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全球超過(guò)5%的人群存在聽(tīng)力損失，其中90%是成年人，10%為兒童。大多數(shù)由聽(tīng)力受損引起的交流障礙可以通過(guò)非手術(shù)干預(yù)得到改善，患者可使健耳貼近聲源或者佩戴助聽(tīng)器，改善信噪比及放大聲音。 但對(duì)于重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾患者，人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）仍是聽(tīng)覺(jué)功能恢復(fù)的唯一途徑。然而傳統(tǒng)的CI手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，為進(jìn)一步改善耳蝸植入效果，微創(chuàng)CI被引入臨床研究和實(shí)踐。 術(shù)后殘余聽(tīng)力的保留一直是醫(yī)生和患者的關(guān)注點(diǎn)之一。微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用和新型耳蝸電極的研發(fā)促進(jìn)了術(shù)后患者殘余聽(tīng)力的保留并實(shí)現(xiàn)了聲（低頻）電（高頻）聯(lián)合刺激。聲電聯(lián)合刺激的基礎(chǔ)是耳蝸植入術(shù)后低頻聽(tīng)力的保留，而低頻聽(tīng)力受損往往是多因素作用的結(jié)果，例如術(shù)中神經(jīng)細(xì)胞受損后引起細(xì)胞功能異?；虻蛲?。此外殘余聽(tīng)力受損也與電極因素相關(guān)，如電極長(zhǎng)度、植入深度及速度。手術(shù)方式和圍手術(shù)期藥物的使用對(duì)聽(tīng)力保留也有相應(yīng)影響。 人工耳蝸的微創(chuàng)手術(shù) 1961年美國(guó)House醫(yī)生將簡(jiǎn)易電極植入鼓階，被認(rèn)為是真正意義上的第一例CI。在隨后20年間，人工耳蝸設(shè)備逐漸發(fā)展，并于1984年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于成人。 傳統(tǒng)CI多在耳后乳突部皮膚做反“S”形切口，切口較大，約8~10cm。該手術(shù)方式的大切口雖然可以充分暴露術(shù)野，但手術(shù)中組織損傷過(guò)大、術(shù)中出血較多，術(shù)后可能出現(xiàn)皮下血腫、傷口愈合不良、切口感染、頭發(fā)脫落等并發(fā)癥，且疤痕較長(zhǎng)較明顯，影響美觀。 除此之外，傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)耳蝸毛細(xì)胞損傷較大，可能引起植入耳的殘余聽(tīng)力的完全喪失。因此為降低并發(fā)癥發(fā)病率，最大程度保留殘余聽(tīng)力，研究者和臨床醫(yī)生提出了微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery）及柔手術(shù)（soft surgery）的CI改良方式。 微創(chuàng)耳蝸植入術(shù)的切口距耳后約1cm，切口長(zhǎng)約3~4cm呈“S”或“C”型，術(shù)前根據(jù)植入電極的要求，進(jìn)行剃發(fā)或無(wú)需剃發(fā)。微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)切口明顯小于傳統(tǒng)方式，而且具有術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)疤痕淡，術(shù)后皮下血腫發(fā)病率低的特點(diǎn)。根據(jù)國(guó)外研究結(jié)果，縮小的手術(shù)切口并不會(huì)影響耳蝸植入效果。術(shù)中在乳突切開(kāi)、開(kāi)放面隱窩、磨出電極槽后，植入電極的路徑主要有兩種，即圓窗膜途徑和耳蝸開(kāi)窗途徑。 歐洲耳科醫(yī)生更偏向于前者，而美國(guó)更偏向于后者。雖然通過(guò)圓窗可安全定位鼓階，并可直接植入電極，但對(duì)于直徑稍大的硬電極，植入過(guò)程可能損傷到骨螺旋板，引起傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降。但根據(jù)2013年的一篇系統(tǒng)綜述，合理選擇電極，這兩種耳蝸植入路徑在殘余聽(tīng)力的保留方面并沒(méi)有優(yōu)劣之分。 “柔手術(shù)”的設(shè)想由Lehnhardt于1993年提出，旨在通過(guò)輕柔謹(jǐn)慎的手術(shù)操作盡可能減少耳蝸植入對(duì)殘余聽(tīng)力的損害。該手術(shù)理念對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展也有一定影響。相關(guān)研究表明，殘余聽(tīng)力的損失主要與耳蝸電極的插入有關(guān)，這種不可避免的損傷可以通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行“柔手術(shù)”規(guī)則盡量減小。 研究者們提出在“柔手術(shù)”中應(yīng)注意以下方面。①電極插入過(guò)程中的機(jī)械性創(chuàng)傷，如骨螺旋板的骨折、基底膜的破壞、螺旋韌帶的撕拉等；②插入電極時(shí)對(duì)外淋巴液的擾動(dòng)；③鉆孔引起的聽(tīng)覺(jué)損傷，如聽(tīng)骨鏈的破壞、耳蝸骨內(nèi)膜的破損；④外淋巴液的丟失和內(nèi)耳液體環(huán)境平衡的紊亂；⑤潛在的感染可能；⑥繼發(fā)的耳蝸內(nèi)組織纖維化。 根據(jù)“柔手術(shù)”理念和傳統(tǒng)耳蝸植入術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在微創(chuàng)CI中，鉆孔時(shí)多采用0.5~0.7mm低鉆速鉆頭，在圓窗膜前下方鉆一直徑約為1mm的孔，鉆至骨內(nèi)膜處停止，換由小刀或探針輕輕劃開(kāi)骨內(nèi)膜，盡量減少對(duì)鼓階內(nèi)外淋巴的干擾，術(shù)中可使用透明質(zhì)酸減少外淋巴的流失。 除此之外，透明質(zhì)酸還可以吸附血液和骨粉，以及作為潤(rùn)滑劑，減小電極插入時(shí)的摩擦力。在電極植入過(guò)程中，不應(yīng)直接使用吸引器抽吸或者過(guò)快地暴力插入電極。電極的植入應(yīng)勻速、靈活而輕柔，以避免對(duì)內(nèi)耳的損傷而致使殘余聽(tīng)力喪失。電極植入完成后，應(yīng)盡快封閉耳蝸開(kāi)窗處，減少暴露于外環(huán)境的時(shí)間以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 在CI手術(shù)中，電極植入無(wú)疑是至關(guān)重要的一步，外科醫(yī)生必須依靠唯一的固定解剖標(biāo)志圓窗，準(zhǔn)確判斷耳蝸基部的鼓階位置。然而，由于圓窗和耳蝸解剖的個(gè)體差異，在大約20%的耳蝸開(kāi)窗術(shù)中，鉆頭可能會(huì)誤入前庭階。 因此影像學(xué)引導(dǎo)定位被引入CI手術(shù)，Labadie于2014年開(kāi)展了第1例CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)CI手術(shù)。研究者借助CT在術(shù)前設(shè)計(jì)出從面隱窩到鼓階的線性通道，術(shù)中再次用CT進(jìn)行快速的微立體定向（Microstereotactic）調(diào)節(jié)并設(shè)計(jì)鉆孔程序，確保鉆孔軌道符合預(yù)期。在完成到中耳的通道后，只需繼續(xù)完成耳蝸開(kāi)窗，電極模塊即經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的通道植入耳蝸內(nèi)。但是即使應(yīng)用三維成像的錐形束CT定位，臨床上仍難以保持準(zhǔn)確度。 為進(jìn)一步提高耳蝸開(kāi)窗的定位精準(zhǔn)度，研究者們引入機(jī)器人協(xié)助手術(shù)。法國(guó)研究者Frederic于2015年使用尸體頭顱嘗試了在錐形束CT引導(dǎo)下的機(jī)器人協(xié)助的微創(chuàng)CI手術(shù)，電極植入成功率為95%（n=20），未觀察到面神經(jīng)損傷，但電極植入時(shí)的深度和力度控制元件仍待改進(jìn)。因此，在臨床手術(shù)中應(yīng)用高分辨率CT和機(jī)器人的鉆孔術(shù)仍需進(jìn)一步的研究，以實(shí)現(xiàn)減小微創(chuàng)CI手術(shù)中的損傷、更好地保留殘余聽(tīng)力、改善愈后的目標(biāo)。 本文已發(fā)表在中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018；53（1）：66-69. |
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