血痹虛勞脈證并治第六/血痹/黃芪桂枝五物湯（血痹較重）

   下面我們來看第二條（一類條文），這是較重癥的臨床特征和治法，也是血痹病的正治法。

《金匱要略》“2．血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。

黃芪桂枝五物湯方  黃芪（三兩） 芍藥（三兩） 桂枝（三兩） 生姜（六兩） 大棗（十二枚） 上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。（一方有人參）。”

“血痹，陰陽俱微”- 有人認(rèn)為應(yīng)該是“血痹陰陽俱微”，我認(rèn)為這個(gè)逗號(hào)，在這里有沒有都行，還是來講血痹的常見脈證，那源于它“陰陽俱微”。
   陰陽俱微意味著，氣血、陰陽俱不足，因?yàn)樯弦粭l，是用脈象來推論病因、病機(jī)的，因此，“陰陽俱微”一個(gè)是理解是從周身的陰陽、氣血、營衛(wèi)，這方面來考慮，俱不足。還有一個(gè)，從辯脈法上來考慮。

   因?yàn)閺拿}學(xué)的陰陽屬性上來講，有三種說法，
一、是從脈位上說，是以關(guān)位界，分關(guān)前、關(guān)后，寸脈為陽，尺脈為陰。
二、是從脈的取法上，浮取為陽，沉取為陰。
三、是從辯脈法上（脈象上），浮脈、數(shù)脈、滑脈，為陽脈。沉脈、遲脈、緊脈、弦脈為陰脈。
   這里說，“陰陽俱微”，你怎么知道它是陰陽俱微，它是陰陽、氣血、營衛(wèi)，俱不足呢？就是對(duì)脈象來說，（這三種辯脈法）全都不足，均表現(xiàn)不足的樣兒。因此，這個(gè)“陰陽俱微”的理解，就是這樣的。顯然，比我說的營衛(wèi)、氣血不足為重，從內(nèi)因上來說，這就是為重的表現(xiàn)了。

   具體的他又講，
“寸口關(guān)上微”- 寸口為陽，以關(guān)脈為界，在寸口和關(guān)上這個(gè)部位上，脈位為陽位，脈見的是微、小、弱脈，虛的脈象，這是不足。顯然，這表現(xiàn)的是陽微、陽氣不足，這是在陽位上，見到虛弱的脈，所以是陽氣的不足。

“尺中小緊”- 這個(gè)小緊，是稍緊的意思，但是尺中，是陰位上又見陰脈，因此是意味邪氣偏盛，這就是風(fēng)邪比較重，或者說，作為緊脈，是主寒邪，也就是廣義來講，風(fēng)、寒比較重，而其傷及血分。

   所以，這塊兒
一個(gè)，是風(fēng)、寒之邪，邪氣比較重，因?yàn)榫o主寒，剛才講的是風(fēng)邪，和可以泛指風(fēng)寒之邪，邪氣比較重。
再一個(gè)，是邪中較深，因?yàn)榈搅顺呙}了。
第三，這個(gè)血痹為重證，這都是從脈象推論的。

   所以“陰陽俱微”首先告訴你，是陰陽、氣血、營衛(wèi)都不足，“俱”是個(gè)范圍副詞，都不足。那什么做根據(jù)？就是從脈所反映出三個(gè)方面來分析。
一、在陽位上見陰脈，是陽氣不足。
二、在陰位上，又見陰脈，是風(fēng)寒之邪較重，邪中的部位較深。
三、這是血痹重證，當(dāng)然，血分滯而不通的程度，也比輕證為重了。

   重點(diǎn)要介紹的是，
“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”- 是本條在臨床表現(xiàn)上的一個(gè)主要特征。

“外證身體不仁”- 是整個(gè)身體，是在筋脈，還是在骨骼，這個(gè)問題需要說明是身體的局部，也可以說，是剛才我們強(qiáng)調(diào)的是肢體的局部，特別是肌膚不仁，麻木不仁。

“如風(fēng)痹狀”- 這不是風(fēng)痹，是象風(fēng)痹，風(fēng)痹的特點(diǎn)是游走性疼痛，它不是象風(fēng)痹那么疼痛，但是有俱游走性，所以，是兼有輕微的疼痛，而不是說走性疼痛。
   以上就是血痹病，典型的臨床表現(xiàn)、特征。

“黃芪桂枝五物湯主之”- 這個(gè)方子又是桂枝湯的化裁而來的方劑，桂枝湯，在《傷寒論》里，講它是調(diào)和營衛(wèi)的作用，對(duì)于我們治療內(nèi)傷雜病來說，它就是調(diào)和陰陽的作用。
   注家也深刻地理解了仲景的這個(gè)意思，認(rèn)為桂枝湯在外，調(diào)和營衛(wèi)，在里，就是調(diào)和陰陽，從哪兒來？剛才我分析了原文的第一句就說“血痹陰陽俱微”，桂枝湯法，實(shí)際上是調(diào)和陰陽的方子，是個(gè)和解法、（平調(diào)法），在外，調(diào)和營衛(wèi)，在里，調(diào)和陰陽，這個(gè)代表方劑，要不說《傷寒》、《金匱》原著，藥物使用率最高的，就是桂枝湯法，外感用，內(nèi)傷也用。

