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一 定義 因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等而表現(xiàn)的一種綜合征。 腰椎間盤突出癥是最常見的腰腿痛病因。最常見于L4-5、L5-S1，約占90%-96%。 以前對該病不認識，曾被誤認為軟骨瘤、椎間盤腫瘤等。1934年Mixter和Barr首次將腰腿痛與椎間盤突出聯(lián)系起來。 二 解剖特點 脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立時各種應力集中于腰骶段，易引起急慢性損傷和退行性改變。而動物幾乎不發(fā)生椎間盤突出。椎間盤突出是直立行走后出現(xiàn)的三種疾病之一。 脊柱依靠椎間盤、關節(jié)突、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突韌帶等連接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增強穩(wěn)定性。 軟骨板：有較多微孔，為間盤內水分、營養(yǎng)物質和代謝產物的交換通道。 纖維環(huán)：膠原纖維和纖維軟骨組成。橫斷面為環(huán)形排列，前方及兩側較厚，后外側較薄。反復承受扭轉應力可撕裂。 髓核：膠凍狀膠原物質，包含軟骨細胞和膠原纖維結構，含水80%，并有豐富的蛋白粘多糖，具有彈性和膨脹性。 椎體間結構整體觀： 椎體間結構側面觀 椎體間結構上面 椎體間結構前面 椎間盤與神經(jīng)根的關系： 腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內走行過程中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。
腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。
骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。 椎間盤突出示意圖 二 發(fā)病特點 由上述解剖結構決定腰椎間盤突出癥以腰4/5和腰5/骶1層面的椎間盤突出發(fā)病率最高，且突出部位多在椎間盤的后部后縱韌帶外側，椎間盤的突出物主要壓迫在此處或即將傳出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。如突出物較大或突出偏內時，也可壓迫硬膜囊內的再下一條神經(jīng)根，使兩條神經(jīng)根同時受壓。 一般情況下，腰3/4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，腰4/5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，腰5/骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根。但如腰椎間盤突出部位在后側中央，或椎間盤纖維環(huán)完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脫入椎管（即破裂型或游離型突出），可使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。 三 病因及病理變化 一般認為腰椎間盤突出是在椎間盤退變的基礎上發(fā)生的，而外傷則常為其發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復承受擠壓、屈曲和扭轉等負荷，容易在腰椎間盤受應力最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎上，由于一次較重的外傷，或反復多次輕度外傷，甚至一些日常活動使椎間盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經(jīng)功能損害的癥狀與體征。 突出前期：髓核因退變和損傷變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結締組織；變性的纖維環(huán)因反復損傷而變薄變軟或產生裂隙。 椎間盤突出：外傷或正常的活動使椎間盤壓力增加時，髓核從纖維環(huán)薄弱或破裂處突出。 髓核突出的病理形態(tài)，可有三種類型：隆起型；破裂型；游離型 破裂型 突出晚期：病程較長者，椎間盤本身和鄰近結構發(fā)生各種繼發(fā)性病理變化：椎間盤突出物纖維化或鈣化；椎間盤整體退變；神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害；黃韌帶肥厚；椎間關節(jié)退變與增生；繼發(fā)性椎管狹窄。 四 分類 分類方法： 1.根據(jù)突出的方向和部位分類 2.根據(jù)臨床癥狀和體征分類 3.根據(jù)椎間盤突出的可還納與不可還納分類 根據(jù)突出的方向和部位分類 1.