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機(jī)械通氣的撤離（Weaning of mechanical ventilation）是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡(jiǎn)稱撤機(jī)）。由使用機(jī)械通氣支持呼吸轉(zhuǎn)而完全依靠患者自身的呼吸能力來(lái)承擔(dān)機(jī)體的呼吸負(fù)荷，需要有一個(gè)過渡和適應(yīng)的階段。大部分接受機(jī)械通氣的病例可以經(jīng)過這一階段而成功的撤機(jī)。撤機(jī)的難易程度主要取決于患者的原發(fā)和背景疾病及機(jī)械通氣取代自主呼吸時(shí)間的長(zhǎng)短。哮喘發(fā)作、外科手術(shù)和藥物中毒時(shí)的機(jī)械通氣所需時(shí)間短（數(shù)小時(shí)到數(shù)天），?？梢匝杆俪冯x，其方法簡(jiǎn)單而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性發(fā)作、神經(jīng)—肌肉病變、伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的機(jī)械通氣所需時(shí)間長(zhǎng)（一周以上），則需在治療原發(fā)病的過程中采用一些技術(shù)方法，逐漸使患者過渡到自主呼吸，如何積極地創(chuàng)造撤機(jī)的條件，準(zhǔn)確地把握開始撤機(jī)的時(shí)機(jī)和設(shè)計(jì)、實(shí)施一個(gè)平穩(wěn)過渡的技術(shù)方案是撤離機(jī)械通氣中的三個(gè)主要問題。 一． 積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件 從呼吸力學(xué)的角度可以認(rèn)為：呼吸衰竭的發(fā)生是由于呼吸泵功能（包括中樞驅(qū)動(dòng)力和外周驅(qū)動(dòng)力）不能適應(yīng)呼吸負(fù)荷（包括前負(fù)荷和后負(fù)荷）的增加而需要呼吸機(jī)輔助通氣；撤機(jī)即意味著呼吸泵能完全耐受呼吸負(fù)荷時(shí)適時(shí)停止呼吸支持。所以，一旦病人上機(jī)，除了有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力、改善外周呼吸肌力和耐力、降低呼吸呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件。 （一）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因 有效地糾正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支氣管—肺部感染，肺水腫，氣道痙攣，氣胸等）是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī)問題。 （二）促進(jìn)患者呼吸泵的功能 1．保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力 撤機(jī)前應(yīng)使患者有良好的睡眠，否則會(huì)使呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)下降；盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦?。粚?duì)近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有所恢復(fù)后再行撤機(jī)。 2．糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 （1） 長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難于適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。在機(jī)械通氣中積極、適量地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)將對(duì)保持呼吸肌功能有極大幫助。 （2） 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮。在病情允許并注意避免呼吸肌疲勞的前提下，及早改用部分通氣支持（partial ventilatory support），加一部分呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌，有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮。 （3） 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功能，需積極糾正。 （4） 維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機(jī)的重要前提條件。采取有效的措施加強(qiáng)心臟的泵血功能，改善心臟的做功條件，維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量對(duì)于保持機(jī)體和呼吸肌的氧合過程有重要意義。一般認(rèn)為撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍并保持穩(wěn)定，無(wú)心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于10g/dl。循環(huán)功能障礙（特別是在休克或左心衰時(shí)）和貧血會(huì)明顯減少呼吸肌的供血、供氧，使其肌力減退。 （5） 低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌力下降，需根據(jù)患者的背景疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的范圍內(nèi)。在機(jī)械通氣的過程中有時(shí)會(huì)因過度通氣而產(chǎn)生呼吸性堿中毒，此時(shí)腎臟增加HCO3－的排出量來(lái)維持酸堿平衡。以后撤機(jī)時(shí)因通氣量相對(duì)減少，PaCO2升高而腎臟未及代償，可致酸中毒發(fā)生，對(duì)呼吸肌收縮力產(chǎn)生不利影響。故撤機(jī)前應(yīng)注意避免呼堿。對(duì)COPD病例需注意勿使PaCO２低于緩解期的水平。 （6） 對(duì)合并有神經(jīng)—肌肉病變（格林—巴利氏綜合征，脊髓灰質(zhì)炎，膈肌損傷，肌無(wú)力癥等）的病例，需待其病情較顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。 （7） 肺氣腫和肺動(dòng)態(tài)過度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過前述擴(kuò)張支氣管、減小PEEPi的措施將使這種狀況好轉(zhuǎn)。 （8） 重癥患者有時(shí)合并原因不明的多神經(jīng)病（critical illness polyneuropathy,CIP），易造成明顯的撤機(jī)困難。有人認(rèn)為與長(zhǎng)期或大量地使用皮質(zhì)激素或神經(jīng)—肌肉阻斷劑有關(guān)，故對(duì)這兩類藥物的長(zhǎng)期或大量應(yīng)用宜持慎重態(tài)度。 （三）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗 1．減小呼吸阻力 （1） 減小患者氣道阻力：積極清除氣道分泌物，使用支氣管擴(kuò)張劑解除氣道痙攣。 （2） 減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：小口徑氣管插管會(huì)明顯增加氣流阻力，需盡可能采用大口徑導(dǎo)管；有作者建議對(duì)撤機(jī)難度較大者均行氣管切開；呼吸機(jī)管道過細(xì)或過長(zhǎng)及某類型的濕化器對(duì)氣道阻力有較大影響，需盡量調(diào)換；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過低將增加吸氣做功；按需閥（demand-valve system）供氣方式時(shí)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣所需負(fù)壓、觸發(fā)延遲及觸發(fā)后送氣流量可能會(huì)小于患者吸氣需要的情況會(huì)增加呼吸功耗，在撤機(jī)時(shí)使用CPAP或PEEP時(shí)問題更為突出，長(zhǎng)時(shí)間通氣易于誘發(fā)呼吸肌疲勞。若有條件采用流量觸發(fā)型或有flow-by功能的呼吸機(jī)，有助于減少患者呼吸功耗。 對(duì)于氣管插管行機(jī)械通氣的患者，在控制通氣模型下，呼吸機(jī)可以完全克服氣管插管的阻力。但是，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，在撤機(jī)過程中自主呼吸所占比重逐漸增加，人工氣道阻力的問題就會(huì)愈發(fā)突出。氣流通過導(dǎo)致管道兩端形成壓力差，患者不得不增加呼吸肌做功以對(duì)抗此壓力。自動(dòng)氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（automatic tube compensation，ATC）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新型的呼吸模式輔助技術(shù)，它易于設(shè)置，可以準(zhǔn)確抵償人工氣道（氣管插管）的阻力，目的使患者呼吸時(shí)的感覺如同未插管。因此，有人稱ATC為“電子拔管”。ATC可以輔用于任何通氣模式，使用時(shí)依氣管導(dǎo)管管徑作相應(yīng)的設(shè)置，可以根據(jù)需要選擇完全阻力代償（100%）或部分代償（1-99%）。設(shè)置不同的代償水平可以用于撤機(jī)過程中呼吸肌的鍛煉。在同一通氣模式和相同參數(shù)的情況下，加用ATC可以減少患者的呼吸功耗。 （3） 減小內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）：PEEPi的存在會(huì)引起吸氣功耗增加。減小PEEPi主要方法是加用一個(gè)小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞的作用。另一種減小PEEPi的方法為采用PS方式改善通氣后使呼吸頻率降低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而起到降低PEEPi的作用。 （4） 治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸，減少PEEPi，治療腹脹或其它原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應(yīng)性。 2．減少呼吸前負(fù)荷 （1） 發(fā)熱、感染中毒、代酸會(huì)明顯增加氧耗和二氧化碳產(chǎn)生量，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前應(yīng)努力糾正。 （2） 避免熱量攝入過多（超過3000～4000佧/日），減少營(yíng)養(yǎng)成份中碳水化合物比例，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商≤0.8），以降低二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負(fù)荷。 （3） 分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。 （四）幫助患者作好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的配合 長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣的患者，因已習(xí)慣于呼吸機(jī)輔助呼吸并對(duì)自身呼吸能力有疑慮，擔(dān)心撤機(jī)后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息死亡，因而產(chǎn)生對(duì)機(jī)械通氣的依賴心理。在開始撤機(jī)前應(yīng)向患者說明其病情已明顯好轉(zhuǎn)，初步具備了自主呼吸的能力和撤機(jī)的必要性，講解所擬采取的撤機(jī)步驟和撤機(jī)中患者可能有的感覺（輕度氣促等），使患者對(duì)撤機(jī)過程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心，取得患者的配合。? 二． 撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握 機(jī)械通氣是一種生命支持手段，可以為治療原發(fā)病提供時(shí)間。一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn)，即需及時(shí)地估計(jì)患者的自主呼吸能力，盡早撤離機(jī)械通氣。若未能抓住機(jī)會(huì)適時(shí)撤機(jī)，則可能在繼續(xù)施行機(jī)械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對(duì)呼吸機(jī)的依賴狀態(tài)而影響治療效果，甚至使治療失敗。目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題是確定什么時(shí)候可以撤機(jī)，即撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握。有報(bào)道撤機(jī)后再插管率為3～19％，而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒有及時(shí)撤機(jī)尚無(wú)從確定，但有統(tǒng)計(jì)表明，意外脫管（unplanned extubation）的患者中約占50％不需再插管，因此可以推測(cè)這類患者不在少數(shù)。 利用Ｔ型管或呼吸機(jī)的自主呼吸回路（CPAP方式），可以測(cè)定患者自主呼吸時(shí)的一些生理指標(biāo)。理想的用于估計(jì)患者自主呼吸能力的預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)應(yīng)具備以下特點(diǎn)：能夠評(píng)估真正決定撤機(jī)轉(zhuǎn)歸的病理生理因素；能夠定量檢測(cè)反映病變程度的生理功能變化；易于測(cè)量；少需患者配合；重復(fù)性好，并且所反映功能的生理變異?。粦?yīng)有較強(qiáng)的陽(yáng)性或陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)過眾多學(xué)者多年的探索，雖有一些指標(biāo)受到推薦，但仍無(wú)基本符合上述條件的較滿意指標(biāo)或多指標(biāo)的組合來(lái)可靠地提示患者是否具備足夠的自主呼吸能力。目前對(duì)于撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷。