許家棟，著名經(jīng)方家，經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)體系帶頭人，浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室特聘教授，杭州西湖中醫(yī)經(jīng)方研究院名譽(yù)院長，五蓮醫(yī)療集團(tuán)皮膚病院區(qū)名譽(yù)院長。 多年來挖掘、還原張仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系形成“病機(jī)解傷寒”的獨(dú)到心法，探明《傷寒論》六病開篇“辨”之玄機(jī)，形成嚴(yán)謹(jǐn)而豐滿的經(jīng)方病機(jī)方機(jī)辨證學(xué)術(shù)體系。
經(jīng)方越來越被推崇，然而拜倒在經(jīng)方魅力之下的你，是否知道經(jīng)方從經(jīng)驗(yàn)之方，圓融到經(jīng)典之方都經(jīng)歷了什么嗎？是否知道醫(yī)圣仲景的理論體系淵源在何處？仲景獨(dú)特的三陰三陽學(xué)術(shù)體系又是如何形成的？圍繞上述疑問，許家棟老師在《仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)源流及臨床辨治特點(diǎn)》為主題的學(xué)術(shù)講座中，為我們細(xì)細(xì)講述了仲景及其學(xué)術(shù)體系那精妙絕倫的“故事”。 ■ 溫馨提示：本文約16751字，閱讀大概需25分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。
各位老師、各位同學(xué)，大家好！非常高興和榮幸來到廣州中醫(yī)藥大學(xué)，來到這樣一所聲名遠(yuǎn)播、非常優(yōu)秀的中醫(yī)藥高等學(xué)府，跟大家匯報(bào)、交流我對(duì)《傷寒》、《金匱》經(jīng)典經(jīng)方的一些研究心得和臨床案例，希望大家多多指教。謝謝大家！
現(xiàn)在很多中醫(yī)人，包括一些愛好者，對(duì)經(jīng)方都有一種既愛又恨的感覺。愛，是因?yàn)樗俏覀兊尼t(yī)圣張仲景，在中醫(yī)的一個(gè)巔峰狀態(tài)下，圓融出的一門法度森嚴(yán)的中醫(yī)學(xué)說，影響了中醫(yī)發(fā)展史一千多年。恨，是覺得總是找不到思維和方法來研究、學(xué)習(xí)、解讀和應(yīng)用它，達(dá)不到“為往圣繼絕學(xué)，為萬世開太平”的境界。那么怎么樣才能夠更接近仲景的角度去解讀和使用經(jīng)方呢？我希望今天晚上這個(gè)課程能給大家?guī)韱l(fā)。 《漢書·藝文志》對(duì)經(jīng)方的定義是這樣的，“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，通閉解結(jié)，反之于平”，這是它對(duì)經(jīng)方的定義，也是我們研究和解讀經(jīng)方，并且打開經(jīng)方神秘之門的一把鑰匙。它后邊有一段話，“及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨(dú)失也。故諺曰：‘有病不治，常得中醫(yī)’”。這是在古籍中記載的“中醫(yī)”名詞，卻不是我們現(xiàn)在“中醫(yī)”的含義，那個(gè)“中醫(yī)”是指中等水平的醫(yī)生。我們今天晚上就從仲景學(xué)術(shù)的緣由來學(xué)習(xí)經(jīng)方，探討他是從什么方式、什么樣的法門去切入到這樣一門法度森嚴(yán)的學(xué)術(shù)當(dāng)中。 據(jù)我個(gè)人的了解，仲景的方是來源于《湯液經(jīng)法》，因?yàn)闅v史記載張仲景是“學(xué)醫(yī)于同郡張伯祖，時(shí)人謂，識(shí)用精微過其師”，也就是說張仲景是跟著本地的一個(gè)醫(yī)生—張伯祖先生來學(xué)醫(yī)的。張伯祖老先生的教科書是整個(gè)漢代，及漢代之前流行于市面的一種主要的醫(yī)家學(xué)習(xí)的經(jīng)典。但是后一段話不好理解，為什么說“時(shí)人謂，識(shí)用精微過其師”呢？其實(shí)跟老師學(xué)，一般的情況下，學(xué)生不會(huì)非常快地超過老師，這得有一個(gè)過程，有一個(gè)積淀。既然仲景有超越老師的方法，那肯定是在某些方面有一種不是老師教書范圍之內(nèi)的方法。后來我讀到《傷寒》的序言，開篇是這么說的，“余每攬?jiān)饺巳腚街\，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也”，原來仲景老先生雖然學(xué)的是《湯液經(jīng)法》，用的理法體系卻是赫赫有名的扁鵲先生的。 那么扁鵲先生有什么樣的才華和體系讓仲景這么折服呢？《史記》中記載了扁鵲先生的兩個(gè)醫(yī)案，第一個(gè)醫(yī)案是治虢國太子的尸厥，第二個(gè)醫(yī)案是扁鵲見齊桓公。這兩個(gè)醫(yī)案都非常典型地詮釋了扁鵲的表里觀。比如說扁鵲見齊桓公，這是大家耳熟能詳?shù)尼t(yī)案，剛開始說“君有疾在腠理”，第二次說“君有疾在血脈”，第三次說“君有疾在腸胃”，最后說“君有疾在骨髓”。后面的一段話特別重要——“疾在腠理，湯熨之所及也”，就是說當(dāng)邪氣處在皮表，最淺的一層時(shí)，可以通過洗熱水澡、泡點(diǎn)熱水，或者做做運(yùn)動(dòng)，發(fā)發(fā)汗，潤潤肺就治好；“在肌膚，針石之所及也”，邪氣在稍微深一層的話，不是洗熱水澡能好了，要用銀針、砭石，包括刮痧這類方法去治療；“在腸胃，酒醪之所及也”，到了臟腑的話就得用湯藥去蕩滌；“在骨髓，司命之所屬，無奈何也”，到了最深的部位，即使司命之神過來也沒得救了。這段話非?？陀^地影響了仲景的學(xué)術(shù)體系。我讀了《傷寒論》之后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病在最淺的時(shí)候，可以發(fā)汗，可以服熱湯，比如說五苓散證，太陽與太陰合病的水逆病，最開始不吃藥，怎么辦呢？“多飲暖水，汗出愈”；在血脈，比如說《金匱》的黃芪桂枝五物湯的血痹，在最淺的一層有血痹的話，其實(shí)不用藥，“針以陽氣”即可，這里非常圓滿和客觀地表現(xiàn)了扁鵲體系對(duì)仲景體系的影響；“在腸胃，酒醪之所及也”，腸胃是臟腑里面的代名詞，當(dāng)病在里面的時(shí)候，仲景先生就用湯藥、散劑，包括是一些煮散來治療，酒醪就是湯劑的代名詞。我們來看“醫(yī)”的古寫，下面是一個(gè)酒的酉字，當(dāng)然也有寫巫的，這是古代的一些歷法，因?yàn)檫^去講醫(yī)和巫是相通的，現(xiàn)代也有把巫醫(yī)叫做心理醫(yī)生的說法。 在仲景的學(xué)術(shù)體系中，有可治，有可愈，有不治，有誤治，有難治，有死證，非常客觀地表現(xiàn)出對(duì)扁鵲學(xué)術(shù)體系的還原，所以才在《傷寒論》的序言中嘆扁鵲先生的才秀，他汲取了扁鵲先生的學(xué)術(shù)體系，又結(jié)合到《湯液經(jīng)法》的方子中，才使《傷寒》經(jīng)方橫空出世，影響了我們中醫(yī)一千多年。