旁側型突出： 1）根肩型：髓核突出位于神經(jīng)根的外前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健側彎，向患側突。 根肩型 2）根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的內前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向患側彎，向健側突。 根腋型 3）根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛嚴重，脊柱生理前凸消失，前后活動均受限，多無側彎畸形。 4）極外側型：髓核突出位于椎間孔部及其外側。臨床表現(xiàn)為腿痛大于腰痛，與腹壓關系不大，多有明顯間歇性跛行，無馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，上一節(jié)段的神經(jīng)根或脊神經(jīng)所支配的運動和感覺發(fā)生障礙。
極外側型 2.中央型突出： 1）偏中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側，主要壓迫一側神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側均受壓，但一側輕而另一側較重。 2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突出范圍較大，或纖維環(huán)完全破裂，髓核和纖維環(huán)碎塊脫出聚集在后縱韌帶下或進入硬膜外間隙，甚至破入硬膜囊內，致使兩側神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為廣泛癱瘓和大小便功能障礙。
中央型 根據(jù)臨床癥狀和體征分類
根據(jù)椎間盤突出的可還納與不可還納分類
五 臨床表現(xiàn)
1）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射，故又稱根性放射痛 2）疼痛與腹壓有關 3）疼痛與活動、體位有明顯關系
1）運動 2）感覺 3）反射 4）括約肌及性功能障礙
1）確定腰腿痛確系腰椎間盤突出癥引起，注意鑒別診斷。 2）確定腰椎間盤突出的層面，明確定位。 3）確定腰椎間盤突出的類型。 4）注意有無合并疾病的存在。 六 診斷 體格檢查： 直腿抬高試驗：與健側對比直腿抬高受限并出現(xiàn)小腿以下放射痛為陽性，陽性率約87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出癥時可出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性，腰1/2、腰2/3椎間盤突出時部出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性。但直腿抬高試驗陰性者不能否定腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的存在。
直腿抬高加強試驗：在上述直腿抬高試驗的同一高度，再將踝關節(jié)用力被動背屈，使受累神經(jīng)根進一步受牽拉，如神經(jīng)根放射痛更為加劇，即為陽性。
健腿抬高試驗：當健側下肢直腿抬高時引起患肢放射痛為陽性。當椎間盤突出物位于神經(jīng)根的內前方時（根腋型），即可加重受累神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)患肢放射痛。如椎間盤突出物位于神經(jīng)根的外前方（根肩型），此試驗為陰性。
仰臥挺腹試驗：其機制為腦脊液和椎管內壓力增高，加重了對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)放射性下肢痛。 股神經(jīng)牽拉試驗：患者俯臥位，髖和膝關節(jié)完全伸直，將下肢抬起使髖關節(jié)過伸，如出現(xiàn)患肢大腿前方放射痛為陽性。在腰2/3和腰3/4椎間盤突出癥可為陽性，腰4/5和腰5/骶1椎間盤突出者此試驗為陰性。
神經(jīng)功能損害的癥狀與體征： 1）運動：受累神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)有完全癱瘓。 腰4/5椎間盤突出者，壓迫腰5神經(jīng)根，常有伸踇及伸第二趾肌力減退，嚴重者偶有足下垂。腰5/骶1椎間盤突出者，壓迫骶1神經(jīng)根，可有伸第3、4、5趾肌力減退或足跖屈無力。腰3/4椎間盤突出，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，伸膝無力。 2）感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。腰4/5椎間盤突出者常有小腿前外側及足背感覺減退。腰5/骶1椎間盤突出者常有小腿后外、足跟部及足外側感覺減退。