以下幾類指標(biāo)對(duì)估計(jì)患者的自主呼吸能力有一定幫助。 1． 呼吸泵功能判定 下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)： （1） 最大吸氣負(fù)壓（MIP）＞20～30cmH2O。? （2） 肺活量（VC）＞10～15ml/kg，第一秒時(shí)間肺活量（FVC1.0）＞10ml/lg（理想體重）。 （3） 潮氣量（Ｖt）＞3～5ml/kg（理想體重）。 （4） 靜息分鐘通氣量（MV）＜10L/min，最大分鐘通氣量（MVV）＞2×MV。MV＜10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能貯備。 （5） 呼吸頻率（RR）＜25～35次/分鐘。? （6） 呼吸形式： 淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breathing index)＝RR/Vt。若RR/Vt＜80，提示易于撤機(jī)；若為80～105，需謹(jǐn)慎撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。 呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)。呼吸頻率具有對(duì)撤機(jī)耐受性的綜合評(píng)價(jià)意義；RR/Vt是近年來(lái)較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞，需延緩撤機(jī)。 （7）0.1秒末閉合氣壓（P0.1）＜4～6cmH２O，過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。 （8）呼吸功（WOB）<0.75j> 除上述指標(biāo)外，張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨膈壓（PDImax），膈肌肌電圖（EMG），肺—胸順應(yīng)性（C）和氣道阻力（R）等亦有助于對(duì)呼吸泵功能作出判斷。 在上述呼吸力學(xué)指標(biāo)中，反映呼吸肌肌力的指標(biāo)（如MIP）在對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)的重要性可能不如反映呼吸肌耐力的指標(biāo)（如TTI）重要，因?yàn)椴煌幕颊呖梢跃哂型瑯雍粑〖×σ钥朔粑?fù)荷，但在相同負(fù)荷時(shí)所能耐受的時(shí)間是不一樣的，即呼吸肌耐力是不相同的。在負(fù)荷相同時(shí)，能經(jīng)受住較長(zhǎng)時(shí)間者可能意味著撤機(jī)成功。另一方面，對(duì)某一患者而言，其呼吸肌耐力是一定的，所能耐受的呼吸負(fù)荷也是一定的。明確呼吸肌耐力與呼吸負(fù)荷之間的關(guān)系，對(duì)于判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)和闡明呼吸衰竭的機(jī)理以及指導(dǎo)呼吸支持水平的調(diào)節(jié)具有重要意義。 2 .氣體交換能力的判定 （1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍： ① 撤機(jī)前PaO2≥60mmHg（FiO2＜40％）。P（Ａ—a）O2＜300～400mmHg（FiO2＝100％）。PaO2/ FiO2(氧合指數(shù))＞200。 ② 撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30～50mmHg）或在COPD患者達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中CO2分壓上長(zhǎng)幅度＜8mmHg。 ③ pH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著降低。 （2）QS/QT＜15～25％。 （3）VD/VT＜0.55～0.6。 （4）反映組織氧合狀況的指標(biāo)如PvO2（SvO2）、血乳酸水平、DO2和VO2、pHi等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力和預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。 三． 撤機(jī)的技術(shù)方法 在綜合各方面的臨床和檢查情況，判斷患者已具備撤機(jī)潛力時(shí)，即應(yīng)開始撤機(jī)過程—刺激、動(dòng)員患者的自主通氣功能，漸加呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌，完成由機(jī)械通氣支持呼吸到依靠自主呼吸的轉(zhuǎn)化。根據(jù)醫(yī)生使用機(jī)械通氣的經(jīng)驗(yàn)，患者的基礎(chǔ)情況和所使用的呼吸機(jī)類型，通常有以下幾種撤機(jī)方式可供選擇或?qū)⑺鼈兘Y(jié)合使用： 1． Ｔ型管間斷脫機(jī) 使用Ｔ型管撤機(jī)是一種使患者交替依靠機(jī)械通氣支持呼吸和完全依靠自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤機(jī)過程中逐漸增加患者自主呼吸的時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能。撤機(jī)時(shí)患者通過連接于氣管內(nèi)導(dǎo)管的Ｔ型管呼吸經(jīng)過濕化的氧氣。流經(jīng)Ｔ型管的氣體流量一般應(yīng)至少雙倍于患者自主通氣量，以避免周圍空氣的混入。使用Ｔ管撤機(jī)的最初階段，可以在白天先脫離呼吸機(jī)5～10分鐘，再進(jìn)行機(jī)械通氣1～2小時(shí)，使患者得到適當(dāng)休息。以后在對(duì)患者情況（主訴，呼吸頻率，心率/律，血壓，血?dú)獾龋┑某浞直O(jiān)測(cè)下，根據(jù)患者的耐受性，逐漸延長(zhǎng)脫離呼吸機(jī)的時(shí)間，增加脫機(jī)的次數(shù)。原則上在撤機(jī)的早中階段宜在白天間斷使用Ｔ型管脫機(jī)，夜間持續(xù)使用機(jī)械通氣，到撤機(jī)的最后階段則完全脫離呼吸機(jī)。若患者能完全依靠自主呼吸12～24小時(shí)而無(wú)呼吸功能不全表現(xiàn)說明撤機(jī)成功。 采用Ｔ管撤機(jī)的器械簡(jiǎn)單，通氣管路阻力小，但存在以下問題：撤機(jī)中無(wú)過渡地直接給患者完全脫開呼吸機(jī)，易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張；對(duì)左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降，使回心血量明顯增加而使心衰加重；因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷；脫機(jī)時(shí)必須時(shí)刻有人在場(chǎng)密切監(jiān)護(hù)，即Ｔ管撤機(jī)雖然對(duì)器械的要求低，但耗時(shí)費(fèi)力。 2． 持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式間斷脫機(jī) CPAP屬于一種自主通氣方式，它可以使氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而可以促進(jìn)氧的彌散，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，糾正Auto-PEEP，在肺順應(yīng)性較差時(shí)減少一部分彈性呼吸功。使用CPAP時(shí)不直接向病室開放氣道，從而可以保證吸入氣質(zhì)量。在撤機(jī)中可以交替使用CPAP和撤機(jī)前的控制或輔助通氣方式（亦可在IMV、PSV等方式下加用PEEP），逐漸增加CPAP條件下自主呼吸的時(shí)間并降低氣道正壓水平，最后過渡到完全自主呼吸狀態(tài)。一般當(dāng)CPAP水平減至3～5cmH2O以下，患者能較長(zhǎng)時(shí)間（2～4小時(shí)以上）地維持良好自主呼吸時(shí)，即提示撤機(jī)已基本成功。在以CPAP作為撤機(jī)方式時(shí)，需盡量避免使用按需閥供氣方式的呼吸機(jī)，以免加重呼吸肌疲勞。 3． 間歇強(qiáng)制通氣（IMV）方式撤機(jī) IMV方式（或同步間歇強(qiáng)制通氣，SIMV）已成為目前撤機(jī)中最常采用的技術(shù)手段。IMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機(jī)正壓送氣來(lái)強(qiáng)化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機(jī)械通氣成分。撤機(jī)時(shí)，隨著患者自主呼吸功能的恢復(fù)，漸減IMV頻率，使機(jī)械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少，自主呼吸成分逐漸增加，直至過渡到完全自主呼吸。在短期機(jī)械通氣患者，IMV頻率可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下調(diào)撤機(jī)。在長(zhǎng)期機(jī)械通氣者則需較長(zhǎng)的過程。撤機(jī)開始時(shí)IMV頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低，然后根據(jù)患者的耐受情況，按每小時(shí)下調(diào)1～3次/分至每天下調(diào)1～2次/分的速度漸減IMV頻率，直至頻率達(dá)2～4次/分后不再下調(diào)。維持2～4小時(shí)后若情況穩(wěn)定，可以脫離呼吸機(jī)。 與Ｔ管撤機(jī)不同的是，Ｔ管撤機(jī)采用一種“ 截然”地使機(jī)械通氣與自主呼吸相交替的方法，而IMV方式則采用一種逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。這種逐漸變化的過程對(duì)于COPD患者有較大的意義—-腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來(lái)代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的二氧化碳分壓上升。IMV對(duì)氣道平均壓和循環(huán)功能的影響亦較小。低頻率的IMV與CPAP時(shí)的情況一樣，按需閥供氣方式的呼吸機(jī)使呼吸功耗增加，使用時(shí)間宜加限制。在IMV/SIMV方式撤機(jī)的最后階段，為減少通氣管路阻力或?yàn)榻o患者形成一個(gè)相信斷開呼吸機(jī)后確實(shí)能夠完全依靠自主呼吸的心理效應(yīng)，可以換用Ｔ管。 4． 壓力支持通氣（PSV）方式與比例輔助通氣（PAV）撤機(jī) PSV是一項(xiàng)相對(duì)較新的可用于撤機(jī)的機(jī)械通氣方式。這種通氣方式可以根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來(lái)輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度地分擔(dān)患者的呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸功耗。PSV模式下自主呼吸觸發(fā)吸氣，通氣量及吸呼切換由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、氣道阻力、預(yù)置的壓力水平、壓力上升的速度及呼吸機(jī)內(nèi)定的切換標(biāo)準(zhǔn)等因素共同決定。自主呼吸的大小對(duì)吸氣時(shí)間、VT和吸氣流速產(chǎn)生影響，但對(duì)預(yù)置的壓力水平無(wú)影響，壓力波形是方波。撤機(jī)過程中，通過逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來(lái)逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。開始撤機(jī)時(shí)先設(shè)置一較高的吸氣輔助壓力，使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來(lái)保證滿意的通氣。關(guān)于起始?jí)毫Φ木唧w水平并無(wú)一致的意見，一般以達(dá)到較滿意的潮氣量為調(diào)節(jié)目標(biāo)。有人認(rèn)為宜使潮氣量達(dá)10～12ml/kg。撤機(jī)中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸—循環(huán)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價(jià)值。當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般約為5～6cmH2O左右），穩(wěn)定4～6小時(shí)后即可考慮脫機(jī)。 PSV方式對(duì)自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸，撤機(jī)時(shí)也是漸加做功負(fù)荷于每次自主呼吸，而T管或IMV方式則在每次呼吸為純自主呼吸與完全機(jī)械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機(jī)特點(diǎn)，加之PSV時(shí)吸—呼氣時(shí)間、吸氣深度均由患者控制，使患者與呼吸機(jī)之間的協(xié)調(diào)性更好，患者感覺舒適和易于接受，對(duì)呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。 比例輔助通氣（proportional assist ventilation, PAV）是近年來(lái)呼吸生理學(xué)和計(jì)算機(jī)智能分析技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，它能夠按照患者瞬間吸氣努力的大小成比例地提供同步壓力輔助,使患者舒適地獲得由自身支配的呼吸形式和通氣程度。PAV不同于PSV，PAV模式下自主呼吸的大小不僅決定輔助壓力的有無(wú)，也決定其大小和時(shí)相。輔助壓力水平隨呼吸肌收縮力（Pmus）增大成比例增大?；颊吣芸刂泼恳粋€(gè)呼吸周期的呼吸形式，Pmus決定呼吸機(jī)送氣的開始、維持和終止，自主呼吸和呼吸機(jī)送氣時(shí)相能保持良好的同步性。PAV不但人機(jī)協(xié)調(diào)性更好，而且患者可以根據(jù)自身不同的通氣需要相應(yīng)地調(diào)節(jié)呼吸形式。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果初步顯示了PAV的優(yōu)勢(shì)，可能具有良好的臨床應(yīng)用前景，包括在撤機(jī)過程中應(yīng)用。 5． IMV/SIMV與PSV方式并用撤機(jī) IMV/SIMV與PSV的結(jié)合方式已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段。