【導(dǎo)讀】

張伯臾先生從醫(yī)六十余年來，手不釋卷，精研中醫(yī)經(jīng)典及各家著述，同時還勤習(xí)西醫(yī)及文史諸子，以求他山之助。其仁心慈厚，懸念病家疾苦，為探索疾病治療規(guī)律，勤求不怠。年屆耄耋時，仍堅持門診、會診，熱心科研教學(xué)，培養(yǎng)了大批中醫(yī)骨干。（編輯/歐志斌）

張伯臾(1901-1987)，字湘濤，號志浩，江蘇川沙人。1918年入上海中醫(yī)專門學(xué)校，畢業(yè)后隨業(yè)師丁甘仁侍診一年，初懸壺于川沙張江柵，民國26年舉家移居市區(qū)，曾在八仙橋中醫(yī)療養(yǎng)院設(shè)診行醫(yī)。1956年后歷任市第十一人民醫(yī)院、曙光醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科、婦科主任，上海中醫(yī)學(xué)院教授等職。張伯臾深研中醫(yī)傷寒和溫病學(xué)說，分析異同，比較短長，揚(yáng)長避短，融兩說于一體。臨證取張子和、李東垣治法，善用《千金方》，掌握表里、寒熱、補(bǔ)瀉、升降等藥性，治療腸炎、肝、膽、胰等疾病和寒熱雜癥有特長。主要著作有《張伯臾醫(yī)案》、《張伯臾驗案選集》等。主編全國高等醫(yī)學(xué)院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。發(fā)表論文有《多寐、厥證、腹痛治驗》、《淋癥治驗》、《敗血癥治驗》、《中醫(yī)中藥治療急性心肌梗塞的醫(yī)驗》等。其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗攝入《杏林春色——上海老中醫(yī)薈萃》影片中。

張伯臾先生

張伯臾治學(xué),主張尋本溯源,以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》為基礎(chǔ),但同時又結(jié)合臨床，廣覽醫(yī)書，擷采眾長。他認(rèn)為讀歷代醫(yī)家之書，不能盲從，不能不假思索地兼收并蓄，重要的在于認(rèn)真地進(jìn)行臨床驗證，方能學(xué)到真諦。張伯臾晚年從事中醫(yī)藥防治冠心病的探索與研究。他將六十余年豐富的內(nèi)科雜證治療經(jīng)驗應(yīng)用于老年冠心病的診治，根據(jù)老年生理、病理特點(diǎn)與冠心病本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)特點(diǎn)相結(jié)合的原則， 提出。老年冠心以本虛為主，多心神虧損，亦常因虛致實(shí)，而又恒多兼證，遵“若屆虛痛，必須補(bǔ)之”之訓(xùn)，以補(bǔ)虛固本為治療大法，并且注重心腎并治、護(hù)養(yǎng)心神及兼證、所夾邪實(shí)的處理，臨床療效卓著， 由此形成了一套老年冠心以補(bǔ)為主的治療方法。

《張伯臾醫(yī)案》

1. 老年冠心病的病機(jī)特點(diǎn)

本虛為主，心脈失營而痛。張伯臾認(rèn)為，老年冠心病胸痛多由心臟氣、血、陰、陽虧損，不能榮養(yǎng)心脈所致，同時容易出現(xiàn)互損的嚴(yán)重病變，如陰陽互損、精氣互損。

由本而標(biāo)，虛中可夾邪實(shí)。老年冠心病雖以本虛為主，但又因虛致實(shí)，常夾邪實(shí)。所夾邪實(shí)主要是痰、瘀、氣滯三種，寒、熱則可兼而見之。心臟氣陽虛衰或心腎陽虛者易夾水飲、痰濕及陰寒；心臟氣陰兩虧者易夾痰濁、氣滯；心陰虛或心腎陰虧者易夾心火、痰熱；心脾兩虛者尤多氣滯或夾痰濁。

五臟虛弱，恒多兼證。老年冠心病以兼證多為又一特點(diǎn)。主要有眩暈、痰飲咳喘、脅痛及胃脘痛等。張伯臾認(rèn)為，這些兼癥的存在與老年患者五臟虛弱、功能衰退和心病日久累及四臟有關(guān)。

精氣兩虧，心神尤易受損。老年冠心病患者由于腎精已虧，精不生氣，氣不養(yǎng)神，故心神更易受損。臨證中，各種虛損類型均可出現(xiàn)心神虧損之象，久則導(dǎo)致心神恍惚，徹夜不寐或心悸怔忡久發(fā)不止。

2. 老年冠心病的治療大法

2.1 不營而痛，治以補(bǔ)益養(yǎng)心。

益氣溫陽法。用治老年冠心胸痛而屬心臟氣陽兩虛者。其中以氣虛明顯者，用生曬參、生芪、炙甘草及附、桂。主張補(bǔ)心氣宜重用甘草。而以心陽虛為著者，則用紅參、附、桂，并加干姜、細(xì)辛以增溫陽通脈之力； 倘見脊寒如沐冰水者，多緣腎督陽虛，常用鹿角。

益氣養(yǎng)陰法。治老年冠心病氣陰兩虛者，以生脈散加昧。其中心氣虛偏重者，加生芪、白術(shù)、甘草、山藥及黃精等，自汗多者重用五味子；心陰虛偏重者，加石斛、白芍、生地等。