為什么這么說呢？其實(shí)過去的時(shí)候，經(jīng)方的學(xué)術(shù)水平并不高，它的臨床效果也是在有無之間。西晉的《世說新語·術(shù)解篇》里邊有一段話講到“悉焚經(jīng)方”，就是說有一個(gè)人原來是當(dāng)官的，后來給人看看病，但是事務(wù)繁忙，所以一般不給人看。后來一個(gè)手下小吏的母親得病，這個(gè)小吏跪求他給自己母親開方，他答應(yīng)了。但是因此更覺得當(dāng)醫(yī)生真是太煩惱了，所以回家就把經(jīng)方書全燒了。如果一個(gè)學(xué)術(shù)非常圓融的話，沒有人會(huì)不去珍惜。但如果它只是處在一個(gè)不達(dá)圓滿的理法層面，只是一種經(jīng)驗(yàn)方法，療效時(shí)有時(shí)無的話，人們是不太會(huì)去珍惜的。所以說當(dāng)時(shí)經(jīng)方的歷史地位如何？我們現(xiàn)在處在一個(gè)非常好的時(shí)代，能收集到海量的信息，看到很多的出土文物，包括海外回歸的一些古籍。比如，我們能看到在長沙馬王堆出土的《五十二病方》，其中就記錄了比較原始的經(jīng)方，就是很簡單的前面有幾個(gè)癥狀，后面出幾個(gè)藥，完全達(dá)不到一個(gè)理法層面，而是對(duì)病對(duì)癥用藥，這當(dāng)然不是我們現(xiàn)在醫(yī)生應(yīng)該有的層次。還有一些武威漢簡的記錄也是類似的。 關(guān)于經(jīng)方的起源，比較公認(rèn)的說法是起源于《神農(nóng)本草經(jīng)》，里面的藥組合成方子，然后形成經(jīng)方?；矢χk是西晉的人，他與仲景生活的年代是幾十年的距離，可以說他對(duì)仲景的論述是非常明確的，他曾說過“仲景論廣伊尹湯液為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”。仲景也的確是應(yīng)了他這句話，并且不只是繼承，還形成了體系。為什么張仲景先生能夠成為一代醫(yī)圣？這肯定是有原因的。在整個(gè)漢代、魏晉時(shí)期，人們的首選是做官，以實(shí)現(xiàn)人生的政治抱負(fù)。在漢代的時(shí)候流行著一種識(shí)人之術(shù)，有些人可以根據(jù)一個(gè)人的氣質(zhì)、相貌來推斷其大體發(fā)展方向。比如東漢名士何颙就會(huì)這個(gè)識(shí)人之術(shù)。張仲景在十四五歲時(shí)，人生比較迷茫，就去找何颙先生算了一下他的人生方向，何颙先生也非常直接客觀地打擊了一下仲景：“子用思精而韻不高，后將為良醫(yī)?！币馑际恰斑@個(gè)思維還是比較縝密的，但你不適合做官，最多是個(gè)好醫(yī)生吧”。仲景先生備受打擊，徹底地放棄了對(duì)仕途的幻想，老老實(shí)實(shí)地回家學(xué)醫(yī)去了。當(dāng)然，我們得感謝何颙先生，如果當(dāng)時(shí)何颙先生說“你很有希望當(dāng)官的，去試試”，那我們就沒有仲景這樣非常寶貴的學(xué)術(shù)體系了。 前面講過，經(jīng)方是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)之方，要對(duì)病對(duì)癥狀的。在漢代之前，經(jīng)方是有十一家的，有《五藏六府痹十二病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府癉十二病方》、《風(fēng)寒熱十六病方》、《泰始黃帝扁鵲俞跗方》、《五藏傷中十一病方》、《客疾五藏狂顛病方》、《金瘡疭瘛方》、《婦女嬰兒方》、《湯液經(jīng)法》、《神農(nóng)黃帝食禁》。如果按照我們現(xiàn)在著書的習(xí)慣去認(rèn)識(shí)的話，經(jīng)方十一家應(yīng)該是按照出現(xiàn)的先后順序來記載的。比方說，剛開始是《五藏六府痹》，這個(gè)“痹”過去是閉塞不通的意思，并不是我們現(xiàn)在所說的疼痛的痹證；然后是《五藏六府疝十六病方》，“疝”也不是我們現(xiàn)在說的疝氣，而是一種腹中痛； 《五藏六府癉十二病方》中的“癉”也不是我們現(xiàn)在說的黃疸，而是指谷癉、女勞癉等等，包含的范圍很廣。這些有規(guī)律性的疾病譜慢慢地形成到《湯液經(jīng)法》這里，因此才說《湯液經(jīng)法》是經(jīng)驗(yàn)之方的水平，是經(jīng)方，所以后面沒得寫了，只有《神農(nóng)黃帝食禁》。仲景先生的選擇非常英明，他直接學(xué)了最高端的《湯液經(jīng)法》。 還有一段話對(duì)我們考證仲景的學(xué)術(shù)特別有用，見于《輔行訣》中?！遁o行訣》是陶弘景入山修道時(shí)帶的其中一本醫(yī)書，為了自己修道，有醫(yī)書會(huì)更方便調(diào)理身體。古人修道是真實(shí)存在的一種現(xiàn)象。根據(jù)《漢書藝文志》的記載，中醫(yī)體系發(fā)展分為四種：第一是醫(yī)經(jīng)體系，就是我們現(xiàn)在看到的以《靈樞》為代表的針經(jīng)；第二是經(jīng)方體系，就是我們現(xiàn)在看到的《傷寒》；第三是房中術(shù)體系，就是我們現(xiàn)在看到的長沙馬王堆的《天下至道談》這類等，當(dāng)然《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有論及；第四就是神仙學(xué)，就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》開篇第一篇《上古天真論》“昔在黃帝，生而神靈”這種。這是整個(gè)中華民族以道家為代表的思維體系的一張具體示現(xiàn)。修道并不是每個(gè)人都可以修的，并不是想學(xué)就學(xué)，因?yàn)椴⒉皇嵌脊趋荔@奇，適合修道。那么為什么陶弘景修道的時(shí)候要帶上《輔行訣》呢？我們說過修道不是每個(gè)人都能修成的，一般的人如果身體有病，還能做神仙嗎？當(dāng)然這個(gè)神仙并不是我們說的在天上飛升的神仙。比如說電視劇瑯琊榜里面的梅盟主，可以非常輕易地可以顛覆一個(gè)政權(quán)，可以按照喜好去選擇一個(gè)政權(quán)的角色，這就是一種神仙了。做常人做不到的事情，實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值，這就是神仙。因?yàn)椴皇敲總€(gè)人都骨骼驚奇，所以生病了還是需要經(jīng)方來治病，再繼續(xù)修道。當(dāng)然，這不是我們要探討的，我們要探討的是怎么樣把病人變成平人。 陶弘景說：“漢晉以還，諸名醫(yī)輩，張機(jī)、衛(wèi)汜、華元化、吳普、皇甫玄晏、支法師、葛稚川、范將軍等，皆當(dāng)代名賢，咸師式此《湯液經(jīng)法》，愍救疾苦，造福含靈。其間增減，雖各擅其異，或致新效，似亂舊經(jīng)，而其旨趣，仍方圓之于規(guī)矩也。”