妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病死率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤(pán)血流灌注（Ⅲ-B）。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%-25%為宜，24-48h達(dá)到穩(wěn)定。
治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類(lèi)進(jìn)行個(gè)體化治療。
（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療。
（2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠。
（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。
（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。
（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。
各種指南和專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于妊娠期高血壓的用藥推薦
（1）2015中國(guó)妊娠期高血壓疾病診治指南/2015中國(guó)高血壓合理用藥指南
常用降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平緩釋片（Ⅱ-B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（Ⅲ-B）。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸鎂不作為降壓藥使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅱ-2E）。
（2）2015 ACOG妊娠及產(chǎn)后重癥高血壓急性發(fā)作的緊急治療處理共識(shí)
一線降壓藥：產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后降壓藥物：拉貝洛爾、肼屈嗪、硝苯地平；
二線降壓藥：上述藥物無(wú)效時(shí)，可考慮使用靜脈泵入拉貝洛爾、尼卡地平，極端情況下使用硝普鈉（擔(dān)心對(duì)母親、胎兒或新生兒的氰化物和硫氰酸中毒，增加胎兒顱內(nèi)壓力或母親的腦水腫風(fēng)險(xiǎn)）。
（3）2016法國(guó)FSH／FSC專(zhuān)家共識(shí)聲明：高血壓和妊娠
一線降壓藥物：拉貝洛爾、硝苯地平、尼卡地平和α-甲基多巴。避免使用噻嗪類(lèi)利尿劑；ACEI/ARB、阿利吉侖禁用于妊娠中晚期（Ⅰ-A）；β受體阻滯劑可以導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，不宜使用。醛固酮拮抗劑不宜使用，可致動(dòng)物畸形，與抗雄激素有關(guān)。
（4）2016昆士蘭臨床指南：妊娠期高血壓疾病（修正版）
妊娠期降壓藥物可使用甲基多巴、拉貝洛爾、氧烯洛爾、鹽酸肼屈嗪