【讀案】治早搏，炙甘草湯不是唯一方

導(dǎo)語(yǔ)：閱讀朱進(jìn)忠先生的醫(yī)案對(duì)鍛煉中醫(yī)的辨證思維非常有益。思辨，是中醫(yī)治療疾病的重要特點(diǎn)。不同的疾病但內(nèi)在的機(jī)理一致，可以選擇一樣的方劑，不管這個(gè)方劑是治頭還是治腳的，都可以用在同一病機(jī)的不同疾病中；

反之，同一疾病雖然形態(tài)相似，但是內(nèi)在的病機(jī)則各不相同，用藥一定不同。我認(rèn)為優(yōu)秀的中醫(yī)生必須看透病機(jī)。希望在共同閱讀醫(yī)案過(guò)程中，我們都可以達(dá)到“知機(jī)而發(fā)”的境界。

案一：

潘××，男，38歲。

頭暈心悸，麻木，時(shí)輕時(shí)重一年多。一個(gè)月來(lái)日漸加劇。某院診為竇性心動(dòng)過(guò)緩，多發(fā)性室性期前收縮。反復(fù)應(yīng)用西藥及中藥炙甘草湯不效。細(xì)審其證，頭暈惡心，氣短心悸，心前區(qū)刺痛，呼氣時(shí)胸中有空虛感，疲乏無(wú)力，失眠，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈弦滑而結(jié)。

綜其脈證，診為心陽(yáng)不足，痰郁氣結(jié)。擬溫通心陽(yáng)，化痰散結(jié)。

應(yīng)陽(yáng)按：氣短心悸，心前區(qū)刺痛，呼氣時(shí)胸中有空虛感，疲乏無(wú)力，此虛證畢現(xiàn)，當(dāng)壯心陽(yáng)。見(jiàn)脈弦者為肝為寒，滑者為痰，結(jié)者氣虛氣滯，寒痰閉阻故氣不上榮而頭暈惡心。舌暗為寒為瘀。病位在心，其氣滯結(jié)，其性為虛、寒、痰、瘀。其脈實(shí)多于虛，當(dāng)先通后補(bǔ)。

《傷寒論》：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄肚Ы鹨矸健罚骸爸翁搫诓蛔?，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為炙甘草湯為快速型心律失常的專(zhuān)方，也常用于各類(lèi)心律失常。然炙甘草湯養(yǎng)陰者多，益陽(yáng)者少，全方補(bǔ)多于通，與本證不合，故不效。

枳實(shí)薤白桂枝湯加減：枳殼9克，薤白9克，半夏9克，陳皮9克，厚樸9克，瓜蔞15克，桂枝12克，白芍12克。

應(yīng)陽(yáng)按：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。枳實(shí)四枚厚樸四兩 薤白半升 桂枝一兩 瓜蔞一枚，搗?！?/span>

此案無(wú)條文所言病癥，如何選用此方？雖然不對(duì)條文，然而方藥與脈證一一對(duì)應(yīng)，故不需局限于條文。枳殼、厚樸、半夏、陳皮辛溫行氣散結(jié)，瓜蔞寬胸除痰熱，薤白宣陽(yáng)散胸中寒痰凝結(jié)，桂枝、白芍通暢營(yíng)衛(wèi)之氣，桂枝溫通心陽(yáng)，白芍除血痹。全方辛溫行散，溫多于涼，通多于補(bǔ)。

服藥6劑后，心前區(qū)疼痛、心悸等消失，頭暈、氣短、麻木好轉(zhuǎn)，心電圖檢查正常。查其脈緩，診為中氣不足，胸陽(yáng)不振，痰郁氣結(jié)。

應(yīng)陽(yáng)按：緩者，脾虛濕蘊(yùn)。虛多于實(shí)，法當(dāng)補(bǔ)之。

擬黃芪建中湯加減：黃芪15克，桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草6克，大棗10枚，瓜蔞15克，薤白9克。連服10劑，諸證消失而愈。

應(yīng)陽(yáng)按：“虛勞里急，諸不足者，黃芪建中湯主治?！秉S芪建中湯以補(bǔ)益中氣為主，其對(duì)應(yīng)此脈病位，本方以桂枝湯為底方，補(bǔ)中益氣，調(diào)行營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)而不滯。原方加瓜蔞、薤白以化痰散結(jié)，亦是枳實(shí)薤白桂枝湯簡(jiǎn)化。全方補(bǔ)多于通，方中有方。

應(yīng)陽(yáng)按：變方之時(shí)機(jī)在于脈象之變化。變方中通與補(bǔ)的比例把握，定奪于脈象。

案二：

于××，女，38歲。

胸滿胸痛心悸3年。某院診為冠心病。先予冠心二號(hào)方及西藥治療半年多不效，醫(yī)查其脈結(jié)代，予炙甘草湯治療一年多仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，邀治于余。審其證見(jiàn)，頭暈胸滿，心悸心煩，口苦，舌苔薄白，脈弦滑而結(jié)。

