【原文】
1. 傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。……若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。（29)
2. 發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70)
3.太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)倶停，必先振慄汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94)
4.傷寒十三日，過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。（105)
5.太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。（123)
6.陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。(207)
7.太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248)
8.傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249)

【組成】
大黃12g 芒硝10g 炙甘草6g

【煎服方法】
水浸30分鐘，煎20分鐘約200ml，加芒硝溶化后，頓服之。

【功效主治】
陽(yáng)明病，胃家燥熱，癥見(jiàn)發(fā)熱汗出、心煩、譫語(yǔ)，胃中煩熱，脘痛拒按，大便干燥，脈沉有力者。

【加減】
1.大渴引飲者，加石膏、知母、陳倉(cāng)米。（白虎承氣湯）
2. 小便赤痛，大便秘結(jié)，時(shí)時(shí)煩渴者，減甘草加生地、赤芍、黃連、黃柏。（導(dǎo)赤承氣湯）
3. 熱結(jié)陰虧，燥屎不行，下之不通者，減甘草，加元參、生地、麥冬（增液承氣湯）。

【禁忌】
1. 有表證者，忌之。
2. 脘腹喜溫喜壓，脈象虛弱者，忌之。
3. 大便不通兼腹脹者，不宜。

【類(lèi)方】
1.小承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之輕劑，治大便不暢，腹脹滿痛。調(diào)胃承氣湯證脹滿不甚，以燥結(jié)為主。
2.大承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之峻劑，大便燥結(jié)，臍腹脹痛倶重。調(diào)胃承氣湯證痛脹，便秘，燥熱相對(duì)為輕。

【臨床運(yùn)用】
1.治實(shí)而不滿，腹中轉(zhuǎn)矢氣，有燥屎，不大便而譫語(yǔ)，燥、實(shí)、堅(jiān)三證見(jiàn)者可用。（《此事難知》）
2.治身熱，煩渴汗出，胸滿便閉。（《醉花窗醫(yī)案》）
3.不寐。癥見(jiàn)脈弦而細(xì)滑，口干，大便數(shù)日一行。（《治驗(yàn)回憶錄》）
4.痘瘡麻疹，癰疽疔毒，內(nèi)攻沖心，大熱譫語(yǔ)，煩躁悶亂， 舌上燥裂，不大便，或下利，或大便綠色者；又治齒齦腫痛，齲齒枯折，口臭，其人平日多大便秘閉而沖逆；又治反胃膈噎，胸腹痛，或煩滿，腹中有塊，咽喉干燥者，郁熱便秘者；消渴，五心煩熱。肌肉燥瘠，腹凝閉，二便不利者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類(lèi)聚方廣義》）
5. 治膏粱太過(guò)之徒，其毒釀?dòng)谀c胃，失其升降之職，潮熱寢汗，微咳脈數(shù)，大便或秘，或下利，狀如虛勞，心氣迫塞，悲笑無(wú)時(shí)，胸動(dòng)步難，其腹微滿?；蚶锛本袛佌摺７彩扯拘钺勎父?，發(fā)為諸癥，或下流郁結(jié)于腸中，小腹微滿，大便不快。月事為之失調(diào)者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·用方經(jīng)權(quán)》）
3. 呃逆。伴三日未便，脘腹脹滿，口渴心煩，舌苔黃厚，脈象滑數(shù)，一劑而愈。（《新中醫(yī)》1993;3:45)

【淺議】

此為清除胃腸燥熱之方。臨床使用以大便燥結(jié)，腹痛拒壓，蒸蒸發(fā)熱，心煩譫語(yǔ)，舌苔黃燥為標(biāo)的。

本證病機(jī)為邪熱結(jié)于胃腸，腑氣不通?！端貑?wèn)·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”，言胃有納谷、傳化之功。古用“海納百川，有容乃大”一詞，贊美心胸寬廣、豁達(dá)大度之人，然容量再大，亦必有度，亢則害也。如海水嘯漲必致河槽壅滯，堤潰泛濫。胃腸積熱，腑氣不通，亦可令胃氣上逆，傳導(dǎo)失職。臨床可見(jiàn)頭痛眩暈，嘔吐呃逆，短氣喘息，水谷不納，腹脹便秘，小便黃赤，心煩不寐，不惡寒，反惡熱，口干，口臭，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)等癥狀。調(diào)胃承氣湯專(zhuān)治胃家積熱，如《傷寒論》29條之胃不和，譫語(yǔ)；70條之汗后不惡寒、但熱；123條之郁郁微煩；207條之心煩；248條之蒸蒸發(fā)熱，皆屬攻下積熱之示例。蓋“胃絡(luò)上通于心”，熱邪上擾則心煩；熱盛津傷則大便難、舌燥少津。因未至大實(shí)大滿，故無(wú)鼓腸、痛脹等大、小承氣湯證，僅見(jiàn)腸胃燥熱，是以不用枳實(shí)、厚樸，而用調(diào)胃承
氣湯。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“六經(jīng)為川，腸胃為?！?，河海相通，腸胃六經(jīng)互貫。六經(jīng)經(jīng)絡(luò)遍布全身，故屬有余之病癥，皆可蕩滌腸胃、攻下通腑以暢六經(jīng)。攻下之用，首推金代張從政。《儒門(mén)事親·凡在下者皆可下》篇云：“凡宿食在胃脘，皆可下之，若心下按之硬滿者，猶宜再下之；如傷寒大下之后，重復(fù)勞發(fā)而為病者，蓋下之后熱氣不盡故也，當(dāng)再下之；若雜病腹中滿痛不止者，此為內(nèi)實(shí)也。”《金匱》云：“痛而腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)?！薄峨y經(jīng)》云：“痛者為實(shí)，腹中滿痛，里壅為實(shí)，故可下之，不計(jì)雜病傷寒，皆宜急下之”；“目黃九疸食勞，皆屬脾土，可下之”；此外，“如諸落馬墜井，打仆閃肭損折，湯沃火燒，車(chē)碾大傷，腫發(fā)焮痛，日夜號(hào)泣不止者，皆可下之”?？梢?jiàn)胃家實(shí)者可下之，六經(jīng)有實(shí)邪者，亦可下之。先賢下不宜慈（給足用量）、下不宜緩（急下存陰）、下不忌虛（扶正祛邪）驗(yàn)案甚多，可師之效之。雖如此說(shuō)，然絕非無(wú)的放矢，除掌握三承氣湯運(yùn)用標(biāo)的外，弦長(zhǎng)脈、聚關(guān)脈、闕上痛、額多汗、右髀?tīng)砍竿?、右膝外旁痛亦系攻下之的。余臨床將調(diào)胃承氣湯為末煉蜜為丸，取名“將軍丸”，每服一丸/10克，用于有熱、有滯者，既方便使用，又獲效快捷。

