解剖考量

當(dāng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷手術(shù)時(shí),經(jīng)常發(fā)現(xiàn)韌帶已經(jīng)松弛狀態(tài)下瘢痕愈合。踝關(guān)節(jié)周圍肌肉放松,距腓前韌帶4mm松弛狀態(tài)下愈合,臨床即可檢查出明顯“抽屜”征。多數(shù)情況下斷裂位于韌帶之間,偶有自外踝或距骨側(cè)撕脫,常是在突然內(nèi)翻應(yīng)力下,聽到“啪”的一聲,伴隨關(guān)節(jié)囊撕裂、出血，踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、內(nèi)翻畸形。韌帶止點(diǎn)撕脫可供很好縫合固定。 

早期手術(shù)

仔細(xì)檢查距骨向前移位，移位超過4mm，建議早期手術(shù)治療。手術(shù)清除關(guān)節(jié)積血，縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)韌帶。術(shù)后疼痛很輕，第二天即可在行走石膏固定下下地活動(dòng)。

可將距跟外側(cè)韌帶縫合在外踝邊緣-加強(qiáng)穩(wěn)定(圖)，進(jìn)一步加強(qiáng)穩(wěn)定可以將伸肌支持帶固定在外踝前下方。

圖 距跟外側(cè)韌帶模式圖

圖 距跟外側(cè)韌帶解剖

（箭頭所指）

術(shù)后處理

4周行走石膏固定，2周彈性繃帶固定后可輕度慢跑。術(shù)后2個(gè)月選擇性增加活動(dòng)強(qiáng)度。術(shù)后3個(gè)月重新進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試。

如腫脹較輕,距骨向前移位＜3mm,可選用彈力繃帶固定5天，同時(shí)扶拐逐漸負(fù)重。期望1～2周能夠康復(fù)。

疑有韌帶撕裂，外踝局部腫脹，應(yīng)行走石膏固定4周后逐漸增加活動(dòng)。

如果由于疼痛拒絕前“抽屜”檢查，或距骨向前移位2～4mm，已經(jīng)石膏固定。石膏固定1周后應(yīng)力測(cè)試，依據(jù)測(cè)試結(jié)果選擇繼續(xù)治療方法。

根據(jù)急診統(tǒng)計(jì)，約有0.4%早期手術(shù)治療，約6%石膏固定，其余軟固定和/或扶拐行走。少部分石膏固定最終手術(shù)治療，特別是經(jīng)常“崴腳”者。

大概19年前，開始手術(shù)治療踝外側(cè)韌帶損傷(圖3)。感覺Watson-Jones手術(shù)（肌腱轉(zhuǎn)位）或改良手術(shù)瘢痕大、手術(shù)和康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，促使探索簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式。Brostrom指出:術(shù)中總能發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)殘余韌帶。損傷韌帶直接縫合后,距跟外側(cè)韌帶和伸肌支持帶加強(qiáng)(圖4),手術(shù)簡(jiǎn)單,患者舒適,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,處理踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷-近乎完美！

圖3 作者手術(shù)切口

圖4 作者加強(qiáng)手術(shù)方式

陳舊損傷，不要試圖修復(fù)關(guān)節(jié)囊。瘢痕清除后，韌帶斷端新鮮化，2-0鉻腸線兩點(diǎn)縫合跟腓韌帶，兩點(diǎn)縫合距腓前韌帶，將外側(cè)距跟韌帶和伸肌支持帶兩點(diǎn)縫合固定于外踝。上述縫合固定首先調(diào)準(zhǔn)位置依次收緊打結(jié)固定，順序自后向前，最后加強(qiáng)縫合固定。深筋膜4-0鉻腸線重疊間斷縫合，皮膚4-0尼龍線連續(xù)縫合。止血帶下手術(shù)時(shí)間約30min。

術(shù)后應(yīng)用行走靴，術(shù)后第二天以能忍受負(fù)重休走。術(shù)前術(shù)后酌情使用抗菌素，最長(zhǎng)時(shí)間不要超過72h。術(shù)中使用50,000單位桿菌肽和500,000 單位多粘菌素B與100cc生理鹽水混合液沖洗。

4周去除石膏，白天彈性繃帶固定2周。術(shù)后6周開始諸如慢跑類運(yùn)動(dòng)。術(shù)后8周后有選擇增加活動(dòng)強(qiáng)度。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行重新進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試并回答Gould調(diào)查問卷(表2)。

表2 患者韌帶修復(fù)后隨訪問卷

患者韌帶修復(fù)后隨訪問卷原文

盡管完成約165例此類手術(shù)。僅有50例術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試和問卷隨訪, 測(cè)試和問卷調(diào)查持續(xù)1年以上，并做詳細(xì)記錄。

