肩四邊孔綜合征是一個(gè)很少見的神經(jīng)、血管卡壓癥候群。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)導(dǎo)，臨床上也曾見過，故載入本書。

【解剖】

參照上篇：肩關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖

【病因病理】

肩部外傷后遺癥狀  當(dāng)肩部被牽拉、撞擊或跌傷致肩部嚴(yán)重?fù)p傷后，可使四邊孔周圍的組織發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥，而修復(fù)不全后會(huì)產(chǎn)生粘連、瘢痕等病變；另一方面，四邊孔處小血管多，特別是小靜脈很多，創(chuàng)傷后機(jī)化等原因易形成瘢痕粘連，致使四邊孔變小并壓迫腋神經(jīng)。

慢性勞損  在肩關(guān)節(jié)過度的勞作、運(yùn)動(dòng)中，腋神經(jīng)受到反復(fù)磨擦，造成慢性損傷，致局部（包括四邊孔的軟組織和神經(jīng)本身）充血、水腫，以致形成粘連或瘢痕，壓迫腋神經(jīng)。

應(yīng)提起注意的是，使用腋杖或類似的勞動(dòng)都有可能損傷腋神經(jīng)。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1、病史  本病多見年輕人，常有外傷史，也應(yīng)注意腋部有無長(zhǎng)期受擠壓的歷史。起病緩慢，往往在無何誘因的情況下發(fā)病。

2、癥狀  

肩部不適、困乏無力，開始常不在意，病情在逐漸進(jìn)展中。

肩部運(yùn)動(dòng)功能障礙，癥狀加重后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、上舉困難。

三角肌可有萎縮表現(xiàn)。

可有肩外側(cè)和三角肌部皮膚麻木感，個(gè)別病例甚至痛覺減退或消失。

3、體征  本病體征較少是其特點(diǎn)。

患側(cè)四邊孔處有固定的壓痛，肩主動(dòng)或被動(dòng)外展均可加重癥狀。

體檢可發(fā)現(xiàn)三角肌有不同程度的萎縮，肌力有所減弱，重者肩不能外展和上舉。

4、肌電圖檢查  肌電圖檢查有一定的診斷價(jià)值。

5、鑒別診斷  對(duì)于本病的診斷一定要倍加注意，特別是外傷后的三角肌萎縮，要認(rèn)真檢查肩外側(cè)皮膚是否有感覺障礙，同時(shí)應(yīng)做肌電圖檢查，以證實(shí)診斷。

【針刀治療】                  

1、適應(yīng)癥與禁忌癥  除占位性病變所致神經(jīng)卡壓者外，均為針刀閉合型手術(shù)的適應(yīng)癥。  

2、體位  俯臥位，患肢稍外展，使術(shù)野暴露清楚?；騻?cè)臥位，患側(cè)在上，胸背部以枕等物墊好，保持體位穩(wěn)定。

3、體表標(biāo)志

肩胛骨外側(cè)緣  此骨緣可清楚捫及，其上 2/3 為小圓肌的起始部。

肩胛骨下角  是大圓肌的起點(diǎn)。

肱骨小結(jié)節(jié)嵴  此嵴為肱骨小結(jié)節(jié)下與結(jié)節(jié)間溝前方的骨嵴，是背闊肌和大圓肌的附著點(diǎn)。

4、定點(diǎn)（圖3-3-08）  

①肩胛骨外緣點(diǎn)  松解小圓肌，可定 1~2 個(gè)點(diǎn)。

②肩胛骨下角點(diǎn)  松解大圓肌，可定 1 點(diǎn)。

③大結(jié)節(jié)下分點(diǎn)  松解小圓肌大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)。

④小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)  松解大圓肌，可定1~2點(diǎn)。

5、消毒與麻醉  此處局麻應(yīng)無危險(xiǎn)，但應(yīng)注意在肩胛骨外緣穿刺時(shí)一定觸清骨面，防止滑到肋間隙中。

6、針刀操作                         

 ①肩胛骨外緣點(diǎn)  刀口線與肩胛骨外緣平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)直達(dá)骨面。調(diào)整刀峰到骨外緣，沿骨緣骨面切開剝離 3~5 刀，縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。 ②肩胛骨下角點(diǎn)  刀口線與肩胛骨下角的外緣平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)直達(dá)骨面。調(diào)整刀鋒至肩胛骨下角邊緣骨面，行切開剝離 3~4 刀，縱橫疏通，橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

③大結(jié)節(jié)下分點(diǎn)  刀口線與上肢長(zhǎng)軸線平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)直達(dá)骨面。切開肌腱 3~4 刀，縱橫疏通，橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

④小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)  為結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)緣骨嵴。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)，直達(dá)骨面。調(diào)整刀鋒至骨緣，緊貼骨面做切開剝離 3~4 刀，刀下有松動(dòng)感后出刀。

7、手法操作  病人仰臥位，先讓病人患肢屈肘，醫(yī)生的同側(cè)手與患手相握，醫(yī)生用力使患肘伸直，反復(fù)伸、屈數(shù)次；在原臥位及屈肘的狀態(tài)下，做肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)數(shù)次。

【注意事項(xiàng)】

1、在肩胛骨外緣做針刀操作一般應(yīng)無危險(xiǎn)，但必須在肩胛骨外緣的骨面上操作，不可將刀鋒滑至肋間，以免產(chǎn)生危險(xiǎn)，所以刀鋒不可離開骨面，在操作中要十分注意。

2、在肱骨小結(jié)節(jié)嵴上做切開剝離，一定要在肌腱的固定和游離的交界處，才能達(dá)到肌腱松解的目的。

3、雖然設(shè)點(diǎn)較多，在執(zhí)行操作時(shí)可按壓迫輕重、肌緊張情況而有所選擇。大部分情況下，只作大、小圓肌肩胛骨緣附著點(diǎn)即可。