這段話是說在漢末西晉的年代，有很多名醫(yī)大家都是用《湯液經(jīng)法》演化出自己的體系。很多都不錯(cuò)，其中最有代表性的佼佼者就是我們的醫(yī)圣，張仲景先生，就是后面這段話，“外感天行，經(jīng)方之藥，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之”。當(dāng)然，原書經(jīng)過了傳抄，張大昌先生也增補(bǔ)了兩個(gè)方，一個(gè)是騰蛇湯，一個(gè)是勾陳湯，還有一個(gè)六神湯，原來是四神湯的。也就是說仲景的學(xué)術(shù)體系包含了陰陽二旦體系，正是這個(gè)陰陽二旦體系順利地把經(jīng)驗(yàn)之方圓融升華到一種經(jīng)典之方——放之四海而皆準(zhǔn)，有法有方，法度森嚴(yán)，才使我們的中醫(yī)學(xué)術(shù)有這么強(qiáng)大的生命力。仲景先生講陰陽，講平衡，分陰旦、陽旦，《傷寒論》中說“凡病，陰陽自和者，必自愈”。對(duì)陰陽關(guān)系的認(rèn)識(shí)是仲景學(xué)術(shù)的特點(diǎn)，下面我們?cè)敿?xì)地了解一下。
仲景體系來源于扁鵲，在扁鵲的陰陽二分法基礎(chǔ)上，加入了一個(gè)“半”的概念，才形成了一個(gè)三陰三陽的體系。仲景非常折服于扁鵲的表里觀，所以將扁鵲的表里觀加到《湯液經(jīng)法》的方子上，創(chuàng)造了《傷寒》的體系。扁鵲行醫(yī)的特點(diǎn)是病分表里、治法迥異、表輕里重、里深易死。扁鵲見齊桓公的故事是扁鵲具體理法的體現(xiàn)，再講一下扁鵲治虢國太子尸厥病的故事，尸厥病就是我們現(xiàn)在說的猝死。過去的國有可能是我們現(xiàn)在的幾個(gè)縣城大，太子患尸厥，整個(gè)國家都陷入一種混亂。扁鵲想去給虢國太子治療，當(dāng)時(shí)的中庶子，也就是皇宮中的服務(wù)人員，覺得這不現(xiàn)實(shí)，太子都死了半天了，你還能救他？中庶子不相信扁鵲，扁鵲就說了一段話，“言病之所在，聞病之陽，論得其陰；聞病之陰，論得其陽。病應(yīng)見于大表，不出千里，決者至眾，不可曲止也”，就是說我只要聽說這個(gè)人的癥狀，看到表現(xiàn)，我就知道該怎么治，太子的癥狀表現(xiàn)非常明顯，只要不是隔我千里之外，我會(huì)有很多方法診斷。中庶子被扁鵲打動(dòng)以后，就讓扁鵲去給虢國太子治療，那他用了什么方法呢？“扁鵲乃使弟子子陽礪針砥石，以取外三陽五會(huì)”，三陽五會(huì)就是我們現(xiàn)在的百會(huì)穴，古時(shí)修道的人經(jīng)常有這樣的狀態(tài)，叫三花聚頂，五氣來朝，所以百會(huì)也叫三陽五會(huì)。治療過了一會(huì)兒太子就醒了，然后扁鵲“乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐，更適陰陽，但服湯，旬而復(fù)故”。大家發(fā)現(xiàn)沒有？“在肌腠，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也”，那尸厥病其實(shí)是不是表病??？這個(gè)理法直接應(yīng)和仲景先生，《金匱要略》有一個(gè)方子叫還魂湯，是治療中惡猝死的。只不過春秋時(shí)代的尸厥，到了漢代叫猝死，或者叫中惡。還魂湯就是麻黃、甘草、杏仁三味藥，辛甘發(fā)散為陽，卻能治猝死病，為什么？因?yàn)樗^承了扁鵲先生的學(xué)術(shù)思想，仲景是善于用藥，用藥也能達(dá)到扁鵲用針的療效。 既然是仲景學(xué)扁鵲，那么為什么不把扁鵲叫醫(yī)圣，而把仲景叫醫(yī)圣呢？因?yàn)楸怡o使用的是陰陽二分法，他把人身分為表和里，但是卻沒有分出“半”來，他的體系雖然有開拓性，但是沒有圓融起來。扁鵲是一個(gè)仲景非常崇尚的學(xué)術(shù)的開拓者，而仲景是一個(gè)學(xué)術(shù)的圓滿者，所以仲景被我們后世尊為醫(yī)圣，因?yàn)樗怯蟹接蟹?，?huì)用藥的。那仲景在扁鵲的基礎(chǔ)上做了什么樣的突破，才使得我們中醫(yī)有法有方，圓融起來呢？那就是在表里的陰陽上加了一個(gè)半的陰陽的概念，這就有我們講的六經(jīng)病。什么是六經(jīng)病？三陰三陽病，表的陰陽有太陽病、少陰病，里的陰陽有陽明病、太陰病，還有半的陰陽，也就是少陽病和厥陰病。是什么樣的狀況或者癥候群迫使仲景先生要加上一個(gè)“半”呢？我們?cè)凇秱摗分姓业搅艘粋€(gè)說明—— 148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。這個(gè)條文就能體現(xiàn)出陰陽二分法的局限性。我們用陰陽二分法來看一下，這個(gè)患者既有陰的表證，也就是我們說的少陰病 “微惡寒，手足冷”；又有陽的表證——太陽病“頭汗出”。我們大家讀《傷寒論》能發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律，凡是“但頭汗出”的都是病在陽，沒有病在陰的。同時(shí)這里有陰的里證——太陰病的“心下滿，脈細(xì)，口不欲食”，還有陽的里證——陽明病的“大便硬”。這種情況下運(yùn)用二分法，既有陰的表，陽的表，又有陰的里、陽的里，怎么去界定？怎么去治療？陰的里證的話需要去溫里，陽的里證我需要去清下，這不是矛盾嗎？發(fā)生這種情況的基礎(chǔ)是因?yàn)檠鯕獗M，腠理開，然后陽氣、津液衰微了，發(fā)生了“陽微結(jié)”?！凹倭罴冴幗Y(jié)，不得復(fù)有外證”，這句話就排除了是單純的少陰病、太陰病、太陽病和陽明病，仲景自己先否定了，他用一個(gè)半陰陽來解決了這個(gè)問題。這里是一個(gè)半陰半陽的問題，部位是半表半里，所以說“必有表，復(fù)有里也”。我們?cè)倏葱〔窈鷾@張方，既有生姜和柴胡辛溫發(fā)散太陽郁滯的表邪，又有生姜、人參、甘草、大棗來辛溫發(fā)散少陰的表邪，因?yàn)樯訇幉∈墙蜓摵?，津血虛寒而有表那肯定要補(bǔ)津血。既有陽明病，需要清瀉熱的黃芩配柴胡，苦寒清熱，又有溫化太陰濕土的小半夏湯和生姜半夏湯，既溫又清，既發(fā)散又溫補(bǔ)，合起來以后出現(xiàn)了一張和解表里，保胃氣存津液，治療三陰三陽中“半病”的基礎(chǔ)方。為什么會(huì)選擇柴胡呢？因?yàn)樵凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中，有推陳致新作用的藥就兩味，一個(gè)是柴胡，一個(gè)是大黃，但是大黃苦瀉，完全是治里病的，而柴胡雖然苦瀉，但是氣平，清輕升散，它的氣是輕清的。我們中藥是講氣性的，味苦平降，氣是清新升華的，搭配上生姜正好能辛溫發(fā)散。 直到這個(gè)時(shí)候，我們《傷寒》體系的理法才建立起來，也就是三陰三陽的六病辨證體系，也可以叫六經(jīng)辨證體系——陽之表病是太陽，陽之里病是陽明，陽之半病是少陽；陰之表病是少陰，陰之里病是太陰，陰之半病是厥陰。難道仲景先生建立了一個(gè)半陰陽的概念就可以被稱為醫(yī)圣了嗎？好像這樣的貢獻(xiàn)還不夠。還有什么核心的突破使仲景能夠脫穎而出，成為我們歷代中醫(yī)所推崇的至圣先師呢？仲景的體系用的是典型的表里觀，他把表里觀用到了極致，不但確立了三陰三陽，而且他在表證上又做了很多補(bǔ)充，因此《傷寒論》簡而言之也可以稱之為“表論”。