它可以使撤機(jī)過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強(qiáng)制通氣（IMV/SIMV）的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力（PSV）。撤機(jī)開始時(shí)將IMV/SIMV頻率調(diào)至可使IMV方式提供80％分鐘通氣量的水平，PSV輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先將IMV/SIMV的頻率下調(diào)，其速度與單純IMV/SIMV方式相仿或稍快，當(dāng)調(diào)至0～4次/分后，再將PSV壓力水平逐漸下調(diào)，直至5～6cmH2O左右，穩(wěn)定4～6小時(shí)后可以脫機(jī)。 6． 強(qiáng)制分鐘氣量通氣（MMV）方式與適應(yīng)性支持通氣（ASV）方式撤機(jī) MMV方式即預(yù)設(shè)一個(gè)最低分鐘通氣量，若患者自主通氣量超過或等于該值，呼吸機(jī)不加干預(yù)；若自主通氣量低于該值，則不足部分由呼吸機(jī)以自動(dòng)增加SIMV頻率或PSV水平的方式補(bǔ)足。采用MMV方式撤機(jī)時(shí)，隨患者病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸逐漸恢復(fù)加強(qiáng)，自動(dòng)承擔(dān)起通氣中更大的比重，直至完全承擔(dān)起呼吸功能。從理論上講，MMV方式的撤機(jī)過程可以免去中間的許多階段性調(diào)節(jié)，因而是一種較為理想的方法。但在實(shí)際應(yīng)用中則存在著一些問題：MMV方式下患者可能以小潮氣量、高呼吸頻率的不良方式呼吸，其分鐘通氣量達(dá)到或超過預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)對(duì)這種情況并不加反應(yīng)，長(zhǎng)此通氣則易致呼吸肌疲勞，呼吸功能惡化；MMV方式難于對(duì)患者的自主呼吸形成積極的刺激，有可能延緩撤機(jī)過程?；谶@些原因，MMV在設(shè)計(jì)上尚有待進(jìn)一步改進(jìn)，目前臨床上較少將它作為首選的撤機(jī)方法。 適應(yīng)性支持通氣（Adaptive support ventilation, ASV）是一種新的通氣模式，它利用微機(jī)處理控制系統(tǒng)，即時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸力學(xué)參數(shù)，如動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼氣時(shí)間常數(shù)，自動(dòng)設(shè)置通氣機(jī)參數(shù)來(lái)適應(yīng)和滿足患者的通氣需要。無(wú)論患者有無(wú)自主呼吸能力，該模式都能適應(yīng)。而且它所提供的無(wú)論是控制通氣還是支持通氣，都是在患者當(dāng)時(shí)的呼吸狀態(tài)下以最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率來(lái)適應(yīng)患者的通氣目標(biāo)。因此，理論上，ASV應(yīng)能有效防止氣壓－容量傷、淺快呼吸和內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生。而且，一旦患者恢復(fù)一定的自主呼吸能力，ASV即可自動(dòng)引導(dǎo)患者進(jìn)入撤機(jī)過程，因而可避免患者呼吸肌的萎縮和呼吸機(jī)依賴，有利早期撤機(jī)。 7． 撤機(jī)時(shí)涉及的幾個(gè)問題 （1） 傳統(tǒng)的撤機(jī)方案是在原發(fā)病有所控制，自主呼吸能力有所恢復(fù)時(shí)逐漸下調(diào)通氣輔助水平至僅足以克服呼吸機(jī)管道的阻力，若此時(shí)患者在一段時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）能維持自主呼吸而無(wú)明顯惡化即可考慮撤機(jī)。最近有兩個(gè)多中心研究（均為內(nèi)科和外科患者，分別為456例和546例）表明，當(dāng)患者滿足一定的臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可進(jìn)行這種自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial），76％的患者可以在2小時(shí)的自主呼吸試驗(yàn)后成功拔管。表明采用這種觀念去指導(dǎo)撤機(jī)，可以使大多數(shù)患者不必經(jīng)歷傳統(tǒng)的“階梯式”的撤機(jī)過程，從而使一部分患者上機(jī)時(shí)間縮短。但什么時(shí)候開始這種自主呼吸試驗(yàn)，尚無(wú)明確說法。以下臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可作參考：①無(wú)休克；②FiO2<0.5時(shí)pao2>60mmHg；PEEP<><20l><125bpm> （2） 不同撤機(jī)方式的比較：有研究表明，采用SIMV的方式撤機(jī)較T管、CPAP和PSV的方式會(huì)延長(zhǎng)上機(jī)時(shí)間，而后三種方式的差別不大。 （3） 自主呼吸試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間：西班牙一多中心、前瞻性研究比較了30分鐘和120分鐘的自主呼吸試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者提供的有關(guān)信息相同。 （4） 自主呼吸試驗(yàn)失敗后一般需經(jīng)過24小時(shí)再進(jìn)行第二次自主呼吸試驗(yàn)，以使呼吸功能恢復(fù)到第一次試驗(yàn)前的水平。 （5） 臨床醫(yī)生主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)，與具有明確指導(dǎo)方案（根據(jù)臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）的撤機(jī)方式相比，最近有研究表明后者在縮短上機(jī)時(shí)間、提高撤機(jī)成功率和減少醫(yī)療費(fèi)用方面較前者有優(yōu)勢(shì)，但兩者的住院死亡率無(wú)顯著差異。 （6） 撤機(jī)時(shí)間宜選擇早晨或上午,在患者經(jīng)過良好睡眠后開始；撤機(jī)操作宜主要在白天進(jìn)行，夜間則需保持較為穩(wěn)定的機(jī)械通氣支持。 （7） 撤機(jī)時(shí)應(yīng)幫助患者選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減小腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)。 （8） 撤機(jī)中必須有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)，在采取每一撤機(jī)步驟后均需檢測(cè)有關(guān)指標(biāo)，對(duì)患者的撤機(jī)反應(yīng)作出評(píng)價(jià)。原則上應(yīng)在患者能夠耐受的前提下盡可能快地撤除機(jī)械通氣，但務(wù)必以不引起呼吸、循環(huán)功能的惡化和呼吸肌疲勞為度，必要時(shí)及時(shí)恢復(fù)有效的機(jī)械通氣。若不看撤機(jī)反應(yīng)，一味硬性撤機(jī)，反而會(huì)延緩或逆轉(zhuǎn)撤機(jī)過程。撤機(jī)中如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)暫停繼續(xù)撤機(jī)，酌情部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸：心率增加或降低20次/分以上；出現(xiàn)心律失常；動(dòng)脈收縮壓升高或下降20mmHg以上；呼吸頻率增加10次/分以上；潮氣量小于250ml；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；血?dú)鈵夯?，PaO2下降10～20mmHg以上，PaCO２升高8mmHg以上，pH下降0.1以上；患者自覺明顯氣促，有痛苦表情，意識(shí)狀態(tài)下降，出汗。國(guó)外有人強(qiáng)調(diào)淺快呼吸指數(shù)對(duì)指導(dǎo)撤機(jī)進(jìn)程有較大意義—若RR/Vt＞80，需放慢撤機(jī)速度或暫停進(jìn)一步撤機(jī)；若RR/Vt＞105，則需恢復(fù)機(jī)械通氣。一旦需暫停撤機(jī)并部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣，一般應(yīng)至少在超過12～24小時(shí)后再重新開始嘗試進(jìn)一步撤機(jī)，目的在于使呼吸肌得到比較充分的休息。 （9） 適時(shí)采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣幫助解決呼吸肌疲勞并輔以撤機(jī)—有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療的應(yīng)用 機(jī)械通氣的作用包括通過建立和管理人工氣道，有效地引流痰液，幫助迅速控制支氣管-肺部感染；承擔(dān)部分甚至全部通氣負(fù)荷來(lái)保證機(jī)體的有效通氣，同時(shí)使呼吸肌得到休息。COPD接受機(jī)械通氣病例在感染控制后，由于氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞仍然存在，自主通氣功能不能滿足機(jī)體需要，需繼續(xù)使用機(jī)械通氣，使機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，而在延長(zhǎng)的機(jī)械通氣過程中，由于存在人工氣道，易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP），使治療過程反復(fù)，撤機(jī)過程亦反復(fù)和延遲，甚至造成呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。在實(shí)際臨床工作中，北京呼吸疾病研究所近期探索出有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭，即早期拔管改換無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)。 我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應(yīng)用抗生素后，支氣管-肺部感染往往可以較為迅速地在短期內(nèi)得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，胸片上支氣管-肺部感染影消退。我們將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗”(Pulmonary Infection Control Window, PIC-Window，PIC窗)。以后則肺部感染可能再度加重。肺部感染控制窗的出現(xiàn)意味著患者的主要矛盾已經(jīng)集中于通氣功能不良，氣道分泌物引流的問題已經(jīng)退居次要位置，我們只要采取能夠支持患者通氣，特別是解決呼吸肌疲勞問題的措施即可穩(wěn)定并進(jìn)一步改善病情。這種判斷使我們想到在感染控制窗出現(xiàn)后及時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣來(lái)輔助通氣，繼續(xù)幫助患者解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良的問題。研究顯示，對(duì)合并明顯支氣管-肺部感染加重的COPD插管上機(jī)病例，以肺部感染控制窗為時(shí)機(jī)早期拔管，改用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)通氣可以顯著改善治療效果，即可以有效地減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間和總的機(jī)械通氣時(shí)間，顯著減少VAP的發(fā)生，縮短住ICU 的時(shí)間。國(guó)外的一項(xiàng)研究也表明，39例以T管行自主呼吸試驗(yàn)失敗的COPD患者隨機(jī)分為兩組，一組繼續(xù)使用PSV按常規(guī)方式進(jìn)行撤機(jī)，另一組拔管后以無(wú)創(chuàng)面罩正壓通氣（NIPPV）輔助呼吸，結(jié)果顯示，后者較前者能提前5天撤機(jī)。 （10） 部分病例在經(jīng)反復(fù)嘗試撤機(jī)后，仍難于完全依靠自主呼吸而需長(zhǎng)期接受一定程度的機(jī)械通氣支持。對(duì)這部分病例，應(yīng)對(duì)照“積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件”部分中所述內(nèi)容，尋找影響撤機(jī)的因素，同時(shí)檢查撤機(jī)所用手段中有無(wú)失當(dāng)之處，專門配備一組人員（ventilator-management team）針對(duì)性地采取糾正措施。經(jīng)過努力，其中大部分病例將能夠成功脫機(jī)，一小部分病例則形成終生的呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。除前述的常規(guī)撤機(jī)方法以外，對(duì)撤機(jī)困難病例進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練或試用生物反饋療法可能對(duì)撤機(jī)有一定幫助。 四． 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與方法 脫離呼吸機(jī)并不就意味著已經(jīng)具備了拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管（氣管插管和氣管切開導(dǎo)管）的條件。因?yàn)闅夤軆?nèi)導(dǎo)管除用于連接呼吸機(jī)外，還有保持氣道通暢，防止誤吸和便于清除氣道內(nèi)分泌物的作用。拔管前應(yīng)確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無(wú)明顯的發(fā)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞的臨床傾向后方可考慮拔管，否則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管一段時(shí)間，直至具備上述條件。拔管前宜禁食，留置胃管患者應(yīng)吸空胃內(nèi)容物；對(duì)長(zhǎng)期氣管內(nèi)導(dǎo)管壓迫喉和氣管內(nèi)壁的患者，可考慮在拔管前1～2小時(shí)肌注氟美松5～10mg以預(yù)防拔管后喉和氣管粘膜水腫；拔管前充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。拔管時(shí)患者取坐位或半坐位，抽出氣囊內(nèi)氣體，再次吸除氣管內(nèi)分泌物，然后囑患者深吸氣，于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔、迅速地將導(dǎo)管拔出。