2017年6月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，伴痰中帶血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞6.9×10^9/L，N%78.1%；CRP 74.57mg/L，血沉105mm/h。行胸部CT示：右下肺滲出病灶，右側(cè)胸腔積液。診斷為「肺炎伴肺炎旁胸腔積液」，予左氧氟沙星、頭孢甲肟治療半月余，自覺胸痛減輕，咯血減少后出院。但出院前胸部CT（2017-6-30）與入院時(shí)胸部CT（2017-6-14）比較，有新發(fā)病灶。

2017年7月20日再次出現(xiàn)右側(cè)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT示：右肺病灶較前進(jìn)展。痰培養(yǎng)：煙曲霉，草綠色鏈球菌氣管鏡：右中葉外側(cè)段出血，支氣管粘膜炎性改變。活檢肺組織內(nèi)可見較多退變壞死及感染壞死；灌洗液結(jié)核培養(yǎng)、細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)陰性。予莫西沙星+頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療10余天，右胸痛消失，仍間斷咯血。出院前CT（2017-7-30）較入院時(shí)CT比較，原有病灶吸收，但右肺下葉后基底段出現(xiàn)新發(fā)類圓形實(shí)變病灶，周圍可見磨玻璃密度影。

接受標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗癆治療50天。患者癥狀并無減輕，并且出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。2017年9月26日第三次住院時(shí)行CTPA：右肺動(dòng)脈干及其分支多發(fā)栓塞，右肺多發(fā)斑片影，考慮梗死。D-二聚體：1213ng/ml，心臟超聲：三尖瓣輕度反流，下肢血管超聲未見異常。?？拱A，予依諾肝素6000IU 皮下注射q12h4天，續(xù)以利伐沙班7.5mg 口服 Q12h，患者自覺胸痛癥狀一度好轉(zhuǎn)。出院之后不規(guī)律口服利伐沙班。

2017年11月28日，患者右側(cè)胸痛、呼吸困難加重伴咯血。就診于北京某醫(yī)院，行CTPA：右肺動(dòng)脈及其分支多發(fā)肺栓塞。繼續(xù)抗凝。但癥狀持續(xù)不緩解。CRP顯著增高、ESR明顯增快，考慮不排除血管炎可能，予潑尼松45mgQd口服。2018年1月17日外院行PET-CT右肺動(dòng)脈主干內(nèi)代謝異常增高灶，考慮炎性血栓可能。雙肺多發(fā)代謝增高斑片，部分伴空洞，左肺多發(fā)代謝增高結(jié)節(jié)。左卵巢生理性攝取可能大；余未見明確代謝異常增高病灶。

2018年1月25日，胸悶、胸痛加重，血?dú)夥治?span>（未吸氧）PaO2 49mmHg，考慮肺栓塞復(fù)發(fā)，停利伐沙班，改依諾肝素0.6 Q12h。2018年2月7日出現(xiàn)左側(cè)胸痛，咯血量增多，整口鮮血，呼吸困難加重。胸部CT：雙肺感染性病變伴多發(fā)空洞。外院予左氧氟沙星+亞胺培南西司他丁治療6天。咯血、胸痛、憋氣癥狀不緩解。

2018年2月14日中日醫(yī)院CTPA提示左肺動(dòng)脈新發(fā)充盈缺損。雙肺多發(fā)空洞、實(shí)變影。超聲心動(dòng)圖提示：右心擴(kuò)大、估測肺動(dòng)脈收縮壓62mmHg。當(dāng)天行急診肺動(dòng)脈造影，行球囊擴(kuò)張、血栓抽吸、肺動(dòng)脈內(nèi)局部注射溶栓藥物。2018年2月15日行床旁支氣管鏡，支氣管肺泡灌洗液送檢病原學(xué)檢查，抗酸染色、geneXpert、GM試驗(yàn)、弱抗酸染色等病原學(xué)檢查均為陰性。

病理科羅杰教授揭秘病理結(jié)果：患者肺動(dòng)脈內(nèi)抽吸物病理結(jié)果為絨毛膜癌。絨癌的原發(fā)病灶有可能會自發(fā)消退，這可以解釋患者PET-CT并沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

放射科劉敏教授點(diǎn)評患者影像表現(xiàn)：PET-CT對肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損的鑒別有重要的意義。大動(dòng)脈炎，例如Takayasu動(dòng)脈炎、白塞病、顳動(dòng)脈炎等，在疾病活動(dòng)期PET-CT表現(xiàn)為血管壁環(huán)形高攝取。而這位患者PET-CT不是管壁高攝取而是管腔內(nèi)高攝取，考慮管腔內(nèi)新生物可能性大?；颊逤TPA表現(xiàn)為典型的急性肺栓塞表現(xiàn)，血栓與血管壁角度為銳角、可見典型靶征。

曹彬教授：有呼吸道癥狀、肺部有陰影，大家最容易想到的診斷是肺炎。但是實(shí)際上肺炎的診斷是需要鑒別的。肺炎最主要的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，患者病程中始終沒有發(fā)熱，化驗(yàn)白細(xì)胞不高。特別是第一次住院抗感染治療之后出院時(shí)CT病變比入院時(shí)CT重，提示我們有其他診斷的可能。β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮藥物抗感染不適用于普通社區(qū)獲得性肺炎的治療。這種聯(lián)合治療只適用于有耐藥細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者。這是過度使用抗生素的一個(gè)最典型的例子。在這里想借《呼吸界》的平臺呼吁，對于普通住院患者，一定不要應(yīng)用這種聯(lián)合治療方案。

代華平教授：入院時(shí)患者診斷不明確，考慮肺部感染、血管炎、肺栓塞等疾病的可能，其實(shí)患者第二次外院住院時(shí)曾經(jīng)做過TBLB，可以借當(dāng)時(shí)的病理片，或許對我們當(dāng)時(shí)的診斷會有提示。如果工作做得更細(xì)致一些，診斷可能會更早一些。

王辰院士：雖然用了比較新的技術(shù)手段（肺動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸物活檢）明確了這個(gè)患者的診斷，但是如果詳細(xì)詢問了這個(gè)病人的月經(jīng)史，提前查了HCG，這項(xiàng)檢查或可避免。年輕女性，肺內(nèi)多發(fā)圓球性病灶，一定要注意詢問月經(jīng)史、注意查HCG?；颊咿D(zhuǎn)到婦科進(jìn)行了化療，通常絨癌化療效果很好，但患者目前氧和仍然不好，如何解釋？查房結(jié)束后需要馬上去婦科病房了解患者的情況。患者原發(fā)疾病為絨癌，絨癌肺轉(zhuǎn)移常見，另外絨癌很容易發(fā)生血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，容易發(fā)生癌栓，另外不除外同時(shí)合并原位血栓形成，有可能癌栓與血栓共同造成了肺血管堵塞，堵塞血管之后造成遠(yuǎn)端肺組織缺血，缺血之后繼發(fā)肺不張。肺栓塞造成肺萎陷、不張之后很高幾率合并感染，絨癌轉(zhuǎn)移、栓塞、血栓、肺不張、肺出血、肺浸潤是這個(gè)患者的整個(gè)過程。另外，診斷了絨癌之后有沒有查CTC（circulating tumor cell，循環(huán)腫瘤細(xì)胞）？如果化療前查了CTC，對于化療療效監(jiān)測或有一定的參考價(jià)值。