男性34例，女性16例，右踝：左踝=33:17。

年齡分布：＜20歲，19例。20～30歲，20例。30～40歲，8例。40～50歲，2例。50～60歲，1例。

21例運(yùn)動(dòng)損傷，28例非運(yùn)動(dòng)損傷，1例工作中損傷。

傷后至手術(shù)時(shí)間：最短3個(gè)月，最長(zhǎng)13年，平均2～3年。47例從事一定體育活動(dòng)，3例從不進(jìn)行體育活動(dòng)。

結(jié)果

調(diào)查問卷(表2)

當(dāng)詢問調(diào)查對(duì)象，手術(shù)是否對(duì)您踝關(guān)節(jié)有改善？所有50例患者堅(jiān)定回答“是”。沒有患者低于8分。術(shù)后3個(gè)月16例踝關(guān)節(jié)評(píng)分10。所有患者3項(xiàng)主要不適主訴中有1～2項(xiàng)：

（1）“踝關(guān)節(jié)感覺別扭”或“天氣變化疼痛”（12例）

（2）“訓(xùn)練后輕度疼痛，但一兩天恢復(fù)”（18例）

（3）“訓(xùn)練后輕度腫脹”（10例）

不適主訴中，1/3術(shù)后6個(gè)月改善。無不穩(wěn)定主訴。許多患者感覺手術(shù)踝關(guān)節(jié)比未手術(shù)關(guān)節(jié)更穩(wěn)。深感欣慰的是：此組病例無再次入院手術(shù)者。

應(yīng)力測(cè)試

所有病例距骨前移＜2mm，32例距骨前移0mm。所有病例脛距傾斜＜12°接近對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)。多數(shù)病例(36例)，脛距傾斜＜6°。

所有患者重返自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)均無限制。4例延遲康復(fù)最多6周時(shí)間。1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)前支卡壓，松解后一年痊愈。3例縫合腸線結(jié)節(jié)皮下反應(yīng)，但無深部感染。4例再次中度扭傷，但腫脹較輕，數(shù)天后康復(fù)。

有趣的是，兩例陳舊韌帶損傷修復(fù)患者，在兩年隨訪期間另一側(cè)踝關(guān)節(jié)做了早期手術(shù)修復(fù)，治療康復(fù)區(qū)分對(duì)待。

利用裝置分別檢查健康15～30歲25位成人距腓前韌帶和跟腓韌帶,清楚顯示距腓前韌帶維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要。應(yīng)力下測(cè)量踝關(guān)節(jié)前后移位超過4mm,即可引出陽(yáng)性“前抽屜實(shí)驗(yàn)”,踝關(guān)節(jié)韌帶需要外科修復(fù)。脛距正常傾斜范圍約18°。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷早期和晚期直接縫合(Brostrom方法),同時(shí)利用距跟外側(cè)韌帶和伸肌支持帶加強(qiáng)距腓前韌帶。

術(shù)后行走石膏固定4周,彈性繃帶固定2周。術(shù)后6周開始輕度主動(dòng)活動(dòng),術(shù)后8周有選擇主動(dòng)活動(dòng)。

術(shù)后3個(gè)月重新進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試與問卷調(diào)查評(píng)分。評(píng)分(1～10分)包含疼痛、穩(wěn)定性、腫脹等,50例評(píng)定8～10分,隨著時(shí)間推移評(píng)分逐漸增加。手術(shù)時(shí)間約30min。

作者為經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生,19年里完成此類手術(shù)近165例,部分術(shù)后3個(gè)月重新進(jìn)行了應(yīng)力測(cè)試和問卷評(píng)分,當(dāng)前評(píng)分結(jié)果均為術(shù)后1年以上。從結(jié)果看:踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶陳舊損傷修復(fù)沒有必要利用其他肌腱。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶陳舊損傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，Gould之前手術(shù)多為韌帶修復(fù)重建，衍生出諸多手術(shù)方式，獲得一定效果，特別是Brostrom提出解剖修復(fù)后，療效顯著提高。但如何保護(hù)修復(fù)的韌帶?韌帶愈合后強(qiáng)度？縫合部位是否應(yīng)力集中？距跟外側(cè)韌帶損傷概率?韌帶附近關(guān)節(jié)囊具體作用？關(guān)節(jié)囊是否具有應(yīng)力分散功能？諸多未解之謎有待解答。

Gould手術(shù)驗(yàn)證了部分疑問，手術(shù)優(yōu)良率一直保持在90%以上，已為當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。Gould手術(shù)讓我們體驗(yàn)到了臨床治學(xué)方法，也深刻領(lǐng)會(huì)了胡適先生“大膽的設(shè)想，小心的求證”蘊(yùn)意。臨床實(shí)踐，趣味無窮，探索無限！