對(duì)于氣管切開病例，拔管后可用蝶形膠布對(duì)合創(chuàng)口或直接以紗布覆蓋，待其自然愈合。拔管后需注意給患者吸氧，吸氧濃度可酌情較原機(jī)械通氣時(shí)的濃度調(diào)高10％；鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，另可采用拍背、霧化吸入等措施幫助患者排痰；必要時(shí)可使用去甲腎上腺素和皮質(zhì)激素霧化吸入以防止或治療氣道粘膜水腫；至少2小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食，防止在會(huì)厭反射未完全恢復(fù)的情況下將食物吸入氣管；注意患者主訴，密切觀察患者呼吸、心率情況，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)?；?duì)高危病例做好再插管準(zhǔn)備。若出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)鈬?yán)重惡化等情況及時(shí)再行插管。 總之，患者撤機(jī)成功的根本因素在于患者原發(fā)病及其病理生理狀況的改善，以往，醫(yī)生常常過分考慮特殊的通氣策略，以改善呼吸肌功能。但醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)當(dāng)將注意力集中在原發(fā)病的治療及病理生理狀況的糾正上，這也是糾正呼吸肌疲勞的關(guān)鍵。 呼吸機(jī)的設(shè)置與調(diào)節(jié) 應(yīng)用呼吸機(jī)的目的是維持病人足夠的通氣和氧合。首先要選擇支持模式，F(xiàn)iO2和VE，然后選擇觸發(fā)水平和吸氣流量或時(shí)間，設(shè)置合適的Alarm，同時(shí)保證足夠的氣道濕化，然后根據(jù)病人病情及實(shí)驗(yàn)市結(jié)果作進(jìn)一步的調(diào)節(jié)。表4-1提供呼吸支持結(jié)果。 一、 呼吸支持模式 所有機(jī)械通氣模式可歸納成：完全支持與部分支持二種。完全支持指呼吸機(jī)承擔(dān)絕大部分呼吸作功，其模式包括CMV（控制或輔助/控制），正常呼吸頻率的SIMV和高水平的PSV。部分支持指病人承擔(dān)部分或全部呼吸作功，其模式包括低呼吸頻率的SIMV、低水平的PSV、APRV，BiPAP和CPAP。 完全或部分支持要根據(jù)病人的基礎(chǔ)病情決定，通常病人基礎(chǔ)病變是肺泡通氣不足（高碳酸血癥）選擇完全支持如CMV或正常呼吸頻率的SIMV，同樣基礎(chǔ)病變是呼吸肌虛弱或衰竭時(shí)，在支持開始時(shí)也選擇完全支持。相反，對(duì)單純低氧血癥性呼吸衰竭選擇部分支持以提供持續(xù)氣道壓力較安全，如低頻率的SIMV加PEEP、APRV、BiPAP和CPAP。而對(duì)于混合性呼衰則宜使用完全支持（CMV或高呼吸頻率的SIMV加PEEP）。 在選擇呼吸支持模式同時(shí)，目前市場(chǎng)上較新型呼吸機(jī)可提供選擇容量和壓力對(duì)其比較（表4-2）。容量型的優(yōu)點(diǎn)市能保證每粉通氣量的供給而不受順應(yīng)性和氣道阻力改變的影響。壓力型的特點(diǎn)是控制氣道峰壓，而且部分壓力通氣提供一逐漸降低流量波形，這可促進(jìn)有些病人的人-機(jī)同步性和氣體分布。選擇以容量或壓力為目標(biāo)，首先要考慮生理影響和臨床評(píng)估，同時(shí)要保證病人穩(wěn)定。如病人順應(yīng)性和氣道阻力變化較快，選擇容量轉(zhuǎn)換較好，相反，如臨床評(píng)估中發(fā)現(xiàn)人機(jī)協(xié)調(diào)性是影響呼吸支持的因素，則選壓力轉(zhuǎn)換。 4-1 呼吸支持設(shè)置指南 參數(shù) 設(shè)置 呼吸機(jī)模式 高碳酸血癥存在，首先完全支持（CMV）或正常呼吸頻率的SIMV如主要問題是低氧血癥，則部分支持以保證氣道持續(xù)壓力，可選用如CPAP、APRV、BiPAP。 目標(biāo)：容量或壓力 根據(jù)生理影響臨床情況評(píng)估和經(jīng)驗(yàn)決定。機(jī)械因素不穩(wěn)定者選容量型，人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳時(shí)可選用壓力型。 FiO2 設(shè)PaO2>（或=）60mmHg或SaO2>（或=）90%，盡快降FiO2<50%> VT或壓力限制 初設(shè)8-15ml/kg，調(diào)整至肺泡壓>35cmH2O，必要時(shí)容許性高碳酸血癥至VT5ml/kg. 觸發(fā)靈敏度 1）壓力敏感，低于基線0.5-1.5cmH2O， 2）流量敏感，低于基礎(chǔ)流量1-3L/min。 吸氣流量/時(shí)間 1）流量限制呼吸時(shí)設(shè)初設(shè)流量>（或=）60L/min， 2）I：E比1：3或更小 吸氣波形 初設(shè)方波或漸峰波，根據(jù)病情調(diào)節(jié)。 氣道濕度與溫度 提供30mg/L水蒸氣或30度氣體，隨時(shí)調(diào)節(jié)。 嘆息 僅在有適應(yīng)癥時(shí)使用 4-2 壓力或容量通氣的比較 壓力 容量 Rate 設(shè)置或可變 設(shè)置或可變 VT 可變 設(shè)置 Pp 設(shè)置 可變 波形 設(shè)置 設(shè)置 A/C 是 是 C 是 是 吸氣時(shí)間 可變 可變 I:E 可變 可變 二、氧濃度 初設(shè)氧濃度必須能保證PaO2≥60torr,sao2≥90%.如呼吸支持已測(cè)得PaO2或sao2可參考上述信息選擇合適的FiO2.如病人動(dòng)脈的氧合狀況不清楚而病人有低氧血癥或循環(huán)衰竭存在，初始FiO2可選用100%，同時(shí)要避免氧中毒和吸入性肺不張。要盡快降低FiO2至50%以下。 三、分鐘通氣量 無(wú)論是完全還是部分呼吸支持，設(shè)置分鐘通氣量是要保證體內(nèi)CO2的清除以維持動(dòng)脈血正常的PH值同時(shí)保證所設(shè)容量和產(chǎn)生的肺泡壓力不會(huì)引起肺損傷。 在容量切換的呼吸機(jī)分鐘通氣量通過VT和f來(lái)設(shè)置的，VE是由VT和f的乘積所得VE=VT*f 在完全呼吸支持時(shí)總的分鐘通氣量決定病人PaCO2的水平，對(duì)VE做任何的改動(dòng)都會(huì)影響PaCO2。在部分呼吸支持的病人總的分鐘通氣量VE是呼吸機(jī)設(shè)置的加病人自主呼吸產(chǎn)生的VE，總VE=機(jī)械VE+自主VE 在此機(jī)械VE是設(shè)置不變的而自主VE是可變的所以臨床檢測(cè)中要加以重視以保證臨床評(píng)估和報(bào)警參數(shù)設(shè)置的正確性。 在壓力切換時(shí)設(shè)置支持壓力而非VT，VT根據(jù)病人呼吸力度和肺機(jī)械性能是可變的。如果以此作為呼吸支持，首先常設(shè)P30-40CmH2O，然后根據(jù)病人的病情調(diào)節(jié)。 通氣量的設(shè)置可根據(jù)病人的年齡、體重、病情和呼吸支持模式進(jìn)行選擇，下表4-3是一些公式可供參考。如公式所示成人VT常選10-15ml/kg（理想體重）而f選8-16BPM，8-16歲少年VT8-10 ml/kg，f20-30BPM，嬰兒VT6-8 ml/kg，f30-40 BPM。 表4-3 初設(shè)VT和f 病人類型 f VT 成人正常肺 8-12 12-15 ml/kg COPD 8-10 10-12 ml/kg ARDS 12-20或更快 10 ml/kg或更小 慢性限制性疾病 同上 同上 兒童8-16歲 20-30 8-10 ml/kg 0-8歲 30-40 6-8 ml/kg 成人的肺在正常情況下選擇VT12-15 ml/kg。RR8-12BPM，能維持良好的通氣。COPD病人低呼吸頻率有助于克服呼氣阻力初設(shè)時(shí)頻率8-10次/分比較合適，VT有時(shí)小于10頻率ml/kg 呼吸頻率的設(shè)置還要根據(jù)支持的模式而定，完全呼吸支持的病人選擇高的呼吸頻率，部分支持病人選擇低頻率機(jī)械通氣，在CMV模式頻率設(shè)置以保證CO2的清除和維持合適的PH值為前提。在有自主呼吸的情況下頻率設(shè)置是低于自主呼吸頻率2-4BPM為準(zhǔn)，以防止因呼吸停止而發(fā)生通氣不足。 VT與肺泡壓 近年來(lái)由于呼吸機(jī)造成的肺損傷提及較多，除了氣壓傷還有一些因正壓通氣引起的疾病也常被討論，如肺水腫，肺出血，肺泡毛細(xì)血管壁破壞，嗜性巨噬細(xì)胞滲出。這些肺損傷的產(chǎn)生有呼吸機(jī)因素也有病人的因素。病人因素主要是由于機(jī)械參數(shù)如阻力、應(yīng)性和基本病變。呼吸機(jī)因素是由于VT和肺泡壓。為了避免肺泡因?yàn)檫^度膨脹而造成損傷，臨床上采用低的VT和低的氣道壓進(jìn)行通氣?？R克和黑格林提出保持氣道峰壓低于35CMH2O。美國(guó)胸科學(xué)院則是提倡保持平均壓低于35 CMH2O。為了維持上述壓力有時(shí)需要降低VT至5 ml/kg，尤其是當(dāng)病人肺順應(yīng)性大時(shí)，當(dāng)然這么做往往會(huì)引起重癥病人CO2潴留，但有時(shí)其危險(xiǎn)性較由于大VT和高氣道壓引起的不利。我們稱其為允許性高碳酸血癥，實(shí)踐證明對(duì)防止重癥哮喘和ARDS病人肺的進(jìn)一步損傷有重要作用。 值得注意的是，不可快速地改變PaCO2和PH值水平，以避免PH值急劇，VT下降要逐漸緩慢進(jìn)行，直到氣道壓到35 CMH2O。這樣使得腎臟有足夠的時(shí)間來(lái)代償升高的PaCO2。若逐漸降低VT不可能進(jìn)行時(shí)如重癥哮喘病人則治療過程中需靜脈注射NaHCO3以維持PH7.25以上。 三、靈敏度/觸發(fā)水平 除CMV控制模式以外，任何模式均允許病人產(chǎn)生自主呼吸和由病人觸發(fā)的輔助通氣，這些呼吸可通過壓力或流量來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或開放閥門來(lái)實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)在人們優(yōu)先考慮流量觸發(fā)，因?yàn)榱髁坑|發(fā)與壓力觸發(fā)相比可以減少呼吸作功，同時(shí)增加人機(jī)同步性，但是在ET管過細(xì)或是有內(nèi)源性PEEP的時(shí)候流量觸發(fā)不能減少呼吸作功。管使用那種觸發(fā)模式，原則是使病人的呼吸作功最小，通常在壓力觸發(fā)的時(shí)候設(shè)壓力較基線低0.5-1.5 CMH2O。流量觸發(fā)時(shí)設(shè)流量低于基線1-3LM，任何一種觸發(fā)方式均應(yīng)避免環(huán)路漏氣，因?yàn)槁饪梢栽斐勺陨硌h(huán)。四：吸氣流量和時(shí)間 在流量限制的指令和輔助通氣中，吸氣的流量大小和波形是可以設(shè)置的。因此，吸氣時(shí)間由吸氣流量決定，流量的大小還影響吸呼時(shí)比。而在壓力控制通氣的模式時(shí)，吸氣流量的大小和波形通常是不能控制的。 在流量限制模式，吸氣流量和觸發(fā)水平是影響病人觸發(fā)的呼吸所作功的基本因素。通常觸發(fā)靈敏度越低，吸氣流量越快，病人呼吸作功越大，有時(shí)會(huì)因設(shè)置不當(dāng)而引起病人呼吸作功增加，最終導(dǎo)致呼吸肌衰竭和CO2潴留。因此，當(dāng)我們?cè)O(shè)置吸氣流量時(shí)，需相對(duì)較高（≥60lpm）。高吸氣流量的設(shè)置可減少呼吸作功，降低內(nèi)源性PEEP，促進(jìn)氣體交換，對(duì)于慢性通氣阻塞病人尤其有利。這里內(nèi)源性PEEP的降低和氣體交換的改善主要由于高吸氣流量使吸氣時(shí)間縮短而呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)吸呼時(shí)比減小。使用高吸氣流量是可使正常呼吸頻率的吸呼時(shí)比保持在1：3左右，對(duì)于COPD和哮喘病人理想吸呼時(shí)比是1：4或更小，以提供足夠長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，防止內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生。很明顯，減少呼吸頻率可幫助保證此類病人有足夠的呼氣時(shí)間。 在壓力限制模式，僅有少數(shù)呼吸機(jī)的初始吸氣流量是可以設(shè)置的，如Bear 1000 , Siemens 300 ，吸氣流量可降低病人呼吸作功，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。但大部分呼吸機(jī)有制造商設(shè)定或流速能力的控制。對(duì)于設(shè)定的壓力限制和呼吸頻率，吸氣時(shí)間與整個(gè)呼吸周期時(shí)間的比直接影響分鐘通氣量，尤其是阻塞性病變病人。如圖4-1 p900 Fig 32-5。此類病人最佳TI/TTotal是0.37，即吸氣時(shí)間37%可見呼吸周期較理想。對(duì)于單純限制性病變的病人除了過長(zhǎng)或是過短的吸氣時(shí)間，肺泡壓和氣道壓快速相等，故沒有單純理想的TI/TTotal。 目前，許多呼吸機(jī)都在流量限制模式時(shí)提供不同流量波形供選擇如圖4-2 P901Fig32-6。但是到目前為止對(duì)不同波形沒有一致觀點(diǎn)，具體應(yīng)用如下所說： 1、 對(duì)于大部分簡(jiǎn)單的短期支持的病人選用方波或Sine波 2、 缺氧和肺順應(yīng)性差的病人選漸降波形較有利，可以維持一個(gè)低氣道壓和高的平均氣道壓。 3、 在選用不同波形時(shí)要及時(shí)檢測(cè)吸氣壓以保證吸氣時(shí)間合適。 五：氣道濕化和溫度 任何人工氣道呼吸支持病人都需人工溫化以防止低溫吸入，氣道分泌物干結(jié)，氣道上段損傷及肺不張的發(fā)生?？刹捎眉訙貪窕驖駸峤粨Q器（人工鼻）。加溫濕化器至少提供當(dāng)溫度30℃時(shí)30mg/L水蒸氣，維持吸入氣溫度在32℃ -34℃之間較理想，最好有溫度過高或過低報(bào)警，以保證安全。人工鼻使用方便，用時(shí)要與病人體形和VT相符，其還有細(xì)菌過濾功能，但如下情況不宜使用人工鼻：①病人痰液粘稠，痰量多或有阻性痰液時(shí)。②病人呼出VT低于70%設(shè)置值時(shí)。③體溫低于32℃時(shí)。④病人自主呼吸VT>10L/m。⑤做霧化治療時(shí)。 六：嘆息 傳統(tǒng)的在設(shè)置呼吸參數(shù)時(shí)，設(shè)置5-20次/小時(shí)的嘆息呼吸，其VT和TI較正常大1.5-2倍。近來(lái)這一觀念有所改變，嘆息不再作為常規(guī)應(yīng)用，除了吸痰前后、CTP過程中、纖支鏡前后、拔管前和拔管時(shí)、呼吸控制模式時(shí)VT偏小、膨擴(kuò)塌陷肺組織時(shí)。 七：報(bào)警 如設(shè)置其他參數(shù)一樣，報(bào)警的設(shè)置可保證呼吸機(jī)使用過程中安全有效。其數(shù)據(jù)要適當(dāng)，根據(jù)病情隨時(shí)作出修改并認(rèn)真記錄。 呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)由兩部分組成，一部分是機(jī)器本身由制造商預(yù)設(shè)只能電腦控制，如電源、氣源等方面的問題。