1、六病皆有中風(fēng)所有的邪氣都是從表入里的，怎么去治療？仲景通過各種方法，讓里邪出表，讓陰病轉(zhuǎn)陽，才能達(dá)到人體陰陽自和的目的。大家會(huì)問，里病怎么去解表？里病應(yīng)該是治里，表病解表。里病也可以解表嗎？如果不能理解的話，那學(xué)的就不是仲景體系了。里病也可以解表，為什么這么講呢？當(dāng)表里合病，而以表病為所急所苦的時(shí)候，有一種法度叫中風(fēng)，這種法度能夠非常完美地解決里病兼表，而以表病為所急所苦的一種治法。在《傷寒論》中，傷寒只見于太陽病的麻黃湯證，和少陰病的麻黃附子甘草湯證。但是，在條文當(dāng)中明確有記載“中風(fēng)”的，六經(jīng)病都有中風(fēng)。寒主收引，寒性凝滯，它會(huì)侵入到我們肌表，而風(fēng)邪不一樣，風(fēng)邪可以到臟腑，可以由表入里，表里相互打通?！爸小边@個(gè)字在古代就是箭射在靶子上的意思，中風(fēng)就是表邪穿透了我們的身體，進(jìn)入到里的位置，所以說很多邪氣都是以風(fēng)邪為主的，比如濕邪，濕性粘滯，本來進(jìn)不去，因?yàn)橛酗L(fēng)才能入里?！督饏T要略》有一篇叫做《五臟風(fēng)寒積聚篇》，古人喜歡用簡文，五臟風(fēng)寒積聚不是說五臟只有風(fēng)寒，還有風(fēng)濕、燥、火，全是風(fēng)帶進(jìn)去的。 經(jīng)過研究我們發(fā)現(xiàn)，仲景的學(xué)術(shù)體系特點(diǎn)是首辨表里，尤重表證。《傷寒論》中，中風(fēng)最能代表人體表里合病的特點(diǎn)。寒性凝滯收引，羈絆百骸而困表，而風(fēng)性開泄善行，洞開肌腠而入里，所以說六病都有中風(fēng)，但只有太陽的麻黃湯證和少陰病的麻黃附子甘草湯證為傷寒。單純的傷寒是有表證，無里證。我們看條文，302條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也”，這個(gè)條文有點(diǎn)意思。我是2013年開始教學(xué)的，剛開始我給大家解讀這個(gè)條文的時(shí)候，我告訴大家，如果根據(jù)仲景的醫(yī)經(jīng)理論來考證的話，這里邊應(yīng)該落了一個(gè)“里”字，應(yīng)該是“二三日無里證”。發(fā)汗代表有表證，既然有表證，沒有里證，那就可以發(fā)汗。后來我買了一本書，叫《圣濟(jì)總錄》，有一卷叫傷寒門，記錄的這條條文也是有“里”字的，當(dāng)時(shí)覺得非常巧，對(duì)自己的這種解讀就更滿意了。這樣的寫法還有很多。我們看到的《傷寒論》是經(jīng)過宋代臣工們整理的，它并不是仲景的原著，還有很多遺落在《小品方》、《千金方》、《外臺(tái)秘要》、《醫(yī)心方》，包括《圣濟(jì)總錄》、《太平圣惠方》等等宋以前的醫(yī)學(xué)著作中。我講的《圣濟(jì)總錄》是宋代的皇帝親自下令，讓自己的臣工寫的。因?yàn)槭橇謨|他們整理的《傷寒論》，在林億的任職范疇之內(nèi)，他整理了宋版，他認(rèn)為不是仲景體系的一些東西，但是扔掉太可惜了，就被收錄到了《圣濟(jì)總錄》和《太平圣惠方》。他認(rèn)為沒用的東西，后來我們一看，其實(shí)非常有用。大家以后如果想研修《傷寒》的話，剛才我講的幾本書大家可以瀏覽一下。 太陽傷寒是建立于35條和46條上（35條：太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之；46條：太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。），都是談表證。而中風(fēng)是什么概念？中風(fēng)是表病或者以表證為主的所苦，卻轉(zhuǎn)到里證，或者是里病兼表邪，而反以表證為主的所苦，這就是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹酗L(fēng)的概念。所以我曾經(jīng)在講課的時(shí)候說過，研讀《傷寒論》，我們最多讀到的是《傷寒論》的關(guān)鍵名詞。凡是有“傷寒”這兩個(gè)字的，表述之意有三個(gè)層面：第一個(gè)層面有表證，有表邪，比如說麻黃湯證；第二層面有表證，無表邪，比如說苓桂術(shù)甘湯證；第三個(gè)層面：外證，比如說29條的甘草干姜湯證。凡是有“中風(fēng)”的，都是表里同病，而以表為所急所苦。這就是我們讀傷寒和中風(fēng)的密碼，大家?guī)е@樣的思路去讀的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》容易理解得多。 下面講的條文就是我們?cè)凇秱摗分姓业降?，有?yán)謹(jǐn)記錄“中風(fēng)”二字的六病的條文，比如說 12條 “太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇 惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”； 189條“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之， 則腹?jié)M小便難也”； 264條 “少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”； 274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈” ； 290條“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”； 327條“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈，不浮，為未愈”； 是不是六病都有中風(fēng)？這就是仲景的學(xué)術(shù)體系，對(duì)扁鵲陰陽二分法的第二次創(chuàng)作，表證再拆，加入中風(fēng)概念，這就完全不一樣了。在扁鵲的時(shí)候表就是表，里就是里，而到了仲景，不但有“半”，而且還打通了表里，有中風(fēng)的概念，使表里關(guān)系可以非常圓融地體現(xiàn)出來，人的表病入里后難道就沒關(guān)系了嗎？可以有。里病和表有沒有關(guān)系？可以有。那這種情況怎么辦？用中風(fēng)的概念去辨證。 2、從津液疏布角度：衛(wèi)強(qiáng)為傷寒，衛(wèi)緩為中風(fēng)在津液疏布的角度上，我們說一部《傷寒論》就是一部津液大論，它用津液的疏布離合來詮釋和揭示人體的正邪關(guān)系。既然是津液大論的話，六病如何落實(shí)到津液上？傷寒、中風(fēng)要如何解讀呢？那就是衛(wèi)強(qiáng)為傷寒，衛(wèi)緩為中風(fēng)。津液絕對(duì)有余的是衛(wèi)強(qiáng)，津血、衛(wèi)氣、營熱在表，出現(xiàn)了發(fā)熱、惡寒、身體疼痛，那就是傷寒。