▲專家點評（李強：第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院神經(jīng)外科）

妊娠是否增加AVM破裂出血的風險一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題，圍繞這個難題已經(jīng)有眾多研究，但是由于AVM發(fā)病率較低，單中心病例數(shù)較少等原因，加上AVM自然病程中年破裂率較低，妊娠期相對于患者生存期較短等因素，眾多臨床研究的結論相左。關于這一問題的基本事實不清，究竟應該如何給有生育需求和意愿的AVM患者，尤其是未出血的AVM患者進行相關指導和治療，給神經(jīng)外科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來了很大的困惑。ARUBA結果的發(fā)表，更加重了這一困惑：一方面確實可見合并AVM的患者在妊娠中后期以及產(chǎn)褥期出血高發(fā)，且嚴重影響妊娠患者預后，影響結束妊娠的時間和方式，乃至胎兒的預后；但另一方面，尚沒有無足夠的證據(jù)支持對這類患者進行預防性的手術干預。

該研究是基于北美人群妊娠和產(chǎn)褥期AVM出血風險的迄今最大的臨床研究，納入270例患者，通過定義“暴露期”與“非暴露期”兩個概念來分別分析兩個時間段內(nèi)出血風險，采用病例交叉設計的方法來進行研究，結果顯示處于“暴露期”AVM患者的破裂出血風險顯著高于處于“非暴露期”的患者，甚至高于破裂出血的AVM年再出血風險。在此之前，中國天壇醫(yī)院的團隊采用相似的方法針對過去50年間393例患者進行了相似的研究，卻得到相反的結論，即妊娠產(chǎn)褥期AVM患者的出血分險并不增加。除了研究的人種不同之外，后者的“非暴露期”僅包括18~40歲這個中國人最主要的生育年齡段；另外，54例患者在研究前存在出血，且24例患者妊娠前經(jīng)過治療，其中18例接受了手術切除，這些因素都可能影響妊娠期出血的發(fā)生。相比而言，該基于北美AVM患者的研究結論可能更為可靠。

該研究雖然并不能給大家?guī)硪粋€明確的結論，但至少給出一個很好的研究思路，一是針對該類有暴露因素的疾病進行回顧性研究，采用病例交叉設計更為合理；二是人種、樣本量、干預情況是影響研究結果的重要原因，AVM的血管構筑學對于出血的風險影響最大，這也是臨床醫(yī)生選擇是否需要治療的依據(jù)，這兩個較大樣本量的研究都沒有分析何時治療以及預先治療的患者對于結果的影響。進一步積累更多病例，針對這些因素進行亞組分析或者傾向性評價，可能有望得出更有說服力的結果。

但無論如何，針對AVM的自然病程，該研究提示臨床醫(yī)生必須考慮到妊娠可能帶來的影響。針對有破裂出血危險因素的患者，在懷孕前可能需要預先性確定性治療，對妊娠期AVM患者必須進行嚴密的監(jiān)測及細致的護理，對于妊娠足月的AVM患者更傾向建議剖宮產(chǎn)。另外，該研究也證實了其他研究的結果，即在妊娠期發(fā)生出血的AVM患者，有1/4可能在妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生再出血，因此對于這些高?；颊?，應該在保證胎兒健康的情況下，盡可能縮短妊娠期，并進行確定性治療，防止再出血。需要指出的是，研究尚存一些缺陷，比如回顧性研究設計、單中心病例等，現(xiàn)有的證據(jù)尚不能對此類患者的干預建議形成常規(guī)推薦，需前瞻性、多中心隨機對照臨床試驗來對該類患者的出血風險及干預建議提供充分的證據(jù)，促使更多的類似患者獲益。

點評專家簡介：李強、醫(yī)學博士、第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導師，美國加州大學舊金山分校訪問學者。擔任國家衛(wèi)計委腦卒中專家委員會缺血卒中外科專業(yè)委員會常委、中國老年醫(yī)學學會腦血管病分會青年委員、上海市醫(yī)學會神外分會腦血管病學組委員。擔任國家自然科學基金評議專家、美國介入放射學雜志（AJNR）和第二軍醫(yī)大學學報等國際國內(nèi)學術期刊的編委和審稿人。擅長顱內(nèi)動脈瘤、腦和脊髓血管畸形、煙霧病、腦供血動脈狹窄和急性腦梗死等血管病的介入和顯微外科治療，尤其在復雜血管畸形的診治和閉塞性腦血管病的手術治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，開展各種腦血管病年手術量300余例。研究方向為腦血管畸形和閉塞性腦血管病的病因和治療，主持國家自然基金、上海市科委等項目6項。發(fā)表論文60余篇，副主編專著1部，參編專著4部，獲專利授權7項，其中國家發(fā)明專利專利1項。先后在國內(nèi)、國際會議上作報告30余次，獲得第12屆WFITN論文一等獎，以主要完成人獲得省部級獎勵5項。