腹主動脈瘤規(guī)范化治療

爭議與共識

劉長建，劉    昭

中國實用外科雜志2017,37(12):1345-1349

流行病學研究顯示，在過去的30年中，腹主動脈瘤（AAA）的發(fā)病率上升了7倍。與AAA有關(guān)的主要危險因素包括男性、吸煙、年齡65歲以上、伴冠狀動脈疾病，高血壓、有心肌梗死、外周動脈疾病病史和有AAA家族史。對伴有危險因素的人群進行影像學篩查可降低AAA相關(guān)的病死率。對于動脈瘤直徑＜5 cm的無癥狀A(yù)AA病人，應(yīng)定期監(jiān)測，根據(jù)動脈瘤大小、增長速率和臨床癥狀來決定手術(shù)時機。開放手術(shù)或主動脈腔內(nèi)修復（EVAR）治療AAA是最主要的治療手段，兩者手術(shù)死亡率和存活率差異無統(tǒng)計學意義，但EVAR因微創(chuàng)、恢復快，已成為首選療法。臨床研究已經(jīng)證明，藥物治療對于AAA作用有限。AAA破裂病情危急，圍住院期病死率很高，治療具有挑戰(zhàn)性。提高AAA破裂病人存活率的關(guān)鍵因素是盡量減少發(fā)病到手術(shù)干預(yù)的時間，以及具有一支既有開放手術(shù)又有EVAR治療AAA豐富經(jīng)驗的手術(shù)團隊。

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴張至3.0 cm以上，或較原直徑增大1.5倍以上。隨著年齡增長，AAA發(fā)病率也隨之增加，50歲以下較為少見，而74~84歲人群，男性AAA發(fā)病率達12.5%，女性達5.2%［1］。在美國每年約有11 000例病人死于AAA，AAA破裂的病死率占到90%［2］。各種病變引起的動脈中層和彈性組織退變，都可導致動脈瘤形成。與AAA有關(guān)的主要危險因素包括：男性、吸煙、年齡65歲以上、伴冠狀動脈疾病，高血壓、以前有心肌梗死、外周動脈疾病史和AAA家族史。各種危險因素對AAA和動脈粥樣硬化的影響程度并不相同。例如，血脂異常是冠狀動脈疾病的重要危險因素，而對AAA的作用不確定，糖尿病可能與AAA無相關(guān)

性［3］。西方國家流行病學研究顯示，在過去的30年中，AAA的發(fā)病率上升了7倍。隨著人口老齡化以及檢測手段的更新改進，我國AAA的發(fā)病率呈迅速上升趨勢，但國內(nèi)目前尚無這方面的大宗流行病學調(diào)查報告。

        AAA通常在腹部影像學檢查（腹部超聲或CT掃描）時偶然發(fā)現(xiàn)，動脈瘤壁鈣化時，通過普通的腹部X光平片也可發(fā)現(xiàn)［4］。腹部觸診可在臍平面周圍觸及搏動性包塊，腹部聽診有時可聞及血管雜音，但腹部體檢觸診準確率并不高，常因肥胖（特別是腹部腰圍＞100 cm）、腹脹和較小的動脈瘤使診斷的準確率降低。研究發(fā)現(xiàn)，腹部體檢對AAA的診斷只有68%的敏感度和75%的特異

度［5］。AAA偶爾會產(chǎn)生鄰近器官的壓迫癥狀，如與下腔靜脈壓迫相關(guān)的下肢水腫［6］。AAA破裂病死率很高，須盡快做出診斷，緊急處理。AAA破裂病人臨床上常有典型的三聯(lián)癥：突發(fā)低血壓、腹部或背部劇痛以及腹部搏動性包塊。但這種三聯(lián)癥有時并不一定同時發(fā)生，約60%的病例可能會誤診。因此，特別是對有AAA危險因素的病人，必須注意非典型的臨床表現(xiàn)和突發(fā)非特異性的背部或腹部疼痛。