另一部分需臨床工作者根據(jù)病人情況設(shè)置，包括高/低分鐘通氣量、高/低VT、高/低氣道壓力、低PEEP/CPAP和高/低FIO2等。表4-4所示P903 32-4。此外，環(huán)路脫開，I：E比及吸入氣溫度也要設(shè)置。 表4-4 報(bào)警 設(shè)置 高VE 10%-15%>目標(biāo)或設(shè)置分鐘通氣量 低VE 10%-15%<目標(biāo)或設(shè)置分鐘通氣量> 高VT 10%-15%>目標(biāo)或設(shè)置潮氣量 低VT 10%-15%<目標(biāo)或設(shè)置潮氣量> 高壓限制 較平均氣道峰壓高10cmH2O左右 低壓限制 較平均氣道峰壓低5-10cmH2O左右 低PEEP/CPAP 較設(shè)置PEEP或CPAP低3-5cmH2O左右 FiO2 ±5%設(shè)置 危重哮喘的臨床表現(xiàn)及臨床診斷依據(jù) 危重哮喘患者的臨床表現(xiàn)為：患者不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，呼吸>30次/分，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，心率>120次/分，成人的最大呼氣流速(PEF)<100><8 kpa="" (1="" kpa="7.5" mmhg)，動(dòng)脈二氧化碳分壓(paco2)≥="" 6=""> 臨床診斷依據(jù)：1．患者面色蒼白、口唇發(fā)紺，氣急逐漸加重，極度呼吸困難，痰粘稠不易咳出。2．端坐呼吸、疲勞狀態(tài)、易怒、心情焦躁、大汗淋漓、脫水貌。3．有激素依賴和長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑史，正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素。曾因哮喘住院或近期的哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作，發(fā)作頻繁的不穩(wěn)定性哮喘，并發(fā)慢性支氣管炎，病情進(jìn)行性加重在數(shù)天或數(shù)周以上。4．昏迷、意識(shí)障礙、胸鎖乳突肌收縮、典型三凹征、胸廓過度膨脹、低血壓、心率＞130次／min、奇脈，哮鳴音消失則提示廣泛的氣道阻塞，病情危重。5．X線表現(xiàn)為肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫。心電圖呈肺性P波，電軸右偏，竇性心動(dòng)過速。血?dú)夥治觯簆H＜7.30， Pa02＜8kPa(60mmHg)， PaC02＞6.67kPa(50mmHg)。肺功能結(jié)果顯示：PEFR或FEVl一般在預(yù)計(jì)值的40％一70％。 四、危重哮喘的一般綜合治療 (一)、氧療 危重哮喘常有不同程度的低氧血癥存在，因此原則上都應(yīng)吸氧。吸氧流量為1—3L/min，吸氧濃度一般不超過40％。此外，為避免氣道干燥，吸入的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤(rùn)。 (二)、解除支氣管痙攣 對(duì)于重癥哮喘患者不宜經(jīng)口服或直接經(jīng)定量霧化吸入器(MDI)給藥，因?yàn)榇藭r(shí)病人無(wú)法深吸氣、屏氣，也不能協(xié)調(diào)噴藥與呼吸同步?？晒┻x擇的給藥方式包活：①持續(xù)霧化吸入：以高壓氧氣(或壓縮空氣)為動(dòng)力，霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物。一般情況下，成人每次霧化吸入喘樂寧吸入溶液1—2ml(含喘樂寧5-10mg)，12歲以下兒童減半，每日3-4次。中高檔呼吸機(jī)一般配備有進(jìn)行霧化吸入的裝置，故對(duì)于插管的危重患者，霧化吸入也可經(jīng)與呼吸機(jī)相連的管道給藥。②借助儲(chǔ)霧器使用MDI給藥。③靜脈給予氨茶堿或舒喘寧，常用用法為：氨茶堿0．25加入100ml葡萄糖液中30分鐘靜滴完畢，繼后予以氨茶堿0．5加入葡萄糖液中持續(xù)靜點(diǎn)，建議成人每日氨茶堿總量一般不超過1-1.5克?；蚴娲瓕?.5mg(或叔丁喘寧0．25mg)皮下注射。以后再將舒喘寧1mg加入100ml液體內(nèi)緩慢滴注(每分鐘約2-8微克)。注意：思有嚴(yán)重高血壓病、心律失常的患者應(yīng)慎將β2受體激動(dòng)劑靜脈或皮下使用。對(duì)于老年人、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時(shí)使用甲氰咪呱、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類抗生索等藥物者，最好應(yīng)監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度。 (三)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 一旦確診病人為危重哮喘，就應(yīng)在應(yīng)用支氣管解痙劑的同時(shí)，及時(shí)足量地從靜脈快速給予糖皮質(zhì)激素，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議使用就琥珀酸氫化可的松(因?yàn)樵撍帪樗苤苿?或甲基強(qiáng)的松龍。對(duì)于危重型哮喘，我們第1天的使用劑量常在400-1000mg之間(以氫化可的松的量進(jìn)行換算)。 (四)、糾正脫水 危重型哮喘由于存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物粘稠，痰液難以排出，影響通氣，因此補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，防治粘液栓形成。根據(jù)心臟及脫水情況，一般每日輸液2000-3000 ml。 (五)、積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 危重型哮喘時(shí)，由于缺氧、過度消耗和入量不足等原因易于出現(xiàn)代謝性酸中毒，而在酸性環(huán)境下,許多支氣管擴(kuò)張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時(shí)糾正酸中毒非常重要。建議在pH＜7．2時(shí)可使用堿性藥物：每次5％碳酸氫鈉溶液150 ml靜脈滴注。如果要立即實(shí)施機(jī)械通氣，補(bǔ)堿應(yīng)慎重，以避免過度通氣又造成呼吸性堿中毒。由于進(jìn)食不佳和缺氧造成的胃腸道反應(yīng)，病人常伴嘔吐，常出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，故應(yīng)予以補(bǔ)充。 (六)、針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理 如及時(shí)脫離致敏環(huán)境；對(duì)于感染導(dǎo)致哮喘加重的患者，應(yīng)積極地抗感染治療，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛濫，除非有較多的證據(jù)表明患者可能存在有肺部細(xì)菌性感染，否則不提倡常規(guī)使用抗生素。另外,也應(yīng)對(duì)危重哮喘并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理，包括心律失常、顱內(nèi)高壓、腦水腫、消化道出血等。 (七)、硫酸鎂靜脈滴注 其作用機(jī)理尚為明了，可能與降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度致氣道平滑肌舒張及其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。常用的方法有： 1. 靜注 25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中靜脈注射，20分鐘左右推完。 2. 靜滴法 25%MgSO410ml加入5%葡萄糖250ml，滴速30-40滴／分鐘。 使用該藥時(shí)，應(yīng)注意低血壓、心跳減慢的發(fā)生。 （八）、吸入氦氧混合 氦氣密度較低，能使哮喘時(shí)小氣道狹窄及黏膜表面分泌物增多所引起的渦流減輕，從而減低氣道阻力，減輕呼吸功、氧耗和二氧化碳產(chǎn)量；此外，氦能加強(qiáng)CO2的彌散，從而使單位時(shí)間內(nèi)CO2排出量增加。已有多個(gè)研究報(bào)道，氣道插管或非氣管插管哮喘患者伴高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)，在吸入氦氧混合氣(氦濃度為60%-80%)20分鐘內(nèi)PaCO2顯著降低，pH增高。在治療過程中需密切監(jiān)測(cè)氧濃度。 五、機(jī)械通氣的指征 哮喘患者行機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。一般適應(yīng)證為具有前述臨床表現(xiàn)，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>6 kPa又具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣：(1)以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者；(2)以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。 為了減少因延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時(shí)，就應(yīng)準(zhǔn)備插管上機(jī)。 六、機(jī)械通氣的方式 ?。ㄒ唬⒎乔秩胄哉龎和?NPPV)：由于氣管插管具有一定的并發(fā)癥，且氣道阻力可明顯增加，危重哮喘者應(yīng)盡早應(yīng)用鼻或口(鼻)面罩機(jī)械通氣。最理想的是先使用簡(jiǎn)易呼吸囊隨患者的呼吸進(jìn)行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應(yīng)，酸中毒緩解后再行呼吸機(jī)的輔助通氣，則更為安全。用面罩行持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP），雖可降低氣道阻力，減輕呼吸功，但不能改善氣體交換，現(xiàn)提倡CPAP聯(lián)合壓力支持通氣（PSV）。其方法為：起始CPAP水平為0，PSV為0.98 kPa (1 kPa=10.2 cm H2O)?；颊咧饾u適應(yīng)后，調(diào)節(jié)CPAP為0.49 kPa，以后PSV逐步增加以達(dá)到最大呼氣潮氣量（VT）≥7 ml/kg，呼吸頻率<25次 。但問題在于：(1)="" 在危重哮喘，緊扣面罩，患者常覺憋氣更嚴(yán)重而不能耐受。(2)="" 由于患者呼吸頻率快、焦慮煩躁，人機(jī)協(xié)調(diào)不好。(3)="" 胃腸脹氣時(shí)增加胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)性。="" (4)="" 張口呼吸時(shí)，容易出現(xiàn)氣道分泌物干燥，另外，面罩不利于分泌物清除。(5)=""><12> （二）、氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：若經(jīng)積極治療無(wú)效，患者出現(xiàn)極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、神志異常，應(yīng)建立人工氣道。我們推薦經(jīng)口氣管插管，理由是(1) 經(jīng)口插管相對(duì)容易，操作快，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑后再操作。(2) 氣管插管口徑較大，有利于吸痰。(3) 一般說來(lái)，哮喘插管上機(jī)時(shí)間較短，無(wú)需長(zhǎng)期進(jìn)行口腔護(hù)理。為避免肺過度膨脹，甚至造成氣壓傷，故目前多主張低通氣、低頻率、PHC的通氣方式，雖然各類文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范圍，但許多報(bào)告指出，PaCO2 10.67～13.33 kPa及pH值為7.15要比由于過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。也有學(xué)者認(rèn)為，PHC時(shí)主要注意的應(yīng)當(dāng)是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸器參數(shù)起始設(shè)置為：潮氣量8～10 ml/kg，頻率10～15次/分，每分鐘通氣量≤115 ml/kg （8～10L），呼氣末正壓=0 kPa，吸呼比1:3。通過調(diào)整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適的每分鐘通氣量的前提下，盡可能保持吸氣末平臺(tái)<2.94> （三）、呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用：對(duì)PEEP在哮喘患者中的應(yīng)用，仍存在著很大爭(zhēng)議。PEEP使呼氣狀態(tài)肺泡內(nèi)壓增大，影響肺循環(huán)，而功能殘氣量增加，影響胸腔內(nèi)壓和體循環(huán)。對(duì)有嚴(yán)重氣流受阻的危重哮喘，應(yīng)用PEEP是有害的，它可以造成吸氣末的肺容積明顯增加，加重肺過度膨脹。對(duì)于較高而中度氣流受阻的患者，若 PEEP<> ?。ㄋ模㈡?zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用：對(duì)危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣時(shí)要重視鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用。鎮(zhèn)靜劑能給患者以舒適感，防止呼吸不合拍，降低氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生。我們RICU常用的鎮(zhèn)靜藥物有咪唑安定和異丙酚等。與安定比較，咪唑安定是一種快速和相對(duì)短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產(chǎn)生更舒適的催眠作用，同時(shí)產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用。咪唑安定達(dá)到中樞峰效應(yīng)的時(shí)間為2~4分鐘。，其消除半衰期約2小時(shí)，多采用連續(xù)輸注給藥，先靜注負(fù)荷量0.025~0.05mg/kg后，以1.0~2.0μg/kg/min維持。異丙酚具有起效快，過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，此外，該藥還有一定的支氣管擴(kuò)張作用，用法：連續(xù)輸注給藥約50μg/kg/min，可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。