   下面看，對(duì)血痹重證，黃芪桂枝五物湯是怎么化裁而來的，

   黃芪是3兩，芍藥3兩，桂枝3兩，生姜6兩，這是較桂枝湯倍用了生姜，由3兩變6兩了，大棗12枚。
   這是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加了黃芪，倍用生姜，少了甘草，為什么不用甘草呢？也和我昨天講鱉甲煎丸一樣，去掉甘草，甘、緩之性。血痹較重了，現(xiàn)在要靠藥物治療了，要去掉甘、緩的甘草。

   再請大家注意，原方后邊的小字“一方有人參”，他覺得加黃芪益氣行痹的作用不夠，再加上人參，增強(qiáng)推動(dòng)血的力量。這個(gè)方的加減，很明顯，是由桂枝湯去甘草，倍用生姜，加黃芪組成的。

* 黃芪，就是增加甘溫補(bǔ)益之力，來益氣。
* 倍用生姜的道理，我們來復(fù)習(xí)桂枝和生姜的配伍，它們都是辛溫藥，桂枝配伍生姜，通陽行衛(wèi)，專門走肌表。有黃芪在這里，也是為了實(shí)衛(wèi)氣。

   我們原來講桂枝湯叫做“辛甘生陽，酸甘化陰”，它這里面仍然保留了這個(gè)意思，才能夠調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)。

* 大棗，就是調(diào)和營衛(wèi)的功能。
* 芍藥，就是和營理血。要走血分。

   所以這五個(gè)藥加起來，既有甘溫益氣、甘溫補(bǔ)益的作用，又有桂枝配生姜的那種通調(diào)的作用，通陽行衛(wèi)，使衛(wèi)氣能通行，所以，叫做“五藥相合，溫補(bǔ)通調(diào)并用”，是益氣通陽，和營行痹的功效。
   有的人講，就是益氣行痹的作用。
   怎么益的？怎么行的？這就是既有溫補(bǔ)之性，又有通調(diào)之力。這個(gè)方子用于這樣一個(gè)血痹較重證，也能看作，它仍然是以《內(nèi)經(jīng)》的原則做指導(dǎo)的。

   請看《講義》第66頁，引了《靈樞.邪氣臟腑病形篇》說“陰陽形氣俱不足，勿取以針”，這個(gè)時(shí)候是陰陽俱微，不能再用針刺法了，“而調(diào)以甘藥”，調(diào)什么甘藥，《內(nèi)經(jīng)》沒有指示，這個(gè)原則，仲景深得其要領(lǐng)，就擬訂了黃芪桂枝五物湯，來達(dá)到這個(gè)作用。
* 黃芪的補(bǔ)氣；
* 桂枝倍用生姜的配伍，能夠走表達(dá)肌膚，行陽、實(shí)衛(wèi)；
* 芍藥，走血分，通血痹；
* 再加上大棗（和生姜）的調(diào)和營衛(wèi)作用。
   我認(rèn)為方中這個(gè)配伍重點(diǎn)是桂枝倍用生姜，為什么本方比桂枝湯倍用生姜呢？桂枝配生姜的道理，是辛溫通陽的力量加強(qiáng)，一定是這樣的。

  《講義》上，它是按照藥物組成，推理講的功效，我今天，給大家交代了桂枝、生姜的配伍，前面講過桂枝配麻黃，桂枝配白術(shù)，桂枝配炮附子，現(xiàn)在又講了桂枝配生姜，是不是值得深入思考一下，一個(gè)桂枝湯，你看它很簡單，尤其一講它平調(diào)陰陽，調(diào)和營衛(wèi)的話，就說“辛甘生陽、酸甘化陰”，這里我單拆出來桂枝和誰配伍的這個(gè)作用，請大家注意！
?    本方它正因?yàn)闇亍⒀a(bǔ)、通、調(diào)并用，才達(dá)到了益氣通陽，和營行痹的作用，所以振奮陽氣，才能溫通血脈，才能達(dá)到調(diào)暢營衛(wèi)的作用，在臨床意義上，不管是內(nèi)科、婦科，還是神經(jīng)科，都廣泛應(yīng)用。
?   比方說，上一節(jié)課提到的補(bǔ)陽還五湯，基礎(chǔ)方是誰呀？就是它，重用黃芪，黃芪打頭。但是，它這里面缺欠的就是沒有明確的活血化瘀藥，但是他覺得，應(yīng)該既行氣，又和營，一定要解決血分滯而不通的問題。
?   就講到這吧。
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