        因大多數(shù)AAA無臨床癥狀，經(jīng)日常體格檢查進行篩查能提高發(fā)現(xiàn)率。腹部超聲檢查是首選的無創(chuàng)檢查方法，操作者有豐富經(jīng)驗時，對AAA診斷有95%的敏感度和近100%的特異度［7］。初步調(diào)查數(shù)據(jù)表明經(jīng)過正規(guī)培訓的全科和家庭醫(yī)生即可成功地篩查出AAA。Thompson等［8］報告一項多中心隨機、對照、10年隨訪的AAA篩查研究，70 000例65～74歲參與者被隨機分配到超聲檢查組或?qū)φ战M，通過腹部超聲來發(fā)現(xiàn)AAA，并進行監(jiān)測隨訪和擇期手術(shù)。研究表明，AAA相關(guān)病死率在4年隨訪中降低42%，10年隨訪中降低48%，參與者在整個研究期間持續(xù)獲益。篩查的主要好處是可減少AAA相關(guān)病死率，但這并不能明顯改善人群的全因病死率。老年、吸煙和有主要危險因素的男性最有可能從篩查中收益，而65歲以下較年輕的男性和從未吸煙的人群患AAA的風險較低。此外，女性發(fā)生AAA的風險較低。研究證明篩查對女性并無顯著益處。有AAA家族史者患AAA的風險可能加倍，一些學者建議對有家族史的男性和女性均需考慮進行篩查［9-11］。AAA篩查也會產(chǎn)生一些不利的影響，如增加不必要的AAA修復手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，但其病死率低于在沒有篩查的情況下AAA相關(guān)的病死率；此外，還有焦慮癥短暫增加以及個體自我評價健康得分較低等。

        2014年，美國預(yù)防服務(wù)工作組織（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）更新了其2005年超聲篩查AAA診斷指南，繼續(xù)推薦對65~75歲的男性有吸煙史（一生中至少吸煙100支）人群，以及選擇性地對有高風險因素的不吸煙的65~75歲男性進行篩查。新指南建議，在65~75歲吸煙的女性中進行篩查，不建議對65~75歲不吸煙的女性進行篩查（見表1）。雖然74~84歲的男性和女性AAA的風險增高，可是這一群體不太可能從篩查和隨后的手術(shù)受益，因為可能伴隨其他疾病和并發(fā)癥?，F(xiàn)行的指南不提倡對動脈瘤直徑＜3 cm病人反復篩檢。美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）根據(jù)AAA的大小，提出了篩查的間隔時間和處理方案（表2）［12］。

        隨著動脈瘤擴大， AAA膨脹速率（表3）和破裂風險增加。一項Meta分析表明，AAA整體增長率和破裂風險比之前建議的要小，并且支持更長時間的觀察（表4）。英國的一項研究比較了直徑在3.0~5.5 cm之間的AAA（小AAA）早期選擇性手術(shù)組與觀察組（用CT或超聲檢查觀察）的臨床進展情況。觀察組在直徑＞5.5 cm、每年擴大＞1 cm（另一個導致破裂的危險因素）或出現(xiàn)癥狀時行手術(shù)治療。結(jié)果表明，早期手術(shù)組較優(yōu)。但作者評論時認為，這可能是因為早期手術(shù)病人更有動力去改善與AAA相關(guān)的生活方式（如戒煙等）的結(jié)

果［13］；對于直徑＜5.5 cm的AAA，擇期手術(shù)并不改善存活率［14］?？傊?，手術(shù)處理的風險不應(yīng)超過降低病死率的收益。近年來，隨著主動脈腔內(nèi)修復手術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）的飛速發(fā)展，有學者建議對小AAA也可施行創(chuàng)傷較小的EVAR來治療，但臨床指南仍將AAA直徑5.5 cm作為閾值來進行選擇性修復手術(shù)。

        一般認為，AAA直徑＞5 cm的病人才考慮手術(shù)治療，然而經(jīng)腹部影像學檢查發(fā)現(xiàn)的AAA約90%直徑＜5 cm，屬于所謂“小AAA”。研究表明，這些病人雖經(jīng)手術(shù)治療，但并不能提高其存活率［14］。為使此類病人在疾病早期接受有效治療，避免瘤體進一步擴大，有學者開展了AAA病因?qū)W以及相關(guān)藥物治療的相關(guān)研究，以期找到能夠阻斷疾病進程或能夠為手術(shù)治療提供輔助作用的藥物。目前臨床常用的幾種非手術(shù)方法主要有：（1）戒煙?？赡苡幸欢ǒ熜В醒芯堪l(fā)現(xiàn)病人吸煙會增加AAA擴張速度每年0.4 mm［15］。（2）抗高血壓。從理論上講，降低病人的動脈血壓可減少動脈瘤的擴張速率；然而，隨機試驗結(jié)果表明，β受體阻滯劑有助于改善AAA修復的圍手術(shù)期病死率，但對AAA擴大的作用卻并不明顯；其他降壓藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）似乎也沒有明顯效果［16］。（3）他汀類藥物。盡管有一些建議支持應(yīng)用他汀類藥物，可減少整體心血管疾病發(fā)生風險和改善AAA修復后病人的全因病死率，但降低AAA擴張和破裂的證據(jù)很少［17］。（4）抗生素。有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈壁中層繼發(fā)感染可能來自肺炎衣原體，其會促進AAA發(fā)展，大環(huán)內(nèi)酯抗生素（roxithromycin）和強力霉素（doxycycline）對抑制AAA增長有一定作用［18-19］。總體來說，藥物治療對AAA的治療作用有限。