腰3/4椎間盤突出者，小腿前內側感覺減退。 3）反射：腰5/骶1椎間盤突出者常有跟腱反射減弱或消失，腰3/4椎間盤突出者可出現(xiàn)膝反射減弱或消失，腰4/5椎間盤突出者常有脛后肌腱反射改變。 4）括約肌及性功能障礙：中央型腰椎間盤突出，或纖維環(huán)完全破裂大塊髓核碎片脫入椎管進入后縱韌帶下或硬膜外間隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害癥狀和體征。小腿和足部肌肉廣泛萎縮、無力，甚至完全癱瘓。感覺減退或消失區(qū)廣泛，常包括患側臀部、大腿外側、小腿和足部，鞍區(qū)感覺減退或消失。跟腱反射也常減弱或消失，二便功能障礙。男性患者可發(fā)生陽痿等性功能障礙。 特殊檢查： X線檢查：一般需常規(guī)拍腰椎正側位片，疑有椎弓峽部不連者還需加拍左右斜位片。部分病人可無異常變化，部分病人可有一些非特異性變化。
造影檢查：有脊髓造影、椎間盤造影、硬膜外造影、椎靜脈造影和腰骶神經(jīng)根造影。因各種造影方法存在一定缺點，且目前局部CT及MR檢查的較廣泛應用，造影檢查已不作為常規(guī)檢查。 電子計算機X線體層掃描（CT）：對椎間盤突出診斷準確率為80%~92%。在CT圖像上椎間盤突出表現(xiàn)為向椎管內呈丘狀突起，或為軟組織腫塊影（如突出物鈣化，則可顯示異常鈣化影），以及神經(jīng)根鞘和硬膜囊受突出物擠壓移位等。 磁共振攝影術（MRI）：對椎間盤突出診斷準確率為77%~97%，不同類型的椎間盤突出的診斷準確率也不同。MRI對軟組織分辨率較高，在診斷脊柱及脊髓病變方面有很大優(yōu)越性，突出的椎間盤數(shù)目、部位、程度、形態(tài)，神經(jīng)根和硬膜囊受壓、移位情況及其周圍的硬膜外脂肪等能被細致的顯示出來。且對人體無害。 肌電圖：對于腰椎間盤突出癥的診斷和定位診斷有幫助。棘旁肌的纖顫電位說明是神經(jīng)后支分出以前的損害，當與前支支配的下肢肌肉同時出現(xiàn)失神經(jīng)電位時，更能說明有神經(jīng)根受累。 X線：脊柱側彎，屈度較柔和
腰椎生理彎曲消失
正常腰椎CT
椎間盤CT
正常
膨出
CT：突出并鈣化
椎間盤脫出
椎管狹窄并間盤突出
脊髓造影
巨大中央型突出
正常CTM
CTM：硬膜囊和左側神經(jīng)根受壓
MRI：多節(jié)段間盤突出
MRI：間盤脫出
MRI：間盤前后方突出，椎間隙狹窄
椎間盤前方突出
經(jīng)骨突出（schmorl結節(jié)）
MRI：椎間盤退行性變，并向后突出
MRI：巨大中央型突出
MRI：后外方突出壓迫神經(jīng)根
巨大中央型脫出
根據(jù)病史、癥狀及體征，X線片上相應神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)，可做出初步診斷。 脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷，但不能僅依據(jù)CT、MRI而診斷。 七 鑒別診斷 根性痛、干性痛、叢性痛的鑒別： 1.根性痛：椎管內及神經(jīng)根管內病變引起，常見有腰椎間盤突出癥、椎管內占位和蛛網(wǎng)膜粘連等疾患。 2.干性痛：因受累的神經(jīng)干不同而有不同的臨床表現(xiàn)。查體時有神經(jīng)干出口部壓痛的及沿神經(jīng)干走行路線上的壓痛，下肢的活動常使疼痛加劇，受累范圍較根性疼痛廣泛。 3.叢性痛：因盆腔炎、盆腔內占位病變等因素刺激或壓迫了盆腔內的骶叢，使由骶叢發(fā)出的神經(jīng)干手刺激或受壓而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為多干同時受累，癥狀復雜，受累范圍廣泛，腰骶部叩壓時感覺“舒適”，女性患者較多見，需排除婦產科疾病。 一、急性腰扭傷 多數(shù)有急性腰扭傷史，可出現(xiàn)各種不同的癥狀和功能失調，以及突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強迫體位，由于保護性肌緊張使脊柱強直或側凸，疼痛可向臀部放射。
屈髖屈膝時可引起腰部疼痛，直腿抬高試驗可為陽性，但無坐骨神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高加強試驗陰性。 二、慢性腰部勞損 可由急性腰扭傷后未經(jīng)及時合理治療或長期積累性腰部組織損傷引起。常表現(xiàn)為腰骶部酸痛或鈍痛，勞累后疼痛加重，休息、改變體位及局部捶打按摩后癥狀減輕，不能堅持彎腰工作，疼痛嚴重時可牽掣到臀部及大腿后側。
腰骶部豎脊肌附著點處是最常見的壓痛點，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點及臀部可有壓痛點。直腿抬高試驗無放射痛。 三、退行性變腰椎骨關節(jié)病 以腰椎退行性改變?yōu)橹鳎醒祻V泛骨與關節(jié)增生性改變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征。臨床表現(xiàn)為晨起腰部僵直或酸脹感明顯，活動后癥狀逐漸減輕，但活動時間較長后病人又可出現(xiàn)腰痛加重，臥床休息、局部按摩后可以緩解。