有時(shí)盡管已用鎮(zhèn)靜劑，但人機(jī)拮抗仍未解決，造成氣道高壓，甚至PaO2下降，此時(shí)需應(yīng)用肌松劑，但肌松劑不宜時(shí)間太長(zhǎng)，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難。 （五） 、關(guān)于機(jī)械通氣的撤離：一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌松劑已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機(jī)。其方法可采用同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)或SIMV+PSV。 （六）、機(jī)械通氣時(shí)對(duì)肺過度充氣的監(jiān)測(cè)：由于哮喘患者存在肺過度膨脹，在機(jī)械通氣時(shí)多使其加重，易造成低血壓和機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷（氣壓-容積傷）。一般可通過下列幾種方法對(duì)肺過度充氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以盡可能避免或減少低血壓和肺損傷的發(fā)生。 1. 動(dòng)態(tài)胸廓飽滿度觀察：肺過度通氣最簡(jiǎn)單的方法是動(dòng)態(tài)觀察胸廓的飽滿度，如果胸廓越來(lái)越飽滿及同一潮氣量時(shí)胸廓的活動(dòng)幅度越來(lái)越小，則提示有動(dòng)態(tài)肺過度充氣。 2. 吸氣末平臺(tái)壓(Pplat)的變化：平臺(tái)壓用于克服胸肺的彈性阻力，反映機(jī)械通氣時(shí)肺泡承受的最大壓力，決定肺泡的擴(kuò)張程度，是對(duì)吸氣末平均肺泡壓的估算，因而被認(rèn)為是引起氣壓傷的直接原因。測(cè)定時(shí)患者也必須完全處于肌松狀態(tài)；在吸氣末短暫阻斷呼氣口，首先可見氣道峰壓，接著該壓力與肺泡壓達(dá)到平衡，遂迅速下降達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，此即Pplat。雖然Pplat并沒有被證實(shí)是預(yù)測(cè)并發(fā)癥的可靠指標(biāo)，但在Pplat<2.94> 3.功能殘氣量以上的吸氣末肺容量：這是目前反映氣流阻塞和肺過度充氣的較好指標(biāo)。方法是：患者在使用肌松劑的情況下，先吸純氧3～4分鐘，而后在吸氣末暫停機(jī)械通氣40～60秒，利用肺量計(jì)測(cè)得呼氣肺容量，該值反映吸氣末肺容量，此時(shí)呼氣肺容量為潮氣量和氣體陷閉(Air trapping)量之和。若吸氣末肺容量>20ml/kg，可能發(fā)生低血壓和氣壓傷。 4.內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)：這是測(cè)定肺過度膨脹的另一個(gè)指標(biāo)。若氣體呼出受阻，肺泡氣體未完全排空，出現(xiàn)氣體陷閉，導(dǎo)致呼氣末肺泡壓力依然保持正壓，如在呼氣末瞬間阻斷呼氣口，氣道中央的壓力與肺泡壓相等，則可測(cè)出PEEPi。當(dāng)使用PEEP方式的機(jī)械通氣時(shí)，需測(cè)定PEEPi，因如前所述，所用PEEP宜小于PEEPi，才不致產(chǎn)生不良影響。 （七）、機(jī)械通氣的預(yù)后：對(duì)于哮喘發(fā)作前身體基礎(chǔ)狀況好的患者來(lái)說預(yù)后良好，而合并肺心病、嚴(yán)重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者則預(yù)后不良。 COPD 對(duì)于感染嚴(yán)重，氣道分泌物多的病例宜使用建立人工氣道后接機(jī)械通氣的方法，即所謂有創(chuàng)性機(jī)械通氣。采用建立人工氣道的方法有利于痰液的充分引流并可保證通氣效果。對(duì)于感染不很嚴(yán)重，氣道分泌物較少而呼吸肌疲勞問題突出的患者，亦可考慮采用無(wú)創(chuàng)性的經(jīng)鼻口罩或鼻罩機(jī)械通氣。目前認(rèn)為，早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于改善呼吸肌疲勞，進(jìn)而促進(jìn)通氣功能和提高咯痰能力有積極作用。 二、 COPD病例機(jī)械通氣模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié) 對(duì)于COPD病例使用機(jī)械通氣，一個(gè)很重要的原則就是“幫助而不是替代”，也就是只要病人有一定程度的自主呼吸，即宜采用輔助通氣模式，并在綜合病情好轉(zhuǎn)后降低機(jī)械通氣的支持水平，逐漸增加患者自主呼吸承擔(dān)通氣負(fù)荷的比例。輔助模式下由自主呼吸觸發(fā)一定方式的機(jī)械通氣，病人呼吸肌輔助做功，這樣可以使患者的自主通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為以后較早和較順利地撤機(jī)做好準(zhǔn)備。輔助模式主要包括同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）、雙相氣道正壓（Biphasic Positive Airway Pressure , BIPAP）、比例輔助通氣（PAV）等。其中應(yīng)用SIMV+PSV和PSV模式已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并受到提倡。特別是PSV能夠在吸氣發(fā)生、吸氣流速和目標(biāo)容量、呼氣發(fā)生三個(gè)方面均與病人協(xié)調(diào)，從通氣力學(xué)角度其做功較為生理，為較好的輔助模式，上機(jī)早期即可考慮應(yīng)用或與低頻率SIMV同用，以利及時(shí)動(dòng)員自主呼吸功能。BIPAP和PAV屬于探索中模式，已初步顯示了一定的臨床應(yīng)用前景。 COPD時(shí)氣道阻力增加和肺順應(yīng)性減低，呼氣時(shí)間常數(shù)延長(zhǎng)，普遍存在呼氣不完全、氣體陷閉、肺動(dòng)態(tài)過度充氣狀態(tài)和內(nèi)源性呼氣末正壓，故在呼吸機(jī)調(diào)節(jié)時(shí)應(yīng)注意盡可能加長(zhǎng)呼氣時(shí)間，促進(jìn)呼氣，具體辦法包括增加吸氣流速 、調(diào)整吸氣波形、縮短屏氣時(shí)間、擴(kuò)張支氣管、排除呼氣閥功能障礙、必要時(shí)鎮(zhèn)靜病人、選用大口徑氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑不宜低于7.5mm）等；在監(jiān)測(cè)氣道峰壓和平臺(tái)壓，保證不使其增加的前提下，適量加用一定的外源性呼氣末正壓，可以幫助降低吸氣觸發(fā)閾值、減少內(nèi)源性呼氣末正壓所引起的吸氣功耗增加，促進(jìn)自主呼吸和機(jī)械通氣之間的協(xié)調(diào)及病人的舒適性；為避免吸氣末肺容積過高，潮氣量不宜過大，應(yīng)使氣道平臺(tái)壓低于30cmH2O, 呼吸頻率最好限于20次/分，至于此通氣水平時(shí)的動(dòng)脈血二氧化碳值，只要維持于緩解期水平或略高，動(dòng)脈血pH值不低于7.30即可。 COPD病例上機(jī)后應(yīng)時(shí)時(shí)考慮撤機(jī)問題和拔管的可能性。可每天行T-管或低水平PSV試驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)每一個(gè)可能的機(jī)會(huì)。下述早期拔管的方法應(yīng)視為COPD機(jī)械通氣策略中的重要改進(jìn)。 三、關(guān)于以無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣輔助COPD病例早期拔管撤機(jī)的策略： 引起COPD病例發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭而需使用機(jī)械通氣的原因主要有兩個(gè)：一個(gè)是支氣管-肺部感染加重；另一個(gè)是COPD急性發(fā)作期氣道阻塞加重，并且原已處于疲勞狀態(tài)的呼吸肌因負(fù)荷加重、感染中毒、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等而致功能惡化，出現(xiàn)通氣泵衰竭。以上兩個(gè)方面既是COPD病例上機(jī)的原因，也是對(duì)COPD病例撤機(jī)的主要影響和考慮因素。以往在COPD上機(jī)后，短期內(nèi)往往可以控制感染，但由于氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞，自主通氣功能尚不能滿足機(jī)體需要，仍需依靠機(jī)械通氣，使機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，而在延長(zhǎng)的機(jī)械通氣過程中，由于存在人工氣道，易于發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），使治療過程發(fā)生反復(fù)，撤機(jī)過程亦發(fā)生反復(fù)和延遲，甚至造成呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。 實(shí)際上，在建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應(yīng)用抗生素后，支氣管-肺部感染往往可以較為迅速地在三至五天的時(shí)間內(nèi)得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，胸片上支氣管-肺部感染影消退，此階段我們可稱之為“肺部感染控制窗”(Pulmonary Infection Control Window, PIC window)。感染控制窗的出現(xiàn)意味著患者的主要矛盾已經(jīng)集中于通氣功能不良，氣道分泌物引流的問題已經(jīng)退居次要位置，我們只要采取能夠改善患者通氣，特別是解決呼吸肌疲勞的問題即可穩(wěn)定并進(jìn)一步改善病情。這種判斷使我們想到是否可以在肺部感染控制窗出現(xiàn)后及時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用經(jīng)鼻口罩或經(jīng)鼻罩應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣來(lái)輔助通氣，而由于及時(shí)地拔除了人工氣道，可望有效地避免經(jīng)人工氣道所致下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎問題。 基于這種考慮，我們?cè)诒本┏?yáng)醫(yī)院呼吸加強(qiáng)醫(yī)療病房(RICU)中試行在上機(jī)后五天左右，一旦肺部感染控制窗出現(xiàn)后即拔除氣管導(dǎo)管，然后改用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，繼續(xù)幫助患者解決呼吸肌疲勞、通氣不良的問題，并將這種方法與以前同樣條件但繼續(xù)使用經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣進(jìn)行撤機(jī)的傳統(tǒng)方法相對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用無(wú)創(chuàng)方式幫助患者早期拔管的方法不但可以顯著縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間，其總的機(jī)械通氣時(shí)間，即有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)間都明顯地比以往的單純應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間縮短，呼吸相關(guān)肺炎的發(fā)生率明顯減少，病人耐受性好，撤機(jī)成功率高。由此也可以大大地縮短住ICU的時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用 。 這種方式實(shí)際上是將支氣管肺部感染和通氣功能不全/呼吸肌疲勞這兩大影響上機(jī)和撤機(jī)的問題分兩個(gè)階段采取不同的方法解決：第一階段，即上機(jī)早期，當(dāng)感染和通氣功能不全兩者同時(shí)存在時(shí)采用經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣的方法迅速解決感染和嚴(yán)重通氣不良問題；而當(dāng)進(jìn)入第二階段，即當(dāng)感染一旦獲得有效控制，通氣不良構(gòu)成需使用機(jī)械通氣的主要原因時(shí)，及時(shí)拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關(guān)感染，改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)解決呼吸肌衰竭或功能不全問題，以后逐步撤除呼吸機(jī)。 對(duì)于肺部感染不突出但通氣功能障礙嚴(yán)重而接受有創(chuàng)通氣的COPD患者，在通氣功能有所恢復(fù)后亦應(yīng)盡早地改用無(wú)創(chuàng)通氣，以避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，提高治療效果。 近期意大利和法國(guó)的兩項(xiàng)研究顯示了類似的結(jié)果，印證了早期拔管序貫采用無(wú)創(chuàng)通氣的有效性和臨床應(yīng)用價(jià)值。 采用這種有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略的關(guān)鍵是及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別和掌握有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的切換點(diǎn)，即肺部感染控制窗或通氣功能恢復(fù)中對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的起始耐受點(diǎn)；正確地操作無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣是保證序貫治療成功的另一重要方面。 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣方法是切實(shí)針對(duì)COPD病情特點(diǎn)和規(guī)律的機(jī)械通氣策略，可以有效地改進(jìn)治療效果并降低醫(yī)療費(fèi)用，有很好的臨床實(shí)用價(jià)值，是值得提倡的撤機(jī)策略。其推廣應(yīng)用可望在較大程度上改善COPD合并呼吸衰竭治療的面貌。 四、 無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD急性發(fā)作期合并呼吸衰竭治療中的地位 無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)人工氣道及其相關(guān)合并癥，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率低；保留正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說話功能；保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能；不需鎮(zhèn)靜劑；病人從生理和心理上均較易撤機(jī)；可以間斷、長(zhǎng)期或家庭使用。