津液相對(duì)有余為衛(wèi)緩，衛(wèi)緩則為中風(fēng)，雖然也是有表的現(xiàn)象，比如身體疼痛。緩是減少的意思，強(qiáng)是強(qiáng)大的意思，過于強(qiáng)大，過猶不及是病，過度減緩也是病。津液相對(duì)有余或絕對(duì)不足叫衛(wèi)緩，為中風(fēng)。任何一個(gè)概念的提出和明確，都要做到“無一字無來歷,無一字無出處”，在《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》中，有“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏邪在皮膚”，“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，榮緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)”兩句。這個(gè)脈緊，特別是浮緊，是津血凝滯，留積有余在表所致。而衛(wèi)緩呢？衛(wèi)緩為亡血，這個(gè)“亡”在古代是減少的意思，而不是說沒有，就比如說“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此亡陽也，不可發(fā)汗，以桂枝二越婢一湯主之”，這個(gè)“亡陽”是陽沒有了嗎？不是的，是陽削弱了，減少了。所以亡血是血削弱了，減少了，并不是沒有了。學(xué)古人的書必須要回到當(dāng)時(shí)的語言環(huán)境去理解。我們研讀經(jīng)典的時(shí)候就會(huì)發(fā)現(xiàn)他的語言環(huán)境、內(nèi)涵和我們現(xiàn)在的都不一樣，用我們現(xiàn)在的語言結(jié)構(gòu)去認(rèn)識(shí)和解釋的話是行不通的。中風(fēng)是以表為所急所苦，是津血凝滯在表，它并不是津血的絕對(duì)有余，而是營血不足才凝滯的?！督饏T·婦人產(chǎn)后病》也有講“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)”。 在《傷寒論》中，95條“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”，因此很多人認(rèn)為桂枝湯是太陽篇的開首第一方，是太陽篇的代表方，其實(shí)是不對(duì)的，真正能代表太陽病特點(diǎn)的是麻黃湯，因?yàn)樗墙^對(duì)的津血有余而在表。而桂枝湯呢？是津血不足，營陰出外了，營是干什么的？營是伴隨血脈而循行的，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，它既然在脈中，還是表嗎？是里了。所以說到了中風(fēng)病，其實(shí)就是表里合病了，而桂枝湯就絕對(duì)不是一個(gè)解表的方子了，而是建立在生姜甘草湯的基礎(chǔ)上去解表的，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)衛(wèi)不虛，所以不需要用人參，其它都是一樣的。因?yàn)閭切l(wèi)氣津液過強(qiáng)，絕對(duì)有余在表，那么治法應(yīng)該泄津液而解表，所以應(yīng)該用苦瀉的麻黃。比如說麻黃湯，麻黃附子甘草湯這一類的方子，陽的表就是麻黃湯，陰的表就是麻黃附子甘草湯；而中風(fēng)是衛(wèi)氣津液相對(duì)有余或絕對(duì)不足，它的治法是補(bǔ)津液而解表。它們的治法剛好是相反的，一補(bǔ)一瀉，但都是解表的。方子有桂枝湯，桂枝加附子湯這一類，以甘溫的桂枝為主，補(bǔ)津液而發(fā)汗解表。我們讀《本經(jīng)》的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)，麻黃的性味是苦溫的，而桂枝的性味是辛甘溫的，辛甘溫是補(bǔ)益的，所以說桂枝湯是補(bǔ)益為主，小孩子也能接受。 3、疾病痊愈規(guī)律：里邪出表，陰病轉(zhuǎn)陽在概念的認(rèn)識(shí)上，我們大家都了解了。那么在疾病的痊愈問題上，《傷寒論》又給我們什么樣的啟示和垂范呢？那就是疾病的痊愈有里邪出表、陰病轉(zhuǎn)陽的規(guī)律，用中風(fēng)的概念就可以去詮釋疾病痊愈的規(guī)律。大家看三陰病，都是得陽脈、浮脈轉(zhuǎn)愈，比如說太陰中風(fēng)的274條，“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”，長脈是陽脈，脈微澀是陰脈。少陰篇的290條“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”，厥陰篇的327條“厥陰中風(fēng),脈微浮為欲愈,不浮為未愈”，都是寫明了有中風(fēng)，得陽脈而愈?！秱摗け婷}法》里面告訴我們，“陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死”。所以說陰病得陽脈，如浮脈、長脈、實(shí)脈就有生機(jī)，就要向愈。陽病見陰脈者死，如果說是表病、熱病、實(shí)病，反而脈要沉下去了，這個(gè)病就要往里傳，有發(fā)生危險(xiǎn)的現(xiàn)象。當(dāng)然，這個(gè)我們之前講過，古人的表達(dá)和我們不一樣，他的死是重病的意思，和現(xiàn)代說的死不一樣。 繼續(xù)用《傷寒論》原文來解讀疾病痊愈的兩個(gè)概念。為什么說里邪出表是六病痊愈的規(guī)律？在《金匱要略·水氣病》中，水氣病轉(zhuǎn)表證中風(fēng)或癢疹而解。他是這么說的，“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏。風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩”，癢是風(fēng)邪的代名詞，這個(gè)現(xiàn)象在臨床上特別常見，每天都可以遇到。因?yàn)槲覀兪欠浅?yán)謹(jǐn)?shù)厝ナ褂媒?jīng)方治療臨床，我的臨床是原方原量不加不減，去使用這個(gè)方。很多患者的痊愈過程就會(huì)有這種現(xiàn)象，我每次見到患者這樣的表現(xiàn)，我就很開心，好了，里邪出表了。那么后面一句話，“久為痂癩”，你看到癢知道病快好了，但是結(jié)束了嗎？沒有。你還得給病人治療，怎么治療？“癢為泄風(fēng)”，風(fēng)邪是耗散津液的，也就提醒我們，病人身體癢的時(shí)候，要補(bǔ)津液來解表，你如果還瀉的話，還是治里、利小便的話，就會(huì)“久為痂癩”，津液被耗傷，皮膚甲錯(cuò)了。這提示我們，病有相對(duì)的規(guī)律和現(xiàn)象，我們要用相應(yīng)的辨證方法?！皻鈴?qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水”，這個(gè)層面屬于風(fēng)水，什么叫風(fēng)水，怎么去理解？我告訴大家一個(gè)公式，中風(fēng) 溢飲=風(fēng)水。