腰部常無明顯壓痛點，局部按壓后有舒適感。退變較嚴重的患者，小關節(jié)不對稱，該節(jié)段的腰椎間盤變性的發(fā)生率明顯增高，以致骨質增生，向后壓迫神經(jīng)根，或因腰椎不穩(wěn)、小關節(jié)增生內聚而刺激神經(jīng)根，而出現(xiàn)下肢放射痛，疼痛以股部前外側為主，有時可表現(xiàn)為根性痛，此時應注意與腰椎間盤突出癥相鑒別，必要時結合影像學檢查。 四、第三腰椎橫突綜合癥 為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢不良者。
主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動時加重，俯臥位檢查時可觸及一側或兩側豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結和條索狀物，觸壓痛明顯，有時可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗及影像學檢查無特殊異常。 五、腰椎椎弓崩裂與滑脫 指腰椎椎弓在上下關節(jié)突之間的峽部缺損或斷裂，使椎弓失去完整的骨性連接，又稱峽部不連。在椎弓崩裂的基礎上椎體產生向前滑移，又稱真性滑脫。若椎弓完整椎體產生滑脫，則稱為假性滑脫。
當椎弓峽部斷裂時，椎弓斷端活動，形成假關節(jié)。由于反復的活動摩擦使斷端產生大量的纖維軟骨樣骨痂，這些增生的纖維軟骨組織，可引起神經(jīng)根粘連產生腰腿痛，并可造成神經(jīng)根性受壓產生根性痛。
與腰椎間盤突出癥的鑒別要點：①椎弓崩裂及崩裂性滑脫一般病程較長，無明顯加重或緩解期。②對神經(jīng)根影響不如椎間盤突出明顯。③X線檢查可明確診斷，并可確定滑移的程度，可加攝腰椎動力位X片以明確椎體結構穩(wěn)定性，必要時可結合CT、MRI檢查做出判斷。
六、腰椎管狹窄癥 ①中央型椎管狹窄 主要原因是由于椎間盤退變，纖維環(huán)彌漫性向后膨出，使椎間隙變小，椎板向后重疊，黃韌帶產生皺褶，再加上關節(jié)突退變性增生，內聚侵向中線，使椎管的中矢徑縮小，椎管內馬尾神經(jīng)遭受卡壓。臨床表現(xiàn)多有長期下腰背、臀部及大腿后側疼痛，癥狀逐漸加重，站立和伸腰時癥狀加重，后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行。疼痛范圍逐漸擴大，并出現(xiàn)感覺異常，足趾背伸力弱，跟腱反射減弱或消失，甚至可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失和括約肌功能障礙。 ②神經(jīng)根型椎管狹窄（側隱窩狹窄） 腰神經(jīng)根管是指神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后斜向外下直至椎間孔外口，此段神經(jīng)根通過的路程稱神經(jīng)根管，內含神經(jīng)根袖和神經(jīng)根及神經(jīng)的動靜脈。神經(jīng)根在管內活動余地小，因此在下腰椎三葉形椎管極易產生神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下腰痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀，與腰椎間盤突出癥極為相似。但根性痛癥狀一般沒有腰椎間盤突出癥發(fā)作突然和劇烈，而且病史較長，發(fā)病年齡較大，腰后伸可誘發(fā)癥狀加重，直腿抬高受限較輕。 ③混合型椎管狹窄 中央管和神經(jīng)根管均狹窄。臨床表現(xiàn)既有間歇性跛行，又有神經(jīng)根痛癥狀，此型多見年齡較大的患者，有長期慢性腰腿痛病史。
混合型狹窄 七、臀上皮神經(jīng)炎 指臀上皮神經(jīng)在途經(jīng)骨纖維管道出口處或筋膜出口處遭受卡壓，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神經(jīng)來自胸11至腰1神經(jīng)后支的外側支，當神經(jīng)穿出胸腰筋膜或通過髂嵴處骨纖維管道入臀時易造成損傷，或因管道狹窄壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)腰臀部腿痛并牽掣至大腿后側直至腘窩部。