【調(diào)胃承氣湯醫(yī)案】

1.失眠

2007年3月21日，余從瓊返忻，廣州中轉(zhuǎn)。有張某者，年33，五寨縣人，在穗工作，其姐夫與余有舊，聞?dòng)嵑蛴诎自茩C(jī)場(chǎng)。云失眠半年矣，歲前因岳父患腦瘤，雙目失明，彌留枕席。翁煩躁輾轉(zhuǎn)，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，嚴(yán)重時(shí)徹夜不寐，服鎮(zhèn)靜藥時(shí)效時(shí)不效。望其面色暗紅，額光閃煜，舌尖紅，苔薄黃。詢知納佳易饑，大便干燥，狀如羊糞，兩三日一解。口
干舌燥，思飲欲冷。頭額、前胸多汗，夜間渾身焦熱，心如焚炙，神若無(wú)主，目不交睫。切其脈，沉滑略數(shù)。診其腹，腹壁厚實(shí)，無(wú)壓痛。

失眠一癥，以思慮、繁勞太過(guò)，心脾兩虛，血不養(yǎng)心，肝膽火盛，心腎不交者為多。本案所示，皆陽(yáng)明燥熱，胃家實(shí)之證。陽(yáng)明病何以不寐？《靈樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤?！薄端貑?wèn)釋義》亦云：“陽(yáng)明逆則諸陽(yáng)皆逆，不得入于陰，故不得臥?！标?yáng)明病之成，大論181條云：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明?！北景讣任唇?jīng)汗下，亦未利小便，何以成陽(yáng)明病？姑妄猜度，白晝打工之辛苦，夜盡半子之勞，憂慮煩集，身心交瘁，津液亡耗，致胃中干燥而成，非盡自太陽(yáng)病也。治當(dāng)清熱通腑，救駕君主。攻下之方，三承氣湯擇選誰(shuí)何？以腹不脹不痛，不宜小承氣湯，證雖燥熱，然不盛不急，亦不宜大承氣湯，如是調(diào)胃承氣湯則若囊中之錐矣。擬：

大黃10g 芒硝10g 甘草10g —?jiǎng)r(shí)隔旬日，彼來(lái)電稱(chēng)謝，云當(dāng)晚便酣枕黃粱。

2.便秘

徐某，王府村一老嫗。便秘四月，艱澀難下，努掙多時(shí)，始遺一二枚，其硬如石。日日如此，常畏便節(jié)食。然自度陰寒所致，坐臥熱炕，厚衣取暖，不意致病益重，肛周脹痛，肛?zé)崛缋?。口苦口渴。舌尖紅，苔薄黃。脈沉而細(xì)數(shù)。腹診：腹皮薄弱，左少腹硬痛，結(jié)糞一似兒臂。

細(xì)脈為血少，脈數(shù)示火旺。蓋年老津血不足，難以滋潤(rùn)大腸。大腸者，傳道之官也。傳道失職則大便艱澀難下。加之厚衣火炕，更灼津液，便益艱難。證情若此，何以為治？若瀉熱不滋陰，標(biāo)去僅是暫時(shí)，死灰猶能復(fù)燃；滋陰而不瀉熱，火盛灼津，陰液終難以復(fù)。宜瀉熱生津并施，二法不可或缺。如是則熱可去，津可復(fù)。擬調(diào)胃承氣湯加味：

川軍10g 芒硝10g 甘草10g 當(dāng)歸30g 元參30g 肉蓯蓉30g —?jiǎng)?/p>

二診：瀉下硬糞甚多，肛周烙痛隨失。其后之治，專(zhuān)以養(yǎng)血滋陰，雖為不急之務(wù)，然須持之以恒。擬歸芍地黃湯：

當(dāng)歸15g 白芍15g 生地24g 山藥12g 山萸肉12g 丹皮10g 茯苓10g

連進(jìn)十余劑，大便始如往昔。

按：先賢余聽(tīng)鴻謂：大便不通，如河道之舟不行。須借風(fēng)之吹力，水之浮力，通壩阻，破冰凍，方能運(yùn)行。故有理氣行風(fēng)，增液浮舟，攻積導(dǎo)滯，溫陽(yáng)化結(jié)等治法。不可一見(jiàn)便秘，便投硝黃。