培補(bǔ)中氣法。老年冠心病氣血不足者常與脾胃虛弱有關(guān)。張伯臾詳辨脾胃虛弱、脾虛失運(yùn)、脾陰不足和中氣下陷等不同見證，分別用補(bǔ)脾氣(參苓白術(shù)散)、運(yùn)脾胃(枳術(shù)丸)、補(bǔ)脾陰(資生丸)以及升補(bǔ)中氣(補(bǔ)中益氣湯)等法，加用補(bǔ)血榮養(yǎng)心脈之品。

補(bǔ)腎填精法。用治老年冠心病腎精不足的胸痛患者。該類患者既有腎精不足之象，又有氣血虧虛之候。治療以補(bǔ)腎精為主，參以養(yǎng)心血，益心氣。常用左、右歸丸，重用熟地、萸肉、黃精，甚者選用龜版、鹿角、河車、坎炁等血肉有情之品；養(yǎng)心血或益心氣，則分別選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾丸，或參、芪、四君子湯等。

陰陽并調(diào)法。高年久罹胸痹每多陰陽互損。陰損及陽輕證，仿炙甘草湯意，以陽中求陰；重證則附、桂同用于養(yǎng)心陰方中，以扶陽配陰。陽虛及陰輕證，在溫陽方中酌加沙參、麥冬、石斛；重證則合生熟地、萸肉、首烏等陰中求陽，養(yǎng)陰配陽。

2.2 心本在腎，注重心腎并治

據(jù)“久病歸腎 的特點(diǎn)，對冠心病程長而久治不瘥者，亦每從治腎著手。腎之陰陽為五臟陰陽之根本，同樣為心陰心陽之化源，臨證心陰心陽虧損明顯者大多與腎虧有關(guān)。

補(bǔ)腎氣而平心喘。張伯臾認(rèn)為，此多屬虛喘，由心肺腎三臟氣陽虧虛所致，以腎氣虧虛、攝納無權(quán)最重。治之溫補(bǔ)腎氣，參蛤散，腎氣丸、人參胡桃湯等。

溫腎陽而去心水。張伯臾認(rèn)為，心水的產(chǎn)生不僅責(zé)之心陽式微，更因病久及腎，腎陽亦衰，氣化無權(quán)，以致水飲內(nèi)停，外溢肌膚，上凌心肺。治療當(dāng)溫振心腎之陽而利水，常用真武湯、濟(jì)生腎氣丸等，參入防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯或五苓散等。

滋腎陰而定心悸。老年冠心病以心悸為主癥者，大多與腎之陰精虧損有關(guān)。張伯臾主張補(bǔ)腎養(yǎng)心滋培根本，常用左歸飲合天王補(bǔ)心丹， 見心火者用二陰煎合朱砂安神丸或大補(bǔ)陰丸。

3．臨床用藥特點(diǎn)

補(bǔ)養(yǎng)選藥精當(dāng)，謹(jǐn)防互損。其一，補(bǔ)心陰避免過用涼潤，尤慎苦寒。溫心陽避免過用溫?zé)?，尤慎辛燥。其二，在治療中要注意互損先兆，及時用藥以防微杜漸。其三，凡須久服者，補(bǔ)心陰中宜酌加溫心陽之品；溫心陽中宜配用養(yǎng)心陰之品，陰陽互濟(jì)。

善用附子，巧于配伍。凡遇心功能不全的老年冠心病患者，張伯臾主張用附子強(qiáng)心。他認(rèn)為，附子雖為辛熱燥烈之品，但只要配伍得當(dāng)，則無剛燥之弊。用熱藥于補(bǔ)水之中，陽得陰助，熱得寒制，則溫而不燥，剛而不烈。

注意護(hù)養(yǎng)心神。鑒于老年冠心病患者在病程中先后都會出現(xiàn)心神受損之象，張伯臾十分重視護(hù)養(yǎng)心神，凡心氣陽虛而見心神虛損者，用桂甘龍牡湯；氣陰虧而見心神虛損者，用甘麥大棗湯；心陰虛者， 用天王補(bǔ)心丹等。

推崇膏方調(diào)治，散劑善后。老年冠心病以本虛為主，多精氣兩虧、陰陽互損、寒熱虛實(shí)夾雜，或見數(shù)臟同病，故張伯臾認(rèn)為尤宜膏方調(diào)治。但須明宜忌，分清攻補(bǔ)，動靜結(jié)合。對癥情較輕或基本穩(wěn)定者， 他主張用藥宜平宜輕，以散劑收功。

綜觀張伯臾診治老年冠心病的經(jīng)驗，始終把握虛損為本因，治心不忘整體，雖虛不避攻邪，對兼證明顯者則以治兼證為主，并不拘于補(bǔ)養(yǎng)一法。但無論攻邪或治兼證，都不忘老年冠心病以本虛為主的特點(diǎn)，注意護(hù)養(yǎng)正氣，組方投藥則規(guī)矩變通兼?zhèn)?，故其療效佳良?/span>

【參考文獻(xiàn)】

鄭平東.張伯臾以補(bǔ)法治療老年冠心病的經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,1980,(6):11-13.

郭良集.張伯臾診治冠心病經(jīng)驗介紹[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,1997,15(4):24-26.