下腰椎手術也可引起臀上皮神經(jīng)痛，出現(xiàn)的時間為術后第3~5天，類似腰椎間盤突出癥癥狀，一般經(jīng)封閉、針刀治療癥狀可消失。分析原因：①術中剝離過大，損傷附在橫突上的肌肉及腱膜，造成脊神經(jīng)后支的外側支損傷。②術中出血，炎性反應可刺激壓迫神經(jīng)。③神經(jīng)本身的水腫缺血。 八、梨狀肌綜合癥 梨狀肌起自骨盆內面2~4骶骨孔兩側，貼于骨盆內壁經(jīng)坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神經(jīng)大多數(shù)從梨狀肌下緣穿出，另一部為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下緣穿出。梨狀肌損傷嚴重未經(jīng)適當治療的可產生坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，與腰椎間盤突出癥相似。 鑒別要點：①干性痛與根性痛的區(qū)別。②疼痛范圍不同。③壓痛點不同。④結合CT、MRI檢查。 九、腰椎結核和骶髂關節(jié)結核 部分患者可出現(xiàn)類似于腰椎神經(jīng)根性受壓癥狀，為推拿禁忌癥。 可結合病史特點、體征、及輔助檢查相鑒別（血沉、X片、CT、MRI）。
十、腰椎管內占位 發(fā)病較慢，病史較長，癥狀呈進行性加重，脊柱一般無側凸畸形，無腰部活動受限，多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受壓癥狀，易漏診，需經(jīng)MRI檢查可明確診斷。
十一、腰骶椎腫瘤 一般表現(xiàn)為嚴重腰痛，臥床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥?？赏ㄟ^病史特點、實驗室檢查、影像學檢查進行鑒別。 十二、脊髓蛛網(wǎng)膜炎 脊髓蛛網(wǎng)膜炎是因漿液性炎癥，致脊髓蛛網(wǎng)膜發(fā)生增厚、粘連和囊腫形成，導致對神經(jīng)組織的壓迫和血運障礙為特征的疾患?？杀憩F(xiàn)為胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。兩下肢無力、大小便功能障礙。
一般可由感染、外傷、化學藥物刺激、脊髓神經(jīng)本身病變引起?？赏ㄟ^病史特點、神經(jīng)內科?？撇轶w、腰椎穿刺腦脊液檢查、MRI檢查等以鑒別診斷。 十三、脊髓炎 脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎癥。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現(xiàn)為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。 臨床體征可有①運動障礙：主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上運動神經(jīng)元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進，肌張力增高及病理反射等典型體征。②感覺障礙：病變節(jié)段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側嚴重程度不一定對稱。若僅一側脊髓受累，則表現(xiàn)為病變水平以下對側肢體痛、溫覺缺失，同側深感覺缺失。于感覺正常與感覺缺失的交界區(qū)常有一痛覺過敏區(qū)。③植物神經(jīng)癥狀：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期過者逐漸出現(xiàn)尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同，可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙。 十四、帶狀孢疹 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”、“纏腰火丹”。民間俗稱“蛇丹”、“蜘蛛瘡”。其主要特點為簇集水泡，沿一側周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，常伴有明顯神經(jīng)痛。偶可見累及坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的臀腿部疼痛，診察時充分暴露疼痛區(qū)域即可做出鑒別診斷，但發(fā)病早期及皰疹表現(xiàn)不典型時也容易漏診。 八 病例 病例1： 患者女，23歲。因“再發(fā)腰痛伴右臀腿部牽痛不適3月，加重10天” 入院，查體：胸腰部脊柱生理曲度變直，腰部活動度明顯較小，L3-L5棘間及兩側有壓痛、叩擊痛，未引出下肢放射痛，腰5/骶1棘間及右側有壓痛、叩擊痛，伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高試驗：左側達70度，加強試驗陰性，右側達20度，加強試驗陽性。雙側膝跟腱反射引出不明顯，下肢肌力：髂腰肌:左4級 ，右4級 ；股四頭肌:左側4級 ，右4級 ；踝背伸肌力:左4級 ，右4級 ；踇背伸肌:左4級 ，右4級；足跖屈肌:左4級 ，右3級 ；雙下肢皮膚感覺正常。挺腹加壓試驗陽性，屈頸試驗陽性，腰后伸試驗陽性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙巴彬斯基征陰性，腰功能活動度受限。腰椎間盤CT片:腰椎退變，腰5/骶1椎間盤突出。入院檢查：全胸片：胸片未見明顯異常；骨盆平片：骶管關節(jié)退變，余無明顯異常；腰椎X片：腰椎未見明顯異常；骨盆CT：雙側骶髂關節(jié)改變，考慮致密性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎間盤突出。入院診斷為：腰椎間盤突出癥，強直性脊柱炎。