什么叫溢飲？“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，這就結(jié)了。 經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，六病痊愈是里邪出表的過程，最常見的出表的方式是從太陰中風(fēng)開始的。太陰病是一個(gè)雜病的集中營，我們形成一個(gè)觀點(diǎn)，叫做太陰為雜病之藪，藪的意思是充滿水草的大河澤。因?yàn)樘幉∽钅芗斜憩F(xiàn)雜病里邪出表的過程，最能代表里邪出表的病是太陰病，最能代表里邪出表的病機(jī)是太陰中風(fēng)，所以說太陰中風(fēng)是整個(gè)《傷寒》和《金匱》里邪出表的一個(gè)靈魂。 太陰中風(fēng)分為三個(gè)層面，第一個(gè)層面是邪風(fēng)虛熱，第二層面是水飲血痹，第三層面是風(fēng)水黃汗。這個(gè)非常常用，臨床基本每天都要用到，我曾經(jīng)半開玩笑跟朋友說，我每天上班之前要默念三句話，邪風(fēng)虛熱，水飲血痹，風(fēng)水黃汗，為什么呢？因?yàn)檫@些都是里邪出表的概念，掌握了能有助于在臨床中把握戰(zhàn)機(jī)和方法。我剛才講太陰中風(fēng)是《傷寒》和《金匱》的靈魂，那么我們就可以用太陰中風(fēng)把所有的病串起來。太陰為雜病之藪，可以說一部《金匱要略》都是太陰病的闡釋。 太陰為雜病之藪，而少陰是死證之門。扁鵲的體系有表輕里重，里深易死之說，那太陰病也應(yīng)該有死證啊，但是整個(gè)太陰篇卻沒有一個(gè)死證。而少陰病不是表嗎？應(yīng)該死不了人啊。但是少陰病的死證比比皆是。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？在仲景的體系中，他的臨床觀以及中風(fēng)的概念客觀而具體地解釋了人體表里的關(guān)系、津液的輸布和陰陽的狀態(tài)。他認(rèn)為陰陽是要合闔相抱狀態(tài)，若陰陽離絕，就是要脫陽而死的。我們都知道臨終的患者常常有面紅如妝，這是陰陽離決的一個(gè)表現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)重病患者突然興奮起來了，覺得自己好起來了，比如說消化系統(tǒng)病患者，突然變得能吃能說，那多半是臨終狀態(tài)了。當(dāng)然，少陰也分層次。最淺一層為少陰之表，有表證。到三陰合病，可能會(huì)死。到后期就是戴陽證，脫陽而死的階段。大家可以把這些概念記錄下來，以后在解讀《傷寒論》的過程中，帶著這個(gè)思路，去看一下是不是有這么一種現(xiàn)象：太陰病雜病之藪，少陰病死證之門。 黃汗病是太陰中風(fēng)的第三個(gè)層面，如果病傳到陽明的話，會(huì)發(fā)生黃疸病。那黃疸病要怎么治療？出一身黃汗就會(huì)好，有證據(jù)嗎？有。《金匱要略.黃疸》言“諸病黃家，但利其小便”，陽明水熱郁結(jié)，利小便是常規(guī)的治療。“假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”，前面說了黃疸是太陰中風(fēng)入里，是陽明太陰合病，而以陽明為主的病證，當(dāng)里邪出表，脈浮的時(shí)候，就不要利小便了，而要發(fā)汗，用補(bǔ)津液解表的方式發(fā)汗，而補(bǔ)津液是治療什么法度的？治療中風(fēng)的。 這里給大家講一個(gè)我的病案。一個(gè)胰腺癌的患者，剛開始來看的時(shí)候，有黃疸、腹水，身形特別消瘦。診斷為陽明水熱病，加上氣滯，我們給他用了一個(gè)枳實(shí)梔子豉湯，吃這個(gè)藥十幾副以后黃疸和腹水全部都退了，效果特別理想。到現(xiàn)在有將近3年了，患者現(xiàn)在病情還是比較緩和的。他大概每年發(fā)生一次黃疸，每次都是春節(jié)前后，吃多了肉誘發(fā)。第一次患病用的是枳實(shí)梔子豉湯，第二次用的是茵陳五苓散，第三次用的是小柴胡湯，第四次發(fā)黃疸的時(shí)候用的是黃芪建中湯。那我們看這個(gè)規(guī)律，第一次用了枳實(shí)梔子豉湯，診斷是陽明水熱病，陽明太陰合病，以陽明為主；第二次用了茵陳五苓散，還是水熱病，但是你發(fā)現(xiàn)沒有，這時(shí)候有出表的現(xiàn)象，有中風(fēng)的現(xiàn)象了；第三次的時(shí)候，用的小柴胡湯，半表里了；第四次的時(shí)候，用的是黃芪建中湯，直接出表。按照我們臨床來看的話，這個(gè)人的病是越來越淺。我們的竅門就在于桂枝加黃芪湯。黃芪建中湯就是桂枝加黃芪湯，再加上飴糖，當(dāng)然芍藥是倍量的，黃芪是減量的。現(xiàn)在我們看到的桂枝加黃芪湯中黃芪是八兩，其實(shí)是不對(duì)的，我們考證黃芪應(yīng)是五兩。這個(gè)患者本來是桂枝加黃芪湯證的黃疸，但是因?yàn)椴∪诵爸?，不能用大量發(fā)散的藥，桂枝辛散，黃芪也是升散，所以加了芍藥和飴糖緩中。在仲景的條文中，桂枝加黃芪湯治療黃疸，患者可能是新病，沒有長時(shí)間的消耗?，F(xiàn)在這個(gè)患者有三年的胰腺癌病史，消耗不少，所以說方子量有差異，但是理法上是完全一致的。 太陰病的血痹，除了可以用黃芪桂枝五物湯這種辛溫祛寒的方子，當(dāng)病情比較輕的時(shí)候，還有一種方法——引針開泄解表，就是“針引陽氣，令脈和緊去則愈”?！督饏T》原文“血痹之病，從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”。得血痹病，一般是什么人？ 在這里我插一句，其實(shí)經(jīng)過我們考證，不但我們現(xiàn)在讀的《傷寒論》是宋人整理的，在沒有經(jīng)過宋代人整理前的《傷寒論》，也不是張仲景自己寫的，而是和《論語》這樣的書一樣，是仲景的學(xué)生記錄了仲景的醫(yī)案和臨床的過程。因?yàn)楣湃碎_診一般不喜歡寫東西，有弟子呆在旁邊記錄，留到后世為珍本。所以《傷寒論》中也有很多“問曰”、“師曰”，比如75條“師因教試令咳而不咳者”，這種栩栩如生的臨床診療過程的描述，肯定是弟子在旁邊看到記錄的。所以《傷寒論》是不是仲景自己寫的？不是！那它能不能反映張仲景的精神？能！ 繼續(xù)分析，得血痹的是什么人呢？尊榮人，說白了就是平時(shí)不太活動(dòng)的人。這種人有什么特點(diǎn)?。侩砝硎杷桑菀赘惺芡庑?。平時(shí)大門不出，二門不入，在家里養(yǎng)尊處優(yōu)，就像溫室花朵一樣，特別容易感受外邪?！肮侨跫∧w盛”不是病人骨弱的意思，而是說尊榮人不活動(dòng)，一般都是胖人，里頭虧虛，肌表有水濕。骨和肌膚比較的話，骨是里，肌膚為表，里面是弱的，是基礎(chǔ)，外面肌膚是冷的，有水濕。肌膚盛是說肌表有水濕，胖人多是痰濕體質(zhì)的。骨弱肌膚盛，不出去就不要緊，是吧。但是這患者偏偏有一次，要陪一個(gè)重要的客人走一走，活動(dòng)活動(dòng)。不得了，結(jié)果出點(diǎn)小汗，受點(diǎn)微風(fēng)，就血痹了。這個(gè)“臥不時(shí)動(dòng)搖”，有很多人是誤解的。