患者侯**，女，87歲，2015年6月19日來(lái)診。主訴：咳嗽10余天。10余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰粘難咯。夜間咳嗽較重，影響睡眠?？葎r(shí)胸痛，并伴有尿失禁。伴惡寒，咽干，口粘。自服“清肺止咳藥物”（具體不詳）5天，效差，后改為“莫西沙星”口服4天，仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)診治。既往“冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”“慢性支氣管炎“病史。刻下：陣發(fā)性咳嗽，痰粘難咯，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉細(xì)滑。雙下肢輕度指凹性水腫。給予三拗湯、黛蛤散、瀉白散、甘草干姜湯、貝母瓜蔞散合方：

全瓜蔞30g炙桑白皮15g黛蛤散30g青礞石30g

大貝15g山慈菇10g炙甘草10g炮姜8g

當(dāng)歸15g橘紅15g杏仁10g炙麻黃4g

桔梗10g茯苓15g地骨皮15g

5劑水煎服日一劑

服用1劑后咳嗽明顯減輕，夜間可正常睡眠，5劑后咳止，胸痛、浮腫、惡寒消失。

【按】“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”（《素問(wèn)·咳論篇》），“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳”（《儒門(mén)事親》）。風(fēng)為百病之首，能挾熱，寒，濕，燥，在偶感外邪的情況下，外邪多半會(huì)首先犯肺，郁閉肺氣，使其斂降功能不足。肝氣多會(huì)乘此之機(jī)，化風(fēng)上沖，使肺氣不降反升，出現(xiàn)咳嗽之象。該患者外感風(fēng)寒之邪，肺氣失宣，后入里化熱，出現(xiàn)陣咳，夜臥尤甚，需宣肺平喘，平肝止咳,首選三拗湯合黛蛤散。三拗湯出自《太平惠民和劑局方》。具有宣肺解表，止咳平喘之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究有鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰，鎮(zhèn)痛，抗炎，抗菌抗病毒和抗過(guò)敏作用。

黛蛤散在臨床上常用于治療肝肺經(jīng)郁熱,痰火上炎所致的咳嗽、咯痰，眩暈、耳鳴、口渴等癥。關(guān)于本方的出處及其名稱(chēng)等問(wèn)題,歷代文獻(xiàn)記載不一。經(jīng)考證，本方最早出處應(yīng)為宋·張果《醫(yī)說(shuō)》一書(shū)，但有方無(wú)名。組成藥僅二味，一為青黛，一為蛤殼。青黛，出自《藥性論》，別名靛花，具有清熱解毒、涼血的功效，主治熱病發(fā)斑、吐血、咯血、肺熱咳嗽、小兒發(fā)熱驚癇等癥。蛤殼，出自《本草原始》，別名海蛤殼，具有清熱利濕、化痰軟堅(jiān)的功效，主治熱痰喘嗽、癭瘤瘰疬、水腫、遺精等癥。兩藥相合組成黛蛤散，主治肝火犯肺所致的咳嗽吐痰、胸脅作痛等癥?，F(xiàn)代藥理研究黛蛤散主要有抑菌，抗炎，祛痰，提高免疫等作用。

瀉白散同名方劑約有十九首，其中《小兒藥證直訣》記載者為常用方。其組成為地骨皮、桑白皮、甘草、粳米，具有清瀉肺熱，止咳平喘之功效?，F(xiàn)代常用于治療小兒麻疹初期、肺炎、支氣管炎等屬肺有伏火郁熱者。該患者有慢性支氣管炎病史，此次外感入里化熱，與黛蛤散聯(lián)用以助清熱之功。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴?！?/p>

貝母瓜蔞散主治燥痰咳嗽?？人詥芗?，咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥哽痛，苔白而干。由貝母、瓜蔞、花粉、茯苓、橘紅、桔梗組成。

結(jié)合患者病例特點(diǎn)，加青礞石可治療頑痰咳喘、煩躁胸悶；加山慈菇清熱解毒,消腫散結(jié)。《本草經(jīng)》有“當(dāng)歸主咳逆上氣”的記載，《本草從新》也說(shuō)當(dāng)歸“治虛勞寒熱咳逆上氣”，遂于止咳化痰、肅肺降氣、培土生金、補(bǔ)益肺腎諸法調(diào)治不應(yīng)時(shí)加入當(dāng)歸，時(shí)有顯效出現(xiàn)。

患者高齡，病情較為復(fù)雜，需多方合用。方證相應(yīng)，故效捷。

史老師批語(yǔ)：1、痰粘難咯，苔黃膩，是為風(fēng)寒入里化熱，合黛蛤散力當(dāng)不足，加瀉白散、貝母瓜蔞散及青礞石，針對(duì)頑痰、老痰。

2、本案氣陰不足，上虛不能制下，合甘草干姜湯意。

3、另有二陳、桔梗甘草湯之意，治療久咳頑痰。

（李雪整理）

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