應(yīng)陽(yáng)按：弦脈主肝膽，滑脈主痰熱，結(jié)脈主郁結(jié)，代脈臟氣衰。其病位在肝膽，其氣虛（頭暈心悸），并郁而化火兼有痰熱（心煩口苦）。當(dāng)疏達(dá)肝膽，除痰益氣。當(dāng)通補(bǔ)兼施，通多于補(bǔ)。故用炙甘草湯無(wú)效。

予小柴胡湯加味：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，黨參10克，生姜10克，甘草10克，大棗10枚，瓜蔞15克。

藥后數(shù)日來(lái)診云：服藥2劑后諸證好轉(zhuǎn)，脈象已無(wú)結(jié)狀，又服6劑，諸證消失三分之二。

應(yīng)陽(yáng)按：選方小柴胡湯，疏達(dá)少陽(yáng)之郁，清肝膽之熱，兼加瓜蔞除痰熱。方中重用大棗以補(bǔ)益心脾之氣。

但此時(shí)忽然一學(xué)生問(wèn)：為什么不用炙甘草湯？余因受他人之影響而又改為炙甘草湯治之。

一周后，患者來(lái)診，云：癥狀加劇，心電圖數(shù)次檢查正常以后，近三天來(lái)又不正常。并云：可否再服小柴胡湯？

答云：小柴胡湯雖在方書(shū)中未見(jiàn)治脈結(jié)者，然脈學(xué)諸書(shū)皆云結(jié)脈為氣滯血瘀所致，且前用該方其效佳，乃理氣化痰之法相合拍耳，當(dāng)續(xù)服之。服藥30劑后，云：一個(gè)多月反復(fù)查心電圖均正常，且癥狀亦全部消失。

應(yīng)陽(yáng)按：用方不可拘于《傷寒》條文，但不可脫離方藥之證治，否則用之無(wú)效。

用方見(jiàn)效，變方時(shí)不可無(wú)憑而變，脈變方變。

應(yīng)陽(yáng)按：余曾治一例早搏，青年男性，頻發(fā)室性早搏，日2200余次，偶發(fā)心悸胸悶，常由情緒波動(dòng)而發(fā)，余無(wú)不適。舌淡苔白厚膩，雙脈濡緩而稍澀、結(jié)，寸脈沉，尺脈反大。尋思痰濕蘊(yùn)結(jié)，氣郁血瘀，清氣不升。

此時(shí)補(bǔ)則增濕，利濕則氣下。何不用祛風(fēng)之藥?kù)铒L(fēng)勝濕，宣達(dá)少陽(yáng)，引氣上抬？故用升陽(yáng)益胃湯，五劑后厚苔明顯消退，早搏明顯減少，故再進(jìn)五劑，然而服藥后早搏未再見(jiàn)減少。心中疑惑，再細(xì)審其舌脈，苔白稍厚，脈中澀像已消，寸脈較前浮起，然見(jiàn)右脈大于左脈，此氣血俱虛兼有濕郁之象，故更方十味溫膽湯。藥后復(fù)診，皆未見(jiàn)結(jié)脈。

案三：

似××，男，45歲。

感冒后突然發(fā)現(xiàn)心悸，查數(shù)次心電圖呈期前收縮，或呈心房纖顫，或有二聯(lián)律、三聯(lián)律出現(xiàn)。醫(yī)診心肌炎。住院治療7個(gè)多月，除西藥外，并服用中藥炙甘草湯加減達(dá)200劑，但始終未效。審其證見(jiàn)頭暈心煩，胸滿胸痛，心悸失眠，舌苔薄白，脈弦而結(jié)。

應(yīng)陽(yáng)按：脈弦，為肝為寒為飲，未見(jiàn)寒、飲之癥，但見(jiàn)肝郁之象，故知病位在肝，其氣郁（頭暈心煩，胸滿胸痛），其血虛（心悸失眠）；結(jié)者，臟氣結(jié)郁。

綜其脈證，診為血虛肝郁。治以養(yǎng)血疏肝。

逍遙散加味：柴胡10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，白術(shù)10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷1克，丹參15克。服藥4劑諸證好轉(zhuǎn)，服藥30劑后諸證消失，心電圖恢復(fù)正常。

《太平惠民和劑局方》：“逍遙散，治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸?！?/span>

案四：

陳××，女，45歲。

失眠健忘，胸滿心煩，時(shí)而汗出3年多。醫(yī)診神經(jīng)官能癥，房室傳導(dǎo)阻滯，期前收縮。先用西藥治療一年多效果不著，繼又配合中藥疏肝理氣，養(yǎng)血疏肝，養(yǎng)心安神等，以及按摩、氣功、針灸等治療7～8個(gè)月亦無(wú)明顯改善，特別是近8～9個(gè)月以來(lái)，胸滿胸痛，心煩心悸更加嚴(yán)重，經(jīng)常感到一股熱氣突然上沖，沖至心胸即心悸不寧，沖至咽喉則感窒塞不通，呼吸極度困難，沖至頭則頭暈?zāi)X脹，全身汗出，繼而全身軟弱難于行動(dòng)，為此長(zhǎng)期不能堅(jiān)持工作。細(xì)審其脈見(jiàn)濡緩而時(shí)滑時(shí)澀時(shí)結(jié)，舌苔薄白。