我的理解是，這個(gè)人因?yàn)轲B(yǎng)尊處優(yōu)，老是躺著，也不經(jīng)常起來活動(dòng)，完全沒有健康生活的概念，比如華佗的五禽戲，他也不練。有了病變以后肢體就麻木不用了，脈象表現(xiàn)是脈微澀。脈微者，營血虛弱。脈澀，有邪氣稽留。血虛中風(fēng)的病機(jī)表現(xiàn)在寸口、關(guān)上小緊，緊表示還有寒邪。所以說中風(fēng)并不一定只有風(fēng)，可能風(fēng)寒濕都有，那么怎么治療？這個(gè)太簡單了，扁鵲先生告訴我們，“在血脈，針石之所及也”。我們現(xiàn)在用這句話可以解決很多病。針灸很神奇，但是你會(huì)發(fā)現(xiàn)用針灸治病，有表的層面才可以，如果完全是里病，見效就不太容易。 在前面講過了太陰病死不了人，什么病會(huì)死人？少陰病。還有一種是太陰合病，見于厥陰篇。看下面的一串經(jīng)文。 331條，“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止。見厥復(fù)利”。厥是厥冷的意思。先受了寒而下利，之后他熱起來了，陰病轉(zhuǎn)陽，病就好了。但是寒邪出來的時(shí)候，還要拉肚子。 341條，“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈”。寒少熱多就是陰病轉(zhuǎn)陽，病就會(huì)好，就是這么簡單。 342條，“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)，寒多熱少，陽氣退，故為進(jìn)也”。這都不需要我們解釋，寒多熱少，陽氣退了，陽病轉(zhuǎn)陰，往陰走了，往虛走了，往寒走了，那就要病進(jìn)了。所以說我們要善于去發(fā)掘，去踐行，古人誠不我欺。 360條，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”。這講了寒病、飲病、里病、虛病，如果出現(xiàn)微微發(fā)熱或者口渴的現(xiàn)象，不要緊，這個(gè)病要好。你可以讓病人不要怕，讓他多喝暖水，這有可能是在五苓散癥候群范圍之內(nèi)。 361條，“下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解”。緊則為寒，這里代表了陰病還沒有轉(zhuǎn)陽。如果微熱汗出的話，病就要好了。這就是排病反應(yīng)，一定要分析陰陽的規(guī)律去確定這是不是排病反應(yīng)。陰病轉(zhuǎn)陽可能有微熱、口渴、咽干的表現(xiàn)，比如說小青龍湯證“服湯已渴者，此寒去欲解也”。 366條，“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也”。 我們現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教科書解釋“下利清谷”，認(rèn)為清是清水的清。這種解釋不嚴(yán)謹(jǐn)，為什么這么說呢？“清谷”會(huì)讓我們望文生義，就是清冷的，清澈的，水谷不化的一種現(xiàn)象。但其實(shí)仲景的本義不是這樣的，清是圊，廁所的意思。因?yàn)楣湃吮容^文雅，不喜歡用這些我們看起來臟兮兮的詞，所以上廁所叫清谷，下利清谷就是說老是跑廁所，拉肚子，并不是清澈的意思。當(dāng)病人下利，即有寒病、里病，虛病之時(shí)，當(dāng)他出現(xiàn)熱象，如“面少赤，身微熱”，你可以讓病人再稍稍喝點(diǎn)熱水，或運(yùn)動(dòng)再強(qiáng)一點(diǎn)，病人就會(huì)“郁冒汗出而解”。即便是腹瀉這種里病，仲景也是讓他從太陰中風(fēng)而解。后面這句話是舉例子，如果患者出現(xiàn)了微厥，就是病還要繼續(xù)往里走。病往里走到一個(gè)程度就可能出現(xiàn)下虛。若下焦虛寒不能制水，小便白的話，病人就有戴陽證的危險(xiǎn)。這也是《傷寒論》的282條講的（282條：下焦虛有寒，不能制水，故令小便白），現(xiàn)在這個(gè)角度主要是講里邪出表的過程，不是講戴陽，大家明白這個(gè)意思就行了。
1、初 診我講一個(gè)醫(yī)案。患者大肉已脫，形銷骨立，人瘦不堪，那么經(jīng)過我們用里邪出表，陰病轉(zhuǎn)陽的方案終于讓她變回常人。按照我們?cè)\斷學(xué)的話，大肉已脫，大骨已現(xiàn)，是不可治的。一個(gè)女性患者，初診日期是2016年11月13日，主訴是嚴(yán)重腹瀉半年，消瘦。患者因?yàn)樯肽暌院蟾篂a導(dǎo)致消瘦，這當(dāng)中服用了大量的附子劑，腹瀉未減，而體重嚴(yán)重降跌，身高1米68的人，從90斤暴跌到69斤，挺高的一個(gè)人。多方治療無效后到我這，刻診是嚴(yán)重消瘦，骨瘦如柴，大肉已脫，形銷骨立，面色恍白，大便泡沫狀或稀便，有粘液，日一行，極度惡寒，出門都要帶冬衣保暖，不管什么季節(jié)，只要走出門必須帶頭盔。帽子是一定要戴的，因?yàn)樗龥]有脂肪。吸入冷空氣或者手接觸到冷水，立即腹瀉。有頭痛，無汗，小便清而多，小便不順暢的時(shí)候會(huì)頭眩，夜尿一次或無。腹脹食后加重，腸鳴如雷，按腹更甚。平臥腸鳴，飲水后瀝瀝有聲，時(shí)有水泡音，噯氣頻頻成串，矢氣無力排出。首先我們知道這個(gè)“飲水后瀝瀝有聲”應(yīng)該是淡飲，我們叫做痰飲，其實(shí)原來是淡飲，淡是寒水的意思，后世改成痰飲。我們說四飲都是由表入里，《金匱要略·痰飲篇》原文——“問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。這就是四飲的概念。病人還有心前區(qū)疼痛，起身則椎體痛，坐臥則腰腹墜疼，輕微口干，口舌咽喉疼痛，夜半飲水一次，飲溫，食欲可，只能少量多餐軟食，畏懼硬食。時(shí)有白痰，而氣虛無力咳吐。牙疼目疼，耳鳴眠差。肢體冷麻，面部踝部輕微浮腫，閉經(jīng)半年，無白帶。反正各種不好，已經(jīng)是臟腑性的衰敗，肯定各種不舒服。下瞼淡白邊淡紅，面部淡紅浮絡(luò)，腹按薄拘，下肢襪痕血絡(luò)輕度甲錯(cuò)，手捫冷的，脈沉細(xì)遲緩，舌淡紅質(zhì)厚，質(zhì)嫩，苔白膩而有深裂痕。 那我們的體系是病機(jī)辨證體系，也就是說，我們要在六辨之前做一些文章。我們知道《傷寒論》的“辨某某病脈證并治”,那我們給病人看病，怎么知道是什么病呢？比如，太陽病是一種復(fù)合病，有太陽傷寒，太陽中風(fēng)等，那你怎么知道病人是得哪種病呢？你需要了解病機(jī)基礎(chǔ)，就像我們蓋房子，用稻草就蓋出草房子，用木頭蓋的是木房子，用花蓋就是花房子。所以要知道是用什么蓋的房子。太陽病有其特點(diǎn)，有其基礎(chǔ)病機(jī)和內(nèi)涵，你要了解基礎(chǔ)病機(jī)內(nèi)涵才能知道復(fù)合病是什么。這個(gè)醫(yī)案的復(fù)合病機(jī)如下： 病機(jī)分析：表束 表寒 傷營。 太陰傷血 血少 里虛 里寒 水飲 陽明里熱 外燥 方證：當(dāng)歸生姜羊肉湯 生姜甘草湯 四肢百骸不和不安就叫表束；患者自覺或醫(yī)者他覺的寒涼就是表寒。