38男性，身高180cm，體重110kg（這還是減肥后，原來120kg），體重指數(shù)33.95kg/m2，因體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿2+一年余而住院。入院后檢查，血壓160/90mmHg，尿蛋白定量0.72g/d，血尿酸高473μmol/L，血脂高，血糖正常。給他做腎穿檢查，病理結(jié)果為：肥胖相關(guān)性腎小球肥大癥，也就是我們說的肥胖相關(guān)性腎病。

一、肥胖的定義

醫(yī)學(xué)上用體重指數(shù)（BMI，體重/身高的平方kg/m2）來判定是否肥胖及其肥胖程度：

◆ 正常體重：BMI 18.5~25 kg/m2

◆ 超重：BMI 25~30 kg/m2

◆ 肥胖：BMI>30 kg/m2

這位患者的BMI為33.95kg/m2，明確為肥胖。

二、慢性腎臟病

根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)的定義，患者出現(xiàn)下列任何一項，時間≥3個月，就診斷為慢性腎臟病（CKD）。

1、血檢異常：比如血肌酐升高等；

2、尿檢異常：比如蛋白尿、血尿等；

3、腎臟影像學(xué)異常：比如腎臟縮小，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)等；

4、腎臟病理學(xué)異常：

5、腎小球濾過率＜60ml/min。

這位患者的蛋白尿3個月以上，可以明確為CKD。

三、肥胖相關(guān)性腎病

肥胖相關(guān)性腎病，肥胖是主要因素。

肥胖誘發(fā)CKD的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。多數(shù)肥胖患者并未發(fā)生CKD，表明單純的肥胖不足以誘發(fā)腎損傷，可能是肥胖及其誘發(fā)的下游疾病比如糖尿病、高血壓、高脂血癥等共同作用的結(jié)果。

肥胖患者常存在高血壓、胰島素抵抗、高胰島素血癥、生長激素水平增高、脂代謝紊亂等，同時腎內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等。以上因素通過血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)的共同作用，導(dǎo)致腎小球的“三高”（高壓力、高灌注、高濾過）及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，在肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

此外，身體肥胖者高尿酸多見。尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟而引起腎小管上皮細(xì)胞壞死、腎小管萎縮 、管腔閉塞、腎間質(zhì)纖維化等，進(jìn)而導(dǎo)致腎單位毀損。

（一）、臨床表現(xiàn)：

多見于成年肥胖患者，兒童及老年肥胖者也可發(fā)生，男性多于女性。

肥胖相關(guān)性腎病起病隱匿，54.4%的患者臨床無明顯癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)尿檢異常而就診。臨床表現(xiàn)為：

1、蛋白尿：早期為微量白蛋白尿，逐漸加重為顯性蛋白尿，尿蛋白定量為少到中等量，少數(shù)患者可出現(xiàn)大量蛋白尿，但即使大量蛋白尿也構(gòu)不成腎病綜合征，很少出現(xiàn)水腫和低蛋白血癥。

2、血尿：一般無肉眼血尿，鏡下血尿的比例也較低。

3、腎小管功能異常：接近半數(shù)的患者腎小管功能異常。

4、合并代謝紊亂：絕大多數(shù)患者合并一項或多項代謝紊亂，比如高血壓(50%-75%)，血脂異常(70-80%)等，其他如胰島素抵抗，糖耐量受損，糖尿病等。

（二）、病理表現(xiàn)

病理特征為腎小球肥大，或局灶節(jié)段性腎小球硬化伴腎小球肥大。

單純腎小球肥大者病理表現(xiàn)腎小球體積普遍增大，系膜區(qū)增寬可不顯著，但可見腎小球血管泮內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、成對，甚至泡沫樣變性。

肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段性腎小球硬化腎組織中，未硬化的腎小球體積仍普遍增大，腎小球毛細(xì)血管泮輕度擴(kuò)張，同時伴節(jié)段基底膜增厚，可出現(xiàn)與經(jīng)典的局灶節(jié)段腎小球硬化相同的組織學(xué)改變。

腎小管肥大，可出現(xiàn)小灶性小管萎縮和纖維化。腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤也不少見，多呈灶性分布。

免疫熒光可見腎小球節(jié)段硬化區(qū)域IgM和C3沉積。電鏡下可見足細(xì)胞肥大，足細(xì)胞密度減少，足突融合和足細(xì)胞間隙增寬。

（三）、診斷與鑒別診斷

目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，并除外其他腎臟疾病，對臨床上高度懷疑肥胖相關(guān)性腎病者，應(yīng)早期行腎活檢。

下列情況應(yīng)考慮為肥胖相關(guān)性腎病：

1、超重或肥胖，BMI >28kg/m2，男性腰圍>85cm，女性腰圍>80cm；

2、尿常規(guī)檢查有蛋白尿或微量蛋白尿，其中最敏感的檢查為尿蛋白肌酐比值；

3、代謝異常：脂代謝異常（高脂血癥、脂肪肝及動脈粥樣硬化等）、糖代謝異常（糖耐量減低、糖尿病）、高尿酸血癥等；

4、病理學(xué)異常：腎小球體積明顯增大，伴或不伴有局灶節(jié)段性硬化；

5、排除糖尿病腎病等其他腎臟疾病。

肥胖相關(guān)性腎病應(yīng)重點(diǎn)與糖尿病腎病、高血壓性腎臟病和特發(fā)性FSGS相鑒別。

（四）、治療

早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，采取綜合性措施，防止腎功能衰竭的發(fā)生。

1、減重：

減重是最有效的治療方法，低熱量飲食，增加運(yùn)動。如果合并有糖尿病，可首選二甲雙胍、SGLT-2抑制劑。必要時可手術(shù)減肥。

一項研究發(fā)現(xiàn)，通過飲食控制和體育鍛煉等方法進(jìn)行減肥干預(yù)后，可減少患者的蛋白尿水平，且可達(dá)到傳統(tǒng)藥物治療不能達(dá)到其效果。

2、ACEI或ARB：

有研究發(fā)現(xiàn)ACEI及ARB均可控制高血壓，糾正腎臟局部血流動力學(xué)異常，降低腎小球內(nèi)高壓力和高濾過狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，修復(fù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及足細(xì)胞損傷，改善腎臟肥大，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。

另有研究發(fā)現(xiàn)，ACEI或ARB可顯著降低肥胖患者的蛋白尿水平，且對肥胖患者腎臟的保護(hù)作用優(yōu)于非肥胖患者。

3、其他措施：

對代謝紊亂的治療，比如降壓、降糖、降脂、降尿酸治療。他汀類降脂藥除調(diào)節(jié)血脂外，還能抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，抑制系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，改善血管內(nèi)皮功能。

值得慶幸的是，早期肥胖相關(guān)性腎病是可以逆轉(zhuǎn)的，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高療效的關(guān)鍵。