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一表看懂!最近5個(gè)腹主動(dòng)脈瘤指南

 趙黎明柳人醫(yī) 2021-01-17

Ref: Spanos Konstantinos,Nana Petroula,Behrendt Christian-Alexander et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysm Disease: Similarities and Differences Among Cardiovascular Guidelines and NICE Guidance.[J] .J Endovasc Ther, 2020, 27: 889-901.

去年NICE發(fā)表了其最新的腹主動(dòng)脈瘤治療指南,引起巨大爭(zhēng)議。JET專門發(fā)文“NICE Guidelines for AAA Repair: An Enigma”以回懟,其中寫道:

The purpose of guidelines is to present evidence-based instruction to clinicians on how best to treat their patients. Guidelines should provide us with a template for practice and summarize the evidence in such a way as to protect both the patient and the clinician. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines on abdominal aortic aneurysm (AAA) repair failed miserably in this respect. They provide questions but few answers. The writing committee has shirked its responsibility and left the clinician vulnerable and unsupported and the patient at themercy of the individual clinicians’ interpretative skill and integrity. Furthermore, the new guideline differs so much from the original draft that it undermines the authority of the writing committee and the NICE institution as a whole.

(指南的目的是向臨床醫(yī)生提供有關(guān)如何最好地治療患者的循證指導(dǎo)。指南應(yīng)為我們提供實(shí)踐模板,并以保護(hù)患者和臨床醫(yī)生的方式總結(jié)證據(jù)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NICE)關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤(AAA)修復(fù)的指南在這方面慘遭失敗。他們提供問題,但很少回答。寫作委員會(huì)已經(jīng)放棄了責(zé)任,使臨床醫(yī)生易受傷害并缺乏支持,患者只能依靠個(gè)別臨床醫(yī)生的解釋能力和完整性。此外,新指南與原始草案有很大不同,以致破壞了寫作委員會(huì)和整個(gè)NICE機(jī)構(gòu)的權(quán)威。)

最近的一篇綜述比較了最近幾個(gè)腹主臨床指南的關(guān)鍵點(diǎn),這些指南分別是

NICE2020:

National Institute of Health and Care Excellence (NICE). Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. NICE guideline. Published March 19, 2020. https:// www. nice.org.uk/guidance/ng156. Accessed June 20, 2020.

ESVS2019:(歐洲血管協(xié)會(huì))

Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:8–93.

SVS2018:(美國(guó)血管外科協(xié)會(huì))

Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018; 67:2–77.e2.

JCS2013:(日本血管協(xié)會(huì))

JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of aortic aneurysm and aortic dissection (JCS 2011): digest version. Circ J. 2013;77:789–828.

ESC2014:(歐洲心臟協(xié)會(huì))

Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873–2926.