營血不能溫煦濡養(yǎng)于表叫做傷營。那么在太陰層面，是傷血，血少、里虛、里寒、水飲，主要是有血不足了，比如說女性的下血啊，崩漏啊，或者說閉經(jīng)啊，都傷血。血少是運(yùn)行的血少了,傷血也可以有血的實(shí)證、熱證。血少的表現(xiàn)有女性的閉經(jīng)、月經(jīng)量少或面色恍白等，至于男子的表現(xiàn)，《金匱》言“男子面薄者，主亡血”，還有下利色白等。里虛則不能運(yùn)化飲食，不能承奉津液；里寒有肚中寒、肚中冷、脾家寒、中寒的說法；水飲普遍就是說四飲，這個(gè)患者是淡飲，需要溫化。陽明的里熱，里熱的表現(xiàn)有口干、目赤，口渴消水、燒心等；外燥，津血不能濡潤肌表而致肌膚甲錯(cuò)。以上提綱，表里寒熱虛實(shí)雜錯(cuò)，為厥陰病。厥陰病的層次特別紛雜，古代醫(yī)家陸淵雷曾提出“厥陰病篇竟是千古疑案”。方證是當(dāng)歸生姜羊肉湯和生姜甘草湯，因?yàn)檫@個(gè)患者是淡飲病，病淡飲者，當(dāng)以溫藥和之。甘溫的當(dāng)歸，辛溫的生姜，甘熱的羊肉都是溫藥。那么后面為什么用生姜甘草湯呢？第一個(gè)方子，雖然生姜有化飲作用，但卻是以溫其里為主，當(dāng)里位溫起來，你可以在稍微加點(diǎn)化飲的藥下去。生姜甘草湯是治療胃虛寒吐涎沫的，治飲的。這是我們的一種前瞻性的處方方式。你在病傳觀上去了解病人的話，開兩個(gè)方子，你可以從戰(zhàn)略上去把握病人的進(jìn)退，效果比開一個(gè)方子要好多了。 我再給大家舉一個(gè)例子，這個(gè)例子在省中那邊講過一次，因?yàn)樘湫土?，所以再重?fù)一次。這個(gè)患者是個(gè)化學(xué)博士，結(jié)婚后不幸小產(chǎn)，在病房受到風(fēng)寒，之后十幾年不孕，在我這里治療，一診我給患者開了六個(gè)方子，一個(gè)月后二診，開了五個(gè)方子。吃了兩個(gè)月，懷孕了，生了一大胖小子，家里人非常高興。 我們前瞻性地去把握疾病的傳變和津血的輸布。你可以知道用完方子以后，津血輸布是怎么樣的一個(gè)過程，邪氣和正氣是怎么樣的一種關(guān)系。上一個(gè)醫(yī)案的當(dāng)歸生姜羊肉湯，我給大家講過，我用經(jīng)方是原方原量，不加不減。據(jù)我們考證，漢代的一兩約合我們現(xiàn)在的6克，漢代的一升約合我們現(xiàn)在的60毫升。以后我們會(huì)出版考證《傷寒論》的書，讓大家了解一下。我們考證的過程是非常繁瑣的，復(fù)原經(jīng)典的過程需要我們堅(jiān)持，以自己的智慧去努力挖掘這些東西。 2、二診、三診患者先吃七副當(dāng)歸生姜羊肉湯（當(dāng)歸18，生姜30，羊肉100），再吃七副生姜甘草湯（生姜30，生甘草24，人參18，大棗30），吃完這些方子以后，患者的泡沫便粘液便減輕了，每日一行。吃完以后有力氣去排出矢氣，就是說放屁能放出來了，原來放屁都放不出來。噯氣減輕，腹脹減輕，頭目痛都減輕，伴隨諸癥均有減輕趨勢(shì)，面部出現(xiàn)淡紅痤丘，這是一個(gè)里邪出表的典型現(xiàn)象，我們不要忽略了這些癥狀，這是內(nèi)分泌失調(diào)嗎？不是的。我們要從邪的出路去推演她為什么會(huì)出現(xiàn)痤丘，這是寒減少熱變多的現(xiàn)象。要跟患者說是好現(xiàn)象，患者也肯接受。下瞼淡白邊淡紅，腹按薄拘，下肢襪痕血絡(luò)輕度甲錯(cuò)，手是冷的。脈沉已減，細(xì)弦微滑，舌淡紅質(zhì)厚嫩苔白膩，裂紋已減，越來越減輕了。津血得以補(bǔ)充了嘛，“精不足者，補(bǔ)之以味”，經(jīng)過厚味的補(bǔ)充，津血生出來了。七副當(dāng)歸生姜羊肉湯，七副生姜甘草湯，三診時(shí)體重變成80斤左右，大便已經(jīng)正常，每天一次，成型，月經(jīng)也來了，非常開心，以前閉經(jīng)的。現(xiàn)在月經(jīng)量還少，色可無塊。面部出現(xiàn)淡紅痤丘，偶有膿頭，時(shí)時(shí)覺身微熱。如果我們不讀《傷寒論》的話，怎么會(huì)知道這是一個(gè)厥熱勝復(fù)，熱勝則生的現(xiàn)象呢？有口干，你看，多么清楚，古人誠不我欺。飲納可，食后已無腹脹，矢氣增多，基本已無噯氣，溲可，夜尿一次，耳鳴已減，眠可，無汗，風(fēng)吹容易頭疼，雖時(shí)常覺身冷，但已經(jīng)不需佩戴頭盔出門。踝腫已減，面腫已減，白帶增多，月經(jīng)一個(gè)半月一次，量少，經(jīng)期腰腹疼痛，發(fā)涼加重。原先她的里病重，水病重，體表的寒沒有感覺到，現(xiàn)在是腰發(fā)涼，那是不是里面的寒邪減輕了？表面上雖然有寒邪，但是不要緊，因?yàn)槔锖疁p輕，表寒出來了。脈浮細(xì)緩，舌淡紅嫩質(zhì)厚，苔白膩微厚，裂痕已減。下瞼淡白邊淡紅，腹按薄拘，下肢輕度甲錯(cuò)血絡(luò)，手涼。這時(shí)候可以用什么方呢？大家知道，這是非常好的太陰中風(fēng)的現(xiàn)象，我用的是桂枝加黃芪湯20劑。藥后諸癥持續(xù)減輕，原方續(xù)進(jìn)一個(gè)月，體重逐漸增至84斤?；颊咭患胰擞X得非常滿意，對(duì)康復(fù)充滿信心，目前還在繼續(xù)治療中。
在這個(gè)治療過程中，患者告訴我，她對(duì)生命充滿了恐懼，以前她每天晚上睡覺前，都會(huì)想一個(gè)問題，明天早上還能不能醒過來？而現(xiàn)在每天晚上睡，也會(huì)想一個(gè)問題，明天早上吃什么？這個(gè)患者非常感激我，對(duì)我說：“是你給我第二次生命，我不敢想象，去年太嚇人了，現(xiàn)在好了不少，心情輕松了一些?！爆F(xiàn)在她的恢復(fù)也更快了，還在努力康復(fù)中。
那么用一句話作為這次講課的結(jié)尾，我認(rèn)為傷寒經(jīng)方體系，是仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方的治學(xué)觀念下，方源湯液，法出扁鵲，把陰陽的二分法升華成為三陰三陽辨治體系，首辨表里，尤重表證。遵循里邪出表、陰病轉(zhuǎn)陽的施治規(guī)律的一門醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)！我愿意和大家一起努力，為往圣繼絕學(xué)，用經(jīng)方而立命，謝謝大家！ 翻譯：采 采 邵慧江 謝泓智 校對(duì)：楊夷君 劉 暢 編輯：朱麗莉
· 本文章為許家棟老師2017年6月13日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)術(shù)講座，由“中醫(yī)家”協(xié)助整理編校。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息。本平臺(tái)發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有，如有不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。 |
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