應(yīng)陽(yáng)按：此奔豚之癥，按奔豚論治，不需在意西醫(yī)病名?！吨T病源候論》：“（奔豚）起于驚恐憂思所生……其氣乘人，若心中踴踴，如車(chē)所驚，如人所恐，不藏不定，飲食輒嘔，氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見(jiàn)……心中悶亂，不欲聞人聲，休作有時(shí)，乍瘥乍急，呼吸短氣，手足厥逆，內(nèi)煩結(jié)痛，溫溫欲吐……診其脈來(lái)觸祝觸祝者?！敝倬搬槍?duì)此癥，設(shè)有奔豚湯、桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、真武湯，從證選方，不可拘于一方，選用一方亦不可拘于條文。

脈，濡緩者，脾虛濕蘊(yùn)，久病見(jiàn)此為氣陰兩虛，滑者痰，澀者瘀、陽(yáng)虛，時(shí)滑時(shí)澀者臟虛而神亂，結(jié)者臟氣郁結(jié)。

思之：久病脈見(jiàn)濡緩者為氣陰兩虛，痰郁氣結(jié)，滑、澀、結(jié)俱見(jiàn)者，為痰、郁并見(jiàn)。合之于癥，乃氣陰兩虛，痰郁氣結(jié)。治擬補(bǔ)氣養(yǎng)陰，理氣化痰同施。

處方：黃芪15克，當(dāng)歸6克，麥冬10克，人參10克，五味子10克，竹茹10克，枳實(shí)10克，半夏10克，陳皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，生地10克，遠(yuǎn)志10克。

應(yīng)陽(yáng)按：選方十味溫膽湯，此方為朱進(jìn)忠先生常用方。芪歸補(bǔ)益氣血，生脈散益氣養(yǎng)陰，溫膽湯溫膽散寒、化痰和胃，并加菖蒲、遠(yuǎn)志以開(kāi)心孔、化濕除痰、安神定志。

氣出于中焦或臍，若為寒飲上沖，苓桂術(shù)甘湯所主；若為脾虛木乘，黃芪建中湯所主，扶土抑木。

可發(fā)于腎，《難經(jīng)》：“腎之積，名曰奔豚?！蹦I虛水飲上沖，即真武湯所主、十味地黃湯亦主。

亦可發(fā)于肝。尤在涇：“奔豚驚怖，皆自肝病”“肝腎同處下焦，而其氣并善上逆也?！北茧鄿从糜诟斡魵鉁?，痰熱不化，其方可疏肝理氣化痰瀉火；又柴胡加龍牡，可用于肝郁飲逆；又或逍遙散，用于肝郁血虛。如此等等。

對(duì)病選方，追求病脈證方藥對(duì)應(yīng)，不應(yīng)強(qiáng)求何方必治何病。

服藥6劑，諸證不減。因思病藥根據(jù)經(jīng)驗(yàn)是相符的，然其無(wú)效者何也？又思當(dāng)今公費(fèi)醫(yī)療者大多用藥甚雜，中、西共用，丸、湯同施，中藥配方尚且注重配伍之相須相使相反相畏，此用藥如此之繁，難道無(wú)相反相畏者？因囑患者暫停其他任何中、西藥餌，僅僅服用上方4劑，以觀效果。

連續(xù)服藥4劑，諸證均減。

患者云：朱老囑我停用其他藥物，我當(dāng)時(shí)非常想不通，所以吃了湯藥，又接服西藥、丸藥，但是因?yàn)閻?ài)人、父母阻擋而停用兩天，真想不到停用西藥、丸藥以后，病情反而大見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為此又服藥2劑，效果果然大增。繼服40劑，諸證全部消失，并恢復(fù)工作。

應(yīng)陽(yáng)按：臨床上多見(jiàn)此類(lèi)病號(hào)，特別是心腦血管病患者，同時(shí)服用多種中西藥，如同時(shí)服用阿司匹林、他汀類(lèi)、“通血管”中成藥、血糖藥、血壓藥、營(yíng)養(yǎng)藥，諸藥混雜，中藥的藥性被淡化，藥勢(shì)被分割，甚至藥效之間相互抵觸。在中醫(yī)看來(lái)，西藥抗血小板聚集為活血之法，降脂穩(wěn)斑為化痰排濁之法，皆為攻法。若為虛證，不愿意停藥，開(kāi)方時(shí)非大劑不可覆蓋其藥性藥勢(shì)，否則補(bǔ)虛無(wú)效。

本案虛實(shí)夾雜，本來(lái)處方拿捏較難，若更加它藥相左，必阻藥力，且難以判斷療效。故醫(yī)者心中必須明了病證深淺與自身處方藥力多少，心中有數(shù)，言語(yǔ)中肯，病患信任，則可一招制敵。