與經(jīng)人工氣道的有創(chuàng)性機(jī)械通氣相比，其主要功能不足為不能有效引流痰液和通氣效果不穩(wěn)定。此外，無(wú)創(chuàng)通氣的缺點(diǎn)尚有鼻口罩/鼻罩不適；面部皮膚壓紅；眼損傷；鼻口罩/鼻罩漏氣；胃腸脹氣等。 目前認(rèn)為，無(wú)創(chuàng)通氣是COPD合并呼吸衰竭治療的重要手段，其作用主要在于輔助通氣泵功能，緩解呼吸肌疲勞。無(wú)創(chuàng)通氣的合理應(yīng)用可以成功救治相當(dāng)一部分COPD 急性發(fā)作期合并呼吸衰竭患者，使之免于插管；對(duì)于已行有創(chuàng)機(jī)械通氣的病例亦可起到上述幫助早期拔管的作用。原則上，對(duì)于輕癥病例，無(wú)創(chuàng)通氣的指征宜放寬，以及時(shí)幫助糾正呼吸肌疲勞，進(jìn)而改善通氣泵功能并促進(jìn)咯痰。甚至對(duì)于病情較輕，以往無(wú)機(jī)械通氣指征的病例，亦可考慮較為積極地早期采用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，以有效地緩解呼吸肌疲勞，防止病情的進(jìn)一步惡化。而對(duì)于重癥病例，無(wú)創(chuàng)通氣的指征宜嚴(yán)格，以免延擱搶救時(shí)機(jī)。特別是對(duì)于感染較重和氣道分泌物多的病例，雖有應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣亦獲病情緩解的報(bào)道，但我們認(rèn)為不應(yīng)勉強(qiáng)使用無(wú)創(chuàng)通氣。 人工氣道的建立 人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，與多功能呼吸機(jī)連接可監(jiān)測(cè)通氣量、呼吸力學(xué)等參數(shù)，了解患者的呼吸功能。建立人工氣道是治療和改善呼吸衰竭的重要手段。 妥善地建立和管理人工氣道是重癥呼吸衰竭治療成敗的關(guān)鍵之一。 一、人工氣道的建立 （一） 氣管插管 1． 適應(yīng)癥： （1）嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。 （2）氣道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。 （3）有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。 （4）因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)插入支氣管鏡者，為減少患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。 2． 方法： （1） 經(jīng)口插管 ①用物準(zhǔn)備：選擇尺寸大小適合于患者的氣管插管一根（男7.5mm-9.5mm，女7.0mm-9.0mm）。喉鏡、牙墊、插管內(nèi)芯、開口器、膠布、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、10ml注射器一支、吸氧設(shè)備及其它必備藥物。 ②檢查氣囊是否漏氣。將氣囊充氣后放在無(wú)菌盛有滅菌蒸餾水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出，證明氣囊完好。 ③用麻醉潤(rùn)滑油潤(rùn)滑氣管插管前半部，并插入金屬導(dǎo)管芯，備用。 ④取下患者義齒，清除口鼻分泌物。 ⑤患者取平臥位，頭下墊一小枕（<10cm>，后仰，使頸部伸直，氣道拉直。 ⑥使用簡(jiǎn)易呼吸器給100%氧，行人工呼吸數(shù)分鐘，提高血氧飽和度至患者所能達(dá)到的最高值。 ⑦用開口器打開患者口腔，在喉鏡目視下將備好的帶有金屬導(dǎo)管芯的氣管插管插入患者口腔、經(jīng)過聲門至氣管內(nèi)。迅速拔出金屬導(dǎo)芯，充氣囊8-10ml。如插管30秒內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。 ⑧判斷插管是否在氣管內(nèi)。具體方法：a用簡(jiǎn)易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無(wú)氣過水音。b呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)波形改變。 ⑨放入牙墊，妥善固定插管，清除氣道內(nèi)分泌物，接呼吸機(jī)。 ⑩拍胸片，確定插管是否在隆突上2－3cm。 （2） 經(jīng)鼻插管 ①用物準(zhǔn)備：基本同經(jīng)口插管用物。管徑選擇，男7.5mm-8.5mm 7.0mm-8.0mm。另備麻黃素一支。 ②同經(jīng)口插管步驟的②-⑥。 ③檢查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折等。選擇通暢的一側(cè)，用棉簽沾清水清潔鼻腔。 ④將不帶金屬導(dǎo)芯的氣管插管沿鼻腔的解剖走向輕輕插入，經(jīng)過后鼻甲到達(dá)口腔內(nèi)時(shí)，在喉鏡目視下，用插管鉗在口腔內(nèi)夾住插管向下送入氣管內(nèi)。 ⑤確認(rèn)插管在氣管內(nèi)。 ⑥妥善固定插管，吸除氣道內(nèi)分泌物，接呼吸機(jī)。 ⑦記錄插管外露數(shù)值。 ⑧拍胸片確定或調(diào)整插管深度。 （3）、纖維支氣管鏡導(dǎo)引下經(jīng)口或鼻氣管插管 肥胖、頸短的患者，往往插管非常困難，對(duì)此可采用纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱氣管鏡）導(dǎo)引插管，具體方法如下： ①備好氣管鏡、冷光源，置患者床前。 ②備好適于患者的插管，檢查氣囊并潤(rùn)滑，將插管套在氣管鏡外。 ③ 患者去枕平臥，頭后仰，用簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸，提高血氧飽和度至患者所能達(dá)到最高值。 ④ 助手將插管置于氣管鏡跟部，術(shù)者經(jīng)鼻或口插入氣管鏡，進(jìn)入氣管后，術(shù)者一手固定氣管鏡不動(dòng)，一手沿氣管鏡將插管插至氣管隆突上1-2cm處。經(jīng)口插入時(shí)，用開口器打開患者口腔，直至插管成功拔出氣管鏡，以防患者咬傷氣管鏡。 ⑤拔出氣管鏡，充好氣囊，固定好插管。 （4）氣管插管更換方法 <1>經(jīng)口或經(jīng)鼻插管的更換方法 ① 用物準(zhǔn)備：質(zhì)地柔韌，長(zhǎng)50cm左右的導(dǎo)引管一根，表面涂好潤(rùn)滑劑；新氣管插管一根，檢查好氣囊，并涂好潤(rùn)滑劑。 ② 患者準(zhǔn)備：做好解釋，充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻、咽部痰液，并徹底清除氣囊上的滯留物。 ③記錄原氣管插管外端距門齒或外鼻孔的距離。 ④ 使用簡(jiǎn)易呼吸器給100%氧輔助呼吸或呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至100%輔助呼吸數(shù)分鐘，以提高血氧飽和度至患者的最大值。 ⑤取掉簡(jiǎn)易呼吸器，將導(dǎo)引管經(jīng)原插管盡可能深地插入氣管內(nèi)。 ⑥放掉原插管氣囊，一手固定導(dǎo)引管使其位置不變，另一手拔出原插管。 ⑦沿導(dǎo)引管插入新氣管插管，插管深度參考原插管外露數(shù)值。 ⑧拔出導(dǎo)引管。 ⑨充氣囊，固定插管。 <2>經(jīng)口氣管插管該為經(jīng)鼻氣管插管 ①用物準(zhǔn)備：導(dǎo)引管、新氣管插管各一根，手術(shù)剪一把，長(zhǎng)止血鉗一把。 ②患者準(zhǔn)備：同前。 ③ 將導(dǎo)引管輕輕插入鼻腔至咽部，用長(zhǎng)止血鉗經(jīng)口將導(dǎo)引管從咽部拉至口腔外。此時(shí)，導(dǎo)引管一端在鼻腔外，另一端在口腔外。 ④將口腔外一端的導(dǎo)引管插入原氣管插管內(nèi)，插入長(zhǎng)度不短于原插管長(zhǎng)度。 ⑤放掉原插管的氣囊，雙人配合，一人在口腔外固定導(dǎo)引管位置，另一人用手術(shù)剪縱向邊剪開原插管，邊拔出，使導(dǎo)引管留于氣管內(nèi)。將導(dǎo)引管鼻腔外的一端輕輕向外拔出直到導(dǎo)引管在口咽內(nèi)的部分基本伸直。 ⑥沿導(dǎo)引管經(jīng)鼻插入新氣管插管。 ⑦充氣囊，確認(rèn)插管位置，固定插管。 （二）氣管切開 1．適應(yīng)癥： （1）需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。 （2）已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。 （3）因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。 （4）對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。 2． 優(yōu)點(diǎn) （1）明顯減小解剖無(wú)效腔，因而能減少呼吸功的消耗。 （2）管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。 （3）不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長(zhǎng)期保留或終身帶管。 3． 手術(shù)配合 （1） 用物準(zhǔn)備：氣管切開包、皮膚消毒物品、氣管切開套管、5ml、10ml注射器各一支、凡士林紗條、無(wú)菌紗布、墊肩用小枕、無(wú)影燈、吸痰設(shè)備、氧氣裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀。 （2）藥品準(zhǔn)備：2%procaine 4ml、0.9%鹽水500ml、搶救藥品等。 （3）操作配合： ①備好用物，合理放置，調(diào)好燈光，接好吸引器。 ②向患者做好解釋，以取得配合。 ③保證靜脈輸液通道暢通，以備搶救及時(shí)給藥。 ④擺好患者體位，取仰臥位，肩下墊一小枕，使頸部伸直，氣管居中。 ⑤打開氣管切開包，與手術(shù)醫(yī)生做好配合。 ⑥密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，有異常及時(shí)通告醫(yī)生。 ⑦配合術(shù)者吸痰。 ⑧插入套管成功后，固定好氣管切開套管，固定帶松緊度以能伸入一小指為宜。 4、護(hù)理注意事項(xiàng)： （1） 術(shù)后４８小時(shí)內(nèi)，患者床旁必須備好無(wú)菌氣管切開包一個(gè)，以防發(fā)生意外時(shí)及時(shí)應(yīng)用。如果在此期間發(fā)生脫管，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理，不得擅自將套管插回。 （2） 密切觀察傷口有無(wú)滲血，及時(shí)更換喉墊。出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥，仍不能控制時(shí)需請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理。 （3）觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。 （4）傷口每日換藥一次，為預(yù)防感染可在傷口部適量應(yīng)用慶大霉素等抗菌素。 （5）使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。外套管在術(shù)后７－１０天傷口形成竇道后，每２－４周更換消毒一次。 （三）喉罩 喉罩是80年代研究出的建立人工氣道的新方法，適用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治療等多種場(chǎng)合。 喉罩的結(jié)構(gòu)是在氣管插管的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，在硅膠管的遠(yuǎn)端是一個(gè)可充氣的喉面罩，經(jīng)口將其插入咽喉部以后，向氣囊內(nèi)充氣即可使喉罩遠(yuǎn)端固定于氣管開口處。 喉罩不能代替氣管內(nèi)插管。由于它僅能插入環(huán)狀軟骨下方，不能完全堵塞食管，在正壓通氣時(shí)可引起胃內(nèi)容物返流，造成吸入性肺炎。因此在使用喉罩時(shí)要求患者禁食，一旦出現(xiàn)胃內(nèi)容物吸入，應(yīng)換成氣管內(nèi)插管。此外喉罩的氣囊壁較厚，使氣囊內(nèi)壓力高，可塑性小，使喉罩不易很好地適應(yīng)咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)氣囊彈性阻力大，也不易人為的控制氣囊內(nèi)壓力，所以應(yīng)選擇大小與患者相適應(yīng)的喉罩。 二、人工氣道的管理 建立人工氣道后，對(duì)其管理技術(shù)的高低，直接影響機(jī)械通氣治療的效果。因此，醫(yī)生、護(hù)士均應(yīng)熟練掌握氣道管理技術(shù)。 （一） 環(huán)境的管理：最好將患者置于有空氣凈化設(shè)施的病室內(nèi)。若無(wú)條件在普通病房時(shí)，應(yīng)安置患者在單人房間，并每日用消毒液擦拭房間地面2次。關(guān)閉病房門，使之與病區(qū)環(huán)境隔開，定時(shí)開窗通風(fēng)與外界交換空氣。限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員。進(jìn)入室內(nèi)者應(yīng)戴好帽子、口罩。謝絕上呼吸道感染者入內(nèi)。 注意保持病室溫度在22～24oC，濕度在55%~65%，使患者處于潔凈、舒適的環(huán)境中。 （二） 人工氣道套管位置的管理： 1．氣管插管位置管理： （1）氣管插管后應(yīng)拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上1—2cm。 （2） 記錄插管外露長(zhǎng)度，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測(cè)量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。經(jīng)口插管外露過長(zhǎng)時(shí)，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉部分外露的插管。 （3） 固定好插管位置，外露長(zhǎng)度應(yīng)每8小時(shí)測(cè)量一次并交班。以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足致肺不張。或插管脫出氣管。 2．氣管切開套管位置管理： 切口不宜過大過低，否則易脫出。固定套管的固定帶松緊度適中，以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整。 3．防止人工氣道套管脫出： （1） 除固定好套管外，應(yīng)注意觀察患者神志的改變。對(duì)神志清楚者講明插管的意義及需患者注意的事項(xiàng)，防止患者自行拔除套管。