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早讀 | 糖尿病足清創(chuàng)的原則及方法,講的太好了!

 lxjyxxj 2018-07-13






糖尿病足(Diabetic Foot Ulceration,DFU)是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致足部感染,潰瘍形成和(或) 深部組織的破壞。發(fā)生糖尿病足,除了控制血糖,有效的健康教育,局部傷口處理也是糖尿病足治療的重要內(nèi)容,而糖尿病足常伴有壞死組織,需要采取各種清創(chuàng)技術(shù)清除壞死組織,本文講詳細(xì)介紹糖尿病足清創(chuàng)的原則及方法,值得大家學(xué)習(xí)參考!


創(chuàng)傷修復(fù)的一般原則:

清創(chuàng)是傷口愈合的基礎(chǔ),徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施,而及時(shí)閉合傷口又是防止組織進(jìn)一步發(fā)生壞死的手段。當(dāng)完成對(duì)創(chuàng)面的預(yù)判工作后,適當(dāng)?shù)貏?chuàng)基處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用。


清創(chuàng)術(shù)概念:

狹義:即是指?jìng)鹘y(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)口,清除異物,切除壞死組織,使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)口,從而有利于創(chuàng)口愈合


廣義:切去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷的方法都具有清創(chuàng)的作用。過程中強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤、易于愈合的環(huán)境,去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。濕性愈合理論、選擇性、柔性損傷的器械、生物工程等。


糖尿病足創(chuàng)面的臨床特征:


清創(chuàng)術(shù)前完成的評(píng)估:

  • 重要臟器機(jī)能狀況的評(píng)估

  • 麻醉方式選擇及耐受程度的評(píng)估

  • 營養(yǎng)狀況的評(píng)估

  • 感染、炎癥嚴(yán)重程度、深度的評(píng)估

  • 缺血因素、程度的評(píng)估

  • 潰瘍局部評(píng)估(竇道?骨髓炎?)


清創(chuàng)前潰瘍探査:

  • 探針探查

  • 潰瘍的深度和寬度

  • 竇道的深度及方向

  • 是否觸及骨質(zhì),如觸及提示有骨髓炎

  • 影像學(xué)檢查對(duì)于潰瘍的深度有指示作用

  • 根據(jù)潰瘍深度 wagner分級(jí)


Wagner(1981年)分級(jí):

0級(jí):有糖尿病足危險(xiǎn)因素,目前無潰瘍;

1級(jí):表淺潰瘍,無感染

2級(jí):較深潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨感染

3級(jí):深部潰瘍,有膿腫或骨髓炎

4級(jí):局限性壞疽

5級(jí):全足壞疽。


清創(chuàng)術(shù)的臨床意義:

  • 是創(chuàng)面基底的準(zhǔn)備和其后續(xù)愈合的重要步驟

  • 通過清創(chuàng)恢復(fù)慢性創(chuàng)面的各種細(xì)胞對(duì)愈合信號(hào)的反應(yīng),重新啟動(dòng)愈合過程

  • 通過清創(chuàng)顯現(xiàn)潰瘍真正的面積

  • 只有清除所有的壞死組織和異物,創(chuàng)面才有可能生長

  • 對(duì)于污染創(chuàng)面,清創(chuàng)可降低細(xì)菌負(fù)荷減少感染的機(jī)會(huì)


外科清創(chuàng)的指征:

一般原則創(chuàng)底存在感染、壞死組織及異物


臨床表現(xiàn):傷口紅、腫,有膿液滲出,有腐苔、有骨質(zhì)外露傷口長期不封閉愈合


感染是清創(chuàng)術(shù)實(shí)施首要考慮的問題


外科清創(chuàng)的原則:

  • 基本原則:清除一切壞死、感染、影響愈合的組織和異物

  • 去骨留皮:去除死骨,保留可能有活力的皮膚

  • 抽筋存?。?/span>切除壞死肌腱和筋膜,保留未感染肌肉

  • 最大限度保功能


選擇清創(chuàng)術(shù)的時(shí)機(jī):

局部有足夠的血液供應(yīng)

  • ABI結(jié)果至少要>0.5以上

  • 經(jīng)皮氧分壓>30mHg

  • 雖然大血管閉塞,但患者有良好的側(cè)枝循環(huán)

  • 患者已經(jīng)進(jìn)行過血管重建


血糖控制良好

  • 高血糖將直接影響傷口愈合

  • 血糖如>11mmol/L無論采取什么方法傷口都將無法愈合


壞疽部位與正常組織分界清楚

感染得到初步控制,膿腫局限

壞死組織下無特殊的組織結(jié)構(gòu)

患者心、腎功能良好及全身狀況能耐受清創(chuàng)


清創(chuàng)術(shù)中壞死組織的識(shí)別


清創(chuàng)術(shù)中需要注意的2個(gè)重要問題:

  • 足部骨和肌腱組織豐富,間隙非常多,感染可能沿肌腱韌帶間隙擴(kuò)散,打開要徹

  • 底,

  • 血運(yùn)有效區(qū)域內(nèi)施行清創(chuàng)手術(shù)


有危脅肢體及生命的感染情況下需要盡快清創(chuàng):

  • 有進(jìn)展性的蜂窩織炎

  • 膿腫形成局限性波動(dòng)

  • 軟組織內(nèi)有氣體

  • 壞死性筋膜炎

  • 敗血癥


這些情況即使發(fā)生在缺血的患者也應(yīng)該立即解決!


清創(chuàng)術(shù)具體方法:


1、蠶食銳性清創(chuàng)術(shù)

指利用外科刀、剪等手術(shù)器械清除壞死組織的方法

  • 與外科清創(chuàng)的區(qū)別是只清除死亡的壞死組織,而不觸動(dòng)有活性的組織

  • 對(duì)于重度的缺血性傷口常采用銳性清創(chuàng)


外科清創(chuàng)術(shù)

  • 包括手術(shù)清除壞死組織和一些可能有活性的組織邊緣


這兩種方法都是去除壞死組織最快、最有效也最常用的方法


2、機(jī)械清創(chuàng)術(shù)

  • 適用于沉積在創(chuàng)面上較容易清除的壞死組織

  • 應(yīng)用機(jī)械的方法清除壞死組織,如手工擦洗、濕到干的換藥等

  • 因可傷及正常肉芽組織和上皮細(xì)胞,并可引起疼痛而不適用于肉芽組織增生期傷

  • 超聲刀、水刀


3、自溶清創(chuàng)術(shù)

定義:指應(yīng)用封閉性敷料封閉傷口,使?jié)B液積聚在敷料下,液化壞死組織


原理:

  • 創(chuàng)面液體中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等可產(chǎn)生溶解素消化壞死組織

  • 滲液中自身的酶也可使失活組織液化

  • 每次更換敷料時(shí),這些液化的壞死組織隨敷料或清洗傷口而清出創(chuàng)面


現(xiàn)代常用的NPWT也可以認(rèn)為是一種特殊的清創(chuàng)方法


4、酶學(xué)清創(chuàng)術(shù)

是建立自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的


原理:

  • 傷口滲出液中含多種酶以及酶的活化因子,特別是蛋白溶解酶和尿激酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織的溶解,有效地發(fā)揮酶解清創(chuàng)的作用

  • 創(chuàng)面有感染時(shí)禁忌


酶學(xué)制劑的敷料進(jìn)行清創(chuàng)


5、生物清創(chuàng)術(shù):

是建立自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的


原理:通過蛆蟲分解含多種酶以及酶的活化因子,或咬噬作用清除壞死組織


缺點(diǎn):不易為人接收,并易造成誤解。


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說明

本文作者:張佳東

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