嚴(yán)重了，所以張石頑一上來(lái)應(yīng)該就是用錯(cuò)了藥，以至于“其脈洪盛而數(shù)”，洪盛有大的意思，大則為芤，芤則為虛。數(shù)則為熱、為虛。“按之則濡”應(yīng)當(dāng)是指按下之脈象，按下為里，濡為里陽(yáng)之氣衰內(nèi)陰之氣盛，以中脘虛寒，又受芩、芍苦寒所傷，脾胃之陽(yáng)更敗也。濡亦為木象，與肝有關(guān)也。如果“按之則濡”是指按腹部，則有如綿之軟的意思，在《傷寒論》厥陰經(jīng)全篇之脈虛厥逆證十七中有“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者，不可下，此為亡血，下之死。”的癥狀表述，指腹部濡而不滿，內(nèi)無(wú)冷結(jié)，但脈虛，手足厥冷，亡血脫溫，不可用下法。因此，這個(gè)“按之則濡”可以有不同的解釋，而且這個(gè)濡字還有濕和遲滯之意?？傊矣X得陳修園此處并沒有描述清楚，容易造成歧義和誤解。

陳修園認(rèn)為是“濕熱傷脾胃之氣”，如果是濕熱，可以用茵陳、薏苡仁、赤小豆、甚至大黃、黃連、梔子之類清之。而張石頑卻不用這些，其接著改用的是厚樸生姜甘草半夏人參湯：厚樸、生姜、甘草、半夏、人參，這湯里并沒有濕熱兩清之品，厚樸微溫，是降逆破壅、止痛消脹的，生姜最止腹痛，卻反而生熱，與半夏合用，還可降逆氣排水飲，再加甘草瀉水補(bǔ)中，人參補(bǔ)中扶陽(yáng)，故厚樸生姜甘草半夏人參湯有溫中扶陽(yáng)、降逆止痛、泄?jié)裣麧M之力。因此《傷寒論》里張仲景用該湯救治太陽(yáng)壞病入太陰去路之厚樸姜夏參甘證：“發(fā)汗后，腹脹滿者”。但該湯沒有補(bǔ)脾之大棗，沒有疏肝之桂枝，也沒有溫中升陷之干姜，更沒有斂腸的肉蔻、補(bǔ)骨脂等，因此無(wú)法止泄利之根源，出現(xiàn)“二劑痛止，脹減而泄利未已”的情況，并沒有完全治好。

然后，張石頑改用干姜黃芩黃連人參湯：干姜、人參、黃連、黃芩，這是《傷寒論》中張仲景用來(lái)治療厥陰全篇之干姜連芩人參證的：“傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之?！秉S元御解道：“本自內(nèi)寒下利，醫(yī)復(fù)吐下之，中氣愈敗，寒邪阻隔，胃氣更逆，脾氣更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虛寒，而上焦有熱?！边@個(gè)湯本來(lái)是用來(lái)救傷寒里入厥陰之臟而引起下利，庸醫(yī)再錯(cuò)而逆用吐下之法，導(dǎo)致吐下不止之證的。

張石頑借用之，主要由于干姜、人參可以溫補(bǔ)中脘之虛寒，黃芩、黃連可以清瀉上焦之虛熱，故“二劑瀉止”，其中又以干姜之功為最，燥濕溫中、補(bǔ)暖脾胃、提陷止泄而定嘔，功力非常也，卻又少了如半夏這種降胃消痞，開胸膈脹塞，瀉心下痞滿的藥，所以“二劑瀉止，而飲食不思”，泄利到此終于止住了，但病人又不思飲食了。

這“不食”應(yīng)責(zé)之以胃，需降胃消痞。故張石頑再改用半夏瀉心湯：半夏、人參、大棗、干姜、甘草、黃芩、黃連，等于是往前一湯藥里加多了半夏、大棗、甘草，又減了黃連的劑量。該湯是《傷寒論》中張仲景用來(lái)救治少陽(yáng)壞病之痞證的，適用于下后經(jīng)證已罷，心下滿而不痛，里陰上逆，而成之痞。痞滿則不食，中氣虛寒，膽胃上逆，故心下痞滿，中脘虛寒而上焦郁熱。張石頑借用之，其中參、甘、姜、棗溫補(bǔ)中脘，芩、連清瀉上焦，半夏降胃消痞，終于除病得安。而陳修園卻說(shuō)張石頑用干姜黃連黃芩人參湯、厚樸生姜甘草半夏人參湯“甚效”，是言過(guò)其實(shí)了。

因?yàn)檫@個(gè)病患只是上焦有虛熱，中脘卻是虛寒的。泄利多生上熱，但有的有下寒，有的則無(wú)。上熱者有少陽(yáng)膽木引起的相火燥熱，也有厥陰肝木郁沖引起的消渴疼熱，此種泄利之上熱不可受溫燥之品。

張石頑這個(gè)治療過(guò)程讓我感覺是在不斷地邊嘗試邊調(diào)整邊套用公式的過(guò)程，缺乏一個(gè)清晰的成熟的系統(tǒng)理論的指導(dǎo)，所以搞笑。名家也是如此，只不過(guò)張石頑還算比較會(huì)調(diào)整的，最終解決了問(wèn)題，但是如果碰上庸醫(yī)，恐怕越試越糊涂，最后說(shuō)不定就真的搞不定了。這在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中還真的讓我見著了，一位長(zhǎng)期泄利的病患，在一年多左右的時(shí)間里，讓西醫(yī)試過(guò)，又讓好幾位中醫(yī)試過(guò)，都沒有能夠真的治好，所以別以為泄利有多容易治療。

最后我在想，這個(gè)病癥如果讓黃元御來(lái)治療，那肯定是小菜一碟，其《四圣心源》里就已經(jīng)有對(duì)泄利根源的精辟論述，我在這里復(fù)述已經(jīng)顯得多余了，黃元御的論述原文那才叫精彩。那是一套邏輯嚴(yán)密的完善自洽的系統(tǒng)理論，又基于張仲景理中為主而變通妙悟出組方，讀之實(shí)在讓人迷霧頓消，叢疑獲釋。而且，那些伴隨著泄利，又比這單純的泄利還要怪還要難的許多雜病，在他的《素靈微蘊(yùn)》里都有治愈法理的詳細(xì)論述，是黃元御留給我們后人的一筆寶貴財(cái)富?？上?，現(xiàn)在已經(jīng)很難再見到這樣超凡絕倫的大師了。