內(nèi)容如下
建議
NICE
2020
ESVS
2019
SVS
2018
ESC
2014
JCS
2013
篩查
用超聲在特定人群中篩查AAA
大于66歲男性,特別是伴隨有危險(xiǎn)因素
I A 大于65歲男性
I A 65至75歲有吸煙史的人群
I A 大于65歲男性
未說明
篩查女性
建議大于70歲并伴隨有危險(xiǎn)因素的女性
III B
I A 65至75歲有吸煙史的人群
IIb C 大于65歲并有吸煙史;III C 無家族史的非吸煙者
未說明
根據(jù)初次測(cè)量的主動(dòng)脈直徑再篩查
直徑30-54mmAAA患者每12個(gè)星期
IIb C 25-29mmAAA男性5-10年后
II C 25-30mmAAA患者10年后
IIa B 25-29mmAAA患者4年后
未說明
30-39mmAAA患者影像隨訪
直徑30-54mmAAA患者每12個(gè)星期
I B 每3年
II C 每3年
IIa B 每3年
未說明
40-49mmAAA患者影像隨訪
直徑30-54mmAAA患者每12個(gè)星期
I B 每年
II C 每年
IIa B 直徑40-44mm每2年隨訪;直徑大于45mm每年隨訪
直徑40-50mm低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者,建議影像隨訪
50-54mmAAA患者影像隨訪
直徑30-54mmAAA患者每12個(gè)星期
I B 每3-6個(gè)月
II C 每6個(gè)月
IIa B 直徑大于45mm每年隨訪
未說明
一級(jí)親屬有AAA患者的家庭超聲篩查
大于66歲男性和大于70歲女性并有AAA家族史
IIb C 大于50歲者每10年
II C 65-75歲或大于75歲的健康人
Iia B
未說明
藥物治療
AAA患者控制血壓,他汀和抗板治療
確保高血壓得到控制
IIa B
未說明
未說明
未說明
以健康生活方式為目標(biāo),包括鍛煉和健康飲食
為心血管疾病的二級(jí)預(yù)防提供信息、支持和干預(yù)
IIa B
未說明
未說明
未說明
對(duì)于有活動(dòng)性心臟疾病的患者,包括不穩(wěn)定心絞痛、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重的瓣膜疾病和嚴(yán)重的心律失常,EVAR或OSR前需要進(jìn)行心臟科會(huì)診
如果可以幫助做決定,可以考慮擇期修復(fù)前左心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試
I C
I B
未說明
未說明
對(duì)于不穩(wěn)定性冠心病或認(rèn)為AAA修復(fù)后存在心臟事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者,術(shù)前應(yīng)考慮預(yù)防性冠狀動(dòng)脈重建術(shù)
參見NICE擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查指南
IIa B
II B
未說明
未說明
在AAA修復(fù)前開始使用β-受體阻滯劑參見NICE擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查指南

