6月9日，2018歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲高血壓學會（ESH）高血壓管理指南在本屆ESH年會上重磅發(fā)布，吸引了全球高血壓領域專家學者的熱切關注及討論。本版新指南重點聚焦改善高血壓治療和接受治療患者的血壓控制，提出了諸多優(yōu)化高血壓治療的建議。雖然此次指南并未修改高血壓定義，但在高血壓治療方面表現(xiàn)得更加的積極。在藥物治療部分，新指南推薦大多數(shù)高血壓患者的初始治療應為聯(lián)合治療，且突出強調單片復方制劑（SPC）的使用，首選的聯(lián)合用藥為腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB）聯(lián)合CCB或利尿劑。 筆者與密歇根大學S. Julius教授 指南發(fā)布會現(xiàn)場 起始降壓推薦聯(lián)合治療，SPC成為一線推薦 新指南備受關注的重大更新即是在高血壓治療流程中，推薦大部分患者起始聯(lián)合治療，而非單藥。新指南指出，大多數(shù)患者均需要降壓藥物聯(lián)合治療才能控制血壓，單藥治療往往療效欠佳。起始聯(lián)合治療可提供快速、有效、耐受性良好、持續(xù)的血壓控制效果，SPC則可大大改善患者的依從性。當前雙聯(lián)和三聯(lián)方案均有可選擇的SPC，這為改善血壓控制率提供了良好的契機。近期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的HOPE-3研究也提示，起始聯(lián)合、早期強化降壓，能夠給患者帶來更大獲益。 當前歐洲高血壓整體控制率約為30%，從指南制定者的角度看，初始聯(lián)合治療對于提高整體達標率是一種有效的方法。因此，新指南著手大力推廣起始聯(lián)合治療理念，推薦大部分高血壓患者起始聯(lián)合治療，SPC為一線推薦，除外衰弱的老年患者、低風險的1級高血壓患者（特別是收縮壓＜150 mmHg的患者）。優(yōu)選藥物組合為RAS 抑制劑（ACEI 或ARB）聯(lián)合CCB 或利尿劑（表）。核心藥物治療策略如圖1所示。 圖1 非復雜性高血壓患者的核心藥物治療策略 SPC強效降壓，提高血壓達標率 新指南在對起始聯(lián)合治療的推薦中，強調SPC可有效改善血壓控制率。多項研究表明，SPC可強效降壓，顯著提高血壓達標率。 2016年美國心臟病學會（ACC）年會上公布的HOPE-3研究結果提示，初始采用坎地沙坦/氫氯噻嗪SPC的降壓治療策略與對照組相比，在基線血壓較高的亞組人群中，能顯著降低主要復合終點的發(fā)生風險。2018年ACC年會上公布的TRIUMPH 研究亦證實了初始小劑量固定復方制劑治療可以更早和更有效地提高降壓達標率。該研究入選了700例斯里蘭卡高血壓患者（入組基線血壓154/90 mmHg，平均年齡56歲），比較了小劑量SPC（替米沙坦20 mg、氨氯地平2.5 mg、氯噻酮12.5 mg）與常規(guī)治療方法（按照指南規(guī)范降壓）用于初始降壓的療效和安全性。結果顯示，治療6個月后，SPC組和常規(guī)治療組間的血壓差異為9.8/5.0 mmHg，兩組血壓達標率分別為69.5%和55.3%（RR=1.23，95%CI為1.09~1.39，P=0.0007）。喬治醫(yī)學研究中心在2016年發(fā)表的另一項隨機雙盲對照試驗中，對澳大利亞55例高血壓患者采用有4種常用藥物1/4劑量組成的單片固定復方制劑治療，得出類似結論，即小劑量聯(lián)合治療療效優(yōu)于標準劑量的單藥治療。 今年3月發(fā)表在《治療進展》（Adv Ther 2018,35:353）雜志的一項德國非干預性觀察研究，共納入1814 例高血壓患者（其中高血壓三級21%、二級51.1%、一級26.1%），接受培哚普利/氨氯地平SPC（3.5/2.5 mg或7/5 mg）治療3個月。研究結果顯示，對于既往血壓控制不佳的患者和新發(fā)高血壓患者，培哚普利/氨氯地平SPC起始治療均顯著降低血壓（圖2、3）和改善依從性，且這種降壓療效在治療前4周就已顯現(xiàn)。這表明與延遲聯(lián)合治療相比，初始SPC會更快降壓達標。 圖2 培哚普利/氨氯地平治療3個月末的血壓降幅 圖3 培哚普利/氨氯地平治療期間血壓、心率情況 SPC顯著改善患者依從性 SPC對高血壓患者用藥依從性的改善是新指南重點強調的方面，良好的依從性被認為血壓管理的關鍵之一。多項SPC相關研究關注了這一類藥物對患者依從性的影響，證實了其在改善患者用藥依從性方面的顯著優(yōu)勢。 2010年發(fā)表在《高血壓》雜志的一項薈萃分析納入15項研究、32331例患者，結果顯示固定復方制劑的依從性顯著優(yōu)于自由聯(lián)合治療。2017年發(fā)表的（Curr Med Res Opin 2017,33:1783）一項澳大利亞的回顧性觀察研究，共納入9340 例使用培哚普利/氨氯地平固定復方制劑和3093例使用培哚普利+氨氯地平自由聯(lián)合的高血壓患者。結果顯示與固定復方制劑組相比，自由聯(lián)合組停藥風險（HR=1.94 ，95% CI 1.83~2.06）及死亡風險（HR 1.83；95% CI1.55~2.16，圖4）更高。 圖4 固定復方組與自由聯(lián)合組依從性和死亡風險 綜上所述，SPC 通過不同藥物的有效協(xié)同機制，改善患者依從性等方面提高降壓療效，有助于血壓在較短時間內達標，特別是在目標血壓更為嚴格（130/80 mmHg）的高風險患者當中，將有助于減少遠期心腦血管不良事件的發(fā)生。ASCOT 研究中培哚普利/氨氯地平的聯(lián)合較對照組更顯著的心腦血管保護作用，或可為SPC 的藥物選擇提供參考。 應當指出，針對大多數(shù)高血壓患者而言，本次指南更新對于起始SPC聯(lián)合治療策略的推薦，將有助于提高整體人群的血壓達標率，同時亦不應忽視降壓治療的個體化原則。對于高齡、衰弱老年患者及收縮壓未超過150 mmHg的低危高血壓患者等人群，傳統(tǒng)的起始單藥治療策略仍可作為首選。此外，在實際臨床應用中，對于伴有左心室肥厚、蛋白尿等靶器官損害的高血壓患者，有明確循證依據藥物（如ACEI）的足劑量使用，較低劑量的多種藥物聯(lián)合，將帶來更多獲益。 新版ESC/ESH高血壓指南的更新體現(xiàn)了專家進一步改善血壓管理，提高降壓達標率的決心。將SPC作為起始降壓治療的優(yōu)選不僅可以提高降壓療效，顯著改善患者依從性，提高血壓達標率，進而改善患者預后，這無疑將成為日后高血壓管理的新趨勢。 我國是高血壓大國，且醫(yī)療資源分布不均，治療水平參差不齊。SPC的應用將有助于提高我國高血壓患者的整體達標率，有效避免藥物治療不足、不及時，及藥物配伍不科學等問題，這將對我國高血壓管理產生更為深遠的影響。 |
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