        多數(shù)指南推薦的AAA手術(shù)適應(yīng)證：AAA直徑＞5.5 cm或增長速率每年＞1.0 cm，出現(xiàn)腹部、背部疼痛或觸痛，遠端動脈栓塞癥狀。目前AAA手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和EVAR修復兩種方法，還有一些學者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療AAA，但是由于其需要特殊的手術(shù)器械和學習曲線較長，未能在臨床上得到廣泛推廣。多項隨機研究表明，從遠期隨訪來看，在手術(shù)死亡率方面，開放手術(shù)和EVAR之間差異無統(tǒng)計學意義［20-21］。然而，開放手術(shù)30 d的手術(shù)死亡率在4%～5%之間，而EVAR只有1%～2%，EVAR明顯改善了AAA術(shù)后早期結(jié)果。在術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院時間等方面EVAR也有明顯優(yōu)勢，隨著EVAR手術(shù)技術(shù)和腔內(nèi)移植物材料結(jié)構(gòu)的不斷改進，現(xiàn)在EVAR已成為治療AAA的首選方法。但是，也有臨床研究表，EVAR與開放手術(shù)比較，病人收益基本上只是在手術(shù)后2～3年期間［22］。此外，行EVAR的病人有更高的移植物并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)干預(yù)率，EVAR的遠期性價比不高。病人的年齡也可能是決定何種方法時的重要考慮因素，一般來說，似乎EVAR手術(shù)更適合年老體弱病人。但一項多中心包括881例AAA病人手術(shù)的臨床研究，比較了EVAR和開放手術(shù)的9年隨訪結(jié)果證實，年齡＜70歲病人行EVAR能更好地提高存活率，而年齡≥70歲的病人行開放手術(shù)修復療效可能更好［22］。

        AAA破裂的治療具有挑戰(zhàn)性。在美國，AAA破裂是造成4%～5%突然死亡的原因。多達50%的AAA破裂病人未能到達醫(yī)院就已死亡，那些在手術(shù)室里存活的病人病死率也高達50%［23］。為提高手術(shù)成功率應(yīng)注意以下幾點：（1）手術(shù)室須具備既能行開放手術(shù)也能實施EVAR的條件。（2）術(shù)前維持控制性低血壓，收縮壓維持在70～80 mmHg，＜100 mmHg。（3）出血尚未控制前進行復蘇會增加出血量和降低存活率，維持病人神志清醒和防止出現(xiàn)ST段下降即可。（4）開放大口徑靜脈通路，放置動脈壓力監(jiān)測導管和導尿管。（5）EVAR術(shù)后除常見并發(fā)癥外，還應(yīng)關(guān)注與腹部血腫相關(guān)的腹腔間隔室綜合征，如果膀胱壓力＞30 cmH2O或25 mmHg須及時行后腹膜血腫引流，可明顯提高存活率。同擇期AAA修復術(shù)一樣，迄今的研究均未發(fā)現(xiàn)EVAR與開放修復AAA破裂的存活率比較差異有統(tǒng)計學意義，但如手術(shù)適應(yīng)證選擇合適，EVAR術(shù)后病人恢復較快，甚至費用也大大降低［24-25］。Livesay等［26］報道的一項隨機臨床顯示，EVAR不適合血流動力學不穩(wěn)定或解剖學不良的AAA破裂，而且有可能會延誤治療和增加血流動力學不穩(wěn)定病人的風險，EVAR在手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率方面對比開放手術(shù)并無優(yōu)勢。Peters等［27］總結(jié)了近年來相關(guān)的臨床前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在有手術(shù)經(jīng)驗的大血管中心，EVAR已是首選的治療方法，但尚缺乏明確的證據(jù)；并指出為降低AAA破裂的病死率，病人應(yīng)相對集中于這些中心進行治療。影響破裂AAA病人生存的關(guān)鍵因素是盡量減少發(fā)病到手術(shù)干預(yù)的時間，以及具有一支既有開放手術(shù)又有EVAR治療AAA豐富經(jīng)驗的手術(shù)團隊［28］。

（參考文獻略）

（2017-10-21收稿）