III A
II B
未說明
未說明
在AAA修復(fù)前開始使用他汀類藥物
參見NICE擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查指南
I A
II C
IIb B
IIb B
圍手術(shù)期抗血小板藥物單藥治療(開放或EVAR)
參見NICE擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查指南
I B
未說明
未說明
未說明
術(shù)前肺功能檢查
參見NICE擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查指南
IIa C
II C 包括有癥狀的COPD患者、長(zhǎng)期吸煙或不能爬一段樓梯的患者的血?dú)夥治?/span>
未說明
未說明
術(shù)前腎功能評(píng)估
有急性腎功能損傷患者需考慮評(píng)估。
I C 建議測(cè)量SCr和eGFR,有嚴(yán)重腎功能損害的患者應(yīng)向腎病科醫(yī)生咨詢
I A 腎損害和CIN高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議水化
I C
未說明
術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估
參見NICE擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查指南
I C 血清白蛋白目標(biāo)值>2.8 g/dL
I A
未說明
未說明
擇期AAA修復(fù)
低或者可接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的梭狀A(yù)AA患者
如果有癥狀或無癥狀但直徑>40毫米并且生長(zhǎng)速率>10毫米/年或無癥狀但直徑>55毫米,考慮修復(fù)
I A 直徑≥55毫米
I A 直徑≥55毫米
I B 直徑≥55毫米
I A 直徑≥55毫米
女性AAA擇期修復(fù)
如果有癥狀或無癥狀但直徑>40毫米并且生長(zhǎng)速率>10毫米/年或無癥狀但直徑>55毫米,考慮修復(fù)
IIb C 直徑≥50毫米
II B 直徑≥50毫米
未說明
I A 直徑> 50毫米
擇期修復(fù)囊狀動(dòng)脈瘤
未說明
IIb C 直徑閾值低于梭狀
II C
未說明
未說明
伴隨AAA和癌癥,放療,化療,或移植
未說明
III C 不推薦;預(yù)防性動(dòng)脈瘤修復(fù)可考慮
II C 共同決定治療方法
未說明
未說明
炎性動(dòng)脈瘤
未說明
Iia C 如果解剖結(jié)構(gòu)合適EVAR閾值為55mm
未說明
未說明
直徑大于50mm開放手術(shù)
結(jié)締組織疾病患者的AAA修復(fù)
未說明
I C 開放手術(shù),無閾值限制
未說明
未說明
未說明
AAA合并馬蹄腎
考慮EVAR
IIb C 后腹膜入路開放手術(shù)或解剖合適的EVAR
I C 后腹膜入路開放手術(shù)
未說明
推薦EVAR
EVAR及開放手術(shù)
在擇期AAA修復(fù)中,EVAR是首選的治療方式
在患者有腹部病理或麻醉風(fēng)險(xiǎn)不適合開放手術(shù)時(shí)考慮
IIa B
未說明
I A 若解剖合適
I A 若解剖合適
OSR是首選的治療方式
推薦OSR,除非由于腹部病理、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和/或合并癥而被禁止
IIa B 對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)患者推薦
未說明
I C 若不適合EVAR
未說明
在解剖結(jié)構(gòu)合適的AAA破裂患者中,EVAR作為首選
破裂AAA推薦EVAR或開放手術(shù)
I B
I C
未說明
IIb C
在區(qū)域中心集中以EVAR或開放手術(shù)修復(fù)AAA
推薦直徑≥55mmAAA患者至地區(qū)血管外科中心
IIa C
II C
未說明
I C
AAA修復(fù)后隨訪及內(nèi)漏處理
I型內(nèi)漏的治療
考慮開放、腔內(nèi)或經(jīng)皮介入
I B 腔內(nèi)首選
I B 腔內(nèi)首選,失敗后改開放
未說明
未說明
II型內(nèi)漏合并瘤囊擴(kuò)張的治療
考慮介入
IIa C 腔內(nèi)首選
II C 腔內(nèi)首選,失敗后改開放
未說明
未說明
II型內(nèi)漏合并瘤囊擴(kuò)張二次介入治療閾值
未說明
IIa C 瘤囊擴(kuò)張大于10mm
未說明
未說明
未說明
II型內(nèi)漏且瘤囊未擴(kuò)張患者隨訪
未說明,除非內(nèi)漏合并出現(xiàn)瘤囊擴(kuò)張
未說明
I B
未說明
未說明
III型內(nèi)漏的治療
考慮開放、腔內(nèi)或經(jīng)皮介入
I C 腔內(nèi)首選
I B 腔內(nèi)首選,失敗后改開放
未說明
未說明
IV型內(nèi)漏的治療
未說明
無處理
無處理
未說明
未說明
EVAR術(shù)后瘤囊顯著增長(zhǎng),但標(biāo)準(zhǔn)影像檢查無可見內(nèi)漏
繼續(xù)深入檢查
IIa C 其他方法繼續(xù)深入評(píng)估并考慮治療
II C 開放手術(shù)
未說明
未說明
AAA修復(fù)后隨訪時(shí)測(cè)量ABI
未說明
未說明
I B
未說明
未說明
EVAR術(shù)后一個(gè)月隨訪
納入監(jiān)測(cè)影像項(xiàng)目,并根據(jù)內(nèi)漏相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來確定頻率
I B CTA
I B CTA或超聲
I C CTA
未說明
EVAR術(shù)后六個(gè)月隨訪
根據(jù)內(nèi)漏相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來確定頻率
未說明
II B CTA或超聲檢查如果1個(gè)月隨訪時(shí)有II型內(nèi)漏
I C CTA
未說明
II型內(nèi)漏伴穩(wěn)定或縮小的瘤囊隨訪
如可疑內(nèi)漏采取CTA,如CTA屬禁忌,采取超聲造影
如果II型內(nèi)漏在隨訪1個(gè)月時(shí)出現(xiàn),1年后進(jìn)行超聲復(fù)查,如果瘤囊穩(wěn)定或收縮則5年后CTA檢查
II C 前2年每6個(gè)月超聲檢查
I C 所有術(shù)后患者第1、6、12個(gè)月CTA
未說明
如第一個(gè)月隨訪無內(nèi)漏或其他并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),則再次評(píng)估時(shí)間
根據(jù)內(nèi)漏相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來確定頻率
5年后CTA
I B 術(shù)后1年CTA或超聲檢查
I C 6個(gè)月
未說明
術(shù)后1年之后的每年隨訪
根據(jù)內(nèi)漏相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來確定頻率
未說明
II C 每年CTA或超聲檢查
IIa C 每年超聲檢查且每5年平掃CT檢查
未說明
開放手術(shù)后隨訪
未說明
IIb C 每5年CT或MRI檢查
II C 每5年平掃CT檢查
IIb C 每5年超聲或CT檢查
未說明

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