病例2： 患者男，34歲。因“腰痛伴右下肢牽涉麻痛6天” 入院，查體：腰部脊柱生理曲度變淺，L5/S1棘間及右側壓痛、叩擊痛，伴有右臀部及右大腿后方放射痛，雙下肢直腿抬高試驗：左側70度，加強試驗陰性，右側15度，加強試驗陽性。下肢肌力：髂腰肌:左4級 ，右4級；股四頭肌:左4級 ，右4級；踝背伸肌力:左4級 ，右4級 ；踇背伸肌:左4級 ，右4級；足跖屈肌:左4級 ，右3級。雙下肢皮膚感覺無明顯異常。挺腹加壓試驗陽性，屈頸試驗陽性，腰后伸試驗陽性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙巴彬斯基征陰性。腰椎X片：未見明顯異常。腰椎間盤CT:腰4/5及腰5/骶1椎間盤突出。入院查：腰椎MR：腰5/骶1椎間盤右后突出，右側側隱窩狹窄，腰4/5椎間盤輕度突出；腰椎間盤CT：腰5／骶1椎間盤突出（右后型）。
病例3： 患者女，56歲。因“腰痛伴左下肢牽痛20余年，再發(fā)四個月”入院。查體：腰椎稍有后凸畸形，L1-S1棘間及兩側壓痛、叩擊痛，未引出放射痛，雙側骶髂關節(jié)后方無壓痛、叩擊痛。左側“4”字試驗引起左髖部疼痛，左側腹股溝中點壓痛明顯，右側“4”字試驗陰性，左側屈膝屈髖試驗引起左髖部疼痛，雙下肢直腿抬高試驗：右側70度，加強試驗陰性，左側70°，引起左髖部疼痛。雙側膝、跟腱反射減弱。下肢肌力檢查因疼痛不能很好配合完成，下肢肌力：髂腰肌:左3級 ，右4級 ；股四頭肌:左4級，右4級 ；踝背伸肌力:左4級，右4級 ；踇背伸肌:左4級，右4級 ；足跖屈肌:左4級，右4級 。左下肢縱軸叩擊痛明顯。挺腹加壓試驗陰性，屈頸試驗陰性，腰后伸試驗陰性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙巴彬斯基征陰性，腰功能活動度受限。腰椎X片：腰椎退變，腰1、4椎體壓縮改變。骨盆平片：左股骨頸內側皮質稍有不連續(xù)，余未見明顯異常。行左髖關節(jié)CT檢查：左髖未見明顯錯位性骨折；腰椎MR：L1及L4椎體病理性骨折，轉移瘤可能。
病例4： 患者女，36歲。因“再發(fā)腰痛伴左下肢牽痛1天” 入院，查體：腰部脊柱生理曲度變淺，L4-L5棘間及左側壓痛、叩擊痛，不伴放射痛，L5/S1棘間及左側壓痛、叩擊痛，伴有左臀部及左大腿后方、小腿后方放射痛，雙下肢直腿抬高試驗：右側70度，加強試驗陰性，左側20°，加強試驗陽性。雙側膝腱反射對稱存在，左側跟腱反射較對側減弱。下肢肌力：髂腰肌:左4級 ，右4級 ；股四頭肌:左4級 ，右4級 ；踝背伸肌力:左4級，右4級 ；踇背伸肌:左3級，右4級 ；足跖屈肌:左3級，右4級 。左大腿后外側、小腿前外側及后側、足背及足底皮膚觸覺存在，痛覺減退。挺腹加壓試驗陽性，屈頸試驗陽性，腰后伸試驗陰性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙巴彬斯基征陰性。骨盆平片：未見明顯異常；腰椎X片：腰椎退變（輕度）；腰椎間盤CT：腰3/4椎間盤膨出，腰4/5及腰5/骶1椎間盤突出，腰5/骶1椎間盤左后突出最為明顯，并部分突入椎間孔，即極外側突出；腰椎MR：腰5/骶1椎間盤突出，腰椎退變。
九 治療 （一）保守治療 指征：年輕初發(fā)病程短，單純癥輕無狹窄。 方法： 1、臥床休息 2、持續(xù)牽引：減少間盤壓力，增加椎間隙和椎管容量。 3、理療：解除肌肉痙攣，減輕椎間盤壓力。 4、非甾體鎮(zhèn)痛藥和肌松劑 5、骶管封閉：減輕神經(jīng)根周圍炎癥、粘連。 6、圍腰保護 7、腰背肌鍛煉”自身支具“ 8、推拿按摩 牽引
圍腰支具
（二）手術治療 指征：多次復發(fā)；經(jīng)嚴格保守治療6個月不能緩解；癥狀劇烈，嚴重影像日常生活；出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或伴有馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)；伴有椎管狹窄等。 方法：椎板切除、椎間盤摘除；經(jīng)皮椎間盤摘除；椎間盤鏡；髓核化學溶解；必要時椎間融合。 腰椎間盤摘除術模式圖
椎間盤摘除
椎間融合器植入術
椎間融合器
椎間融合內固定術
椎間盤摘除術
十 預防 由于腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上受到積累傷力所致，而積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷非常重要。 長期坐位者、長期彎腰勞動者、治療后病人尤應注意工作姿勢，腰背肌鍛煉，避免腰部損傷。
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