對(duì)神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)纳现s束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止套管脫出。 （2） 患者床旁至少應(yīng)有一名醫(yī)生或護(hù)士，注意觀察患者體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度。給患者變化體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防拉出氣管套管。 4．人工氣道套管脫出的處理： （1）氣管插管：套管脫出10cm以內(nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將套管插回原深度，并拍胸片確定插管位置。若脫出超過10cm時(shí)，放開氣囊，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)重新插入。 （2）氣管切開：傷口未形成竇道前即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，套管脫出時(shí)，一定要請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。 （三） 人工氣道氣囊的管理： 人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達(dá)到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。但如果氣囊充氣量過大，壓迫氣管粘膜過久，會(huì)影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管粘膜的損傷，甚至壞死。理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓（18.5mmHg）。即使使用高容量低壓氣囊，若充氣過多，同樣也會(huì)造成氣管粘膜損傷。若氣囊充氣不足，又會(huì)造成潮氣量的損失、誤吸等并發(fā)癥。因此，恰到好處的掌握氣囊的充氣量，至關(guān)重要。 1．氣囊充氣量：用氣囊測(cè)壓注氣器可準(zhǔn)確測(cè)量氣囊的壓力，無(wú)測(cè)壓注氣器時(shí)，可采用以下2種方法，掌握氣囊充氣量。 （1）最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時(shí)能聽到少量漏氣聲為止。 該方法可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，并于進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)。對(duì)潮氣量有一定影響。 （2）最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。 此方法可在一定程度上，減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。 2．清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。 （1）充分吸引氣囊內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。 （2）將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。 （3）在患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊。 （4）再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2-3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。 作用原理：患者吸氣末時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時(shí)可充氣囊，阻止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再經(jīng)口、鼻腔吸出。 3．氣囊的管理： （1）每6-8小時(shí)放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。 （2）患者進(jìn)食時(shí)，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。 （四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 建立人工氣道后的患者，因會(huì)咽失去作用，咳嗽發(fā)射降低，使咯痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。 吸痰的用物準(zhǔn)備與基本操作方法，在諸多的基礎(chǔ)護(hù)理書中已有明確描述，在此不再贅述。以下重點(diǎn)介紹吸痰的注意事項(xiàng)與有效的吸痰程序。 1．有效吸痰程序： 氣道內(nèi)盲目地吸引，只能吸除氣管分支部附近的痰液，而不能除去末梢支氣管部的痰液，還會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦。支氣管哮喘患者會(huì)因吸痰刺激而誘發(fā)支氣管痙攣。因此，掌握有效的吸痰方法非常必要。具體程序如下： 1． 吸痰前評(píng)估：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷是否有痰潴留，根據(jù)胸片、聽診、觸診判斷痰的潴留部位。 2．根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持參數(shù)。 3．根據(jù)痰液的潴留部位調(diào)整患者體位，使痰液潴留的肺區(qū)域在上。 4．?dāng)D壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動(dòng)。 5．吸引。 6．吸痰后評(píng)價(jià)：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按該步驟操作。 2．吸痰注意事項(xiàng)： （1）吸痰前后應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧濃度至100%數(shù)分鐘，以提高患者血氧飽和度至所能達(dá)到的最高值，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。目前一些呼吸機(jī)上帶有瞬時(shí)純氧呼吸功能，2分鐘后自動(dòng)恢復(fù)原設(shè)定的給氧濃度。 （2）注意無(wú)菌操作：吸痰過程對(duì)吸痰管和氣道的污染，會(huì)給患者帶來(lái)肺部感染。因此，吸痰時(shí)必須做到無(wú)菌操作。目前，已有單包裝的附一只無(wú)菌手套的一次性無(wú)菌吸痰管的產(chǎn)品，彌補(bǔ)了過去用鑷子吸痰時(shí)，易污染的缺陷。使用該產(chǎn)品時(shí)，也應(yīng)注意，充分作好用物準(zhǔn)備，呼吸機(jī)管路接頭應(yīng)放在無(wú)菌紙巾上，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不得被污染。一根吸痰管只用于一次吸痰。沖洗吸痰管的生理鹽水瓶，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。 （3）吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴藥量： 根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。 Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。 Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴藥量和次數(shù)。 Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有肌體脫水。需加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時(shí)加大輸液量。尤其對(duì)哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丟失，呼吸道干燥，痰液粘稠，會(huì)出現(xiàn)無(wú)痰的假象。加大氣管滴藥量后，會(huì)吸出大量粘稠痰液或痰痂。該種情況在臨床上很多見。 （4）吸痰時(shí)動(dòng)作要輕快，吸引負(fù)壓不可過大，以免損傷氣道粘膜。尤其對(duì)支氣管哮喘患者，應(yīng)避免吸痰時(shí)刺激、誘發(fā)支氣管痙攣。 （5）吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。 （五）人工氣道的濕化 建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對(duì)吸入氣的加溫加濕作用。氣體直接進(jìn)入氣管內(nèi)，并且機(jī)械通氣時(shí)，被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠；損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常重要的。臨床上常用的人工氣道加溫加濕方法如下： 1．蒸汽加溫加濕：一般的多功能呼吸機(jī)上均帶有加濕器，且溫度可以調(diào)節(jié)、監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫濕度的氣體。加溫時(shí)應(yīng)注意以下問題： ① 在吸氣管路上連接好測(cè)溫探頭，保證溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確，一般調(diào)節(jié)溫度顯示32-34o為宜。若溫度在32 oC以下，會(huì)使吸入氣加濕不足；如超過40 oC會(huì)造成氣道燙傷。因此，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)上的溫度顯示，及時(shí)調(diào)節(jié)至標(biāo)準(zhǔn)范圍。 ② 由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣體在送入患者氣道前，會(huì)因相對(duì)室溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機(jī)管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生。 ③ 隨時(shí)排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。 ④ 注意隨時(shí)添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因?yàn)檫^高會(huì)影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。有些呼吸機(jī)的加濕器具有自動(dòng)保護(hù)裝置，水位低于低線時(shí)，加熱開關(guān)自動(dòng)關(guān)閉，因此，要打開此開關(guān)以保護(hù)儀器。另外，要注意監(jiān)測(cè)溫度顯示以避免加濕器自動(dòng)關(guān)閉后使患者吸入未加溫的氣體。 ⑤ 濕化罐內(nèi)具有一定的溫濕度，給細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生。 2.氣管內(nèi)直接滴注加濕：在機(jī)械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達(dá)不到滿意的濕化效果，尤其對(duì)COPD痰液較粘稠的患者，因痰液不宜排出，易結(jié)成痰痂而阻塞氣管內(nèi)導(dǎo)管。因此，臨床上常加用氣管內(nèi)直接滴注加濕法。常用藥液為生理鹽水內(nèi)加化痰藥和抗生素。 方法：①氣道內(nèi)濕化：用注射器抽吸配好的藥液3—10ml，取下針頭，斷開呼吸機(jī)，從氣管導(dǎo)管外口直接注入。注意一定要在患者吸氣時(shí)緩慢注入，否則會(huì)被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入量較大時(shí)，可隨患者呼吸小量分次注入。注入后接呼吸機(jī)通氣1—2分鐘后再吸痰，以使藥液充分稀化痰液。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。 ②氣管內(nèi)給藥：為使藥液真正被吸入氣道內(nèi)，滴藥前必須充分吸除氣道內(nèi)分泌物。滴注時(shí)需在注射器內(nèi)抽吸一定量的空氣，并接一吸痰管，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)較深處，使注射器垂直向下，患者吸氣時(shí)將藥液及空氣一并注入，保證吸痰管內(nèi)不留藥液，然后接呼吸機(jī)通氣。 3．霧化吸入加濕：在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。在同樣氣流條件下，霧化器所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧化器種類不同而各異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位。大于10微米，多沉積在大氣道內(nèi)，小于2~10微米，則沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強(qiáng)濕化效果。但霧化器的濕化效果不如蒸汽濕化器。故霧化器多用于氣道內(nèi)給藥，如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等。4．人工鼻（溫—濕交換過濾器）的應(yīng)用：人工鼻又稱溫—濕交換過濾器（heat and moisture exchanger ,HME）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。 其作用原理為，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái)，吸氣時(shí)，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。 人工鼻適用于非COPD且呼吸道內(nèi)分泌物不多的患者，對(duì)于COPD痰液較多患者、長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，不能單獨(dú)依靠人工鼻，否則會(huì)使呼吸道濕化不足堵塞人工氣道。此外，人工鼻有吸水和蔬水之分，使用吸水人工鼻時(shí)，應(yīng)密切觀察氣道阻力的變化。使用蔬水人工鼻時(shí)，如內(nèi)有冷凝水積聚時(shí)，應(yīng)將水倒出，不能甩出，以免使水進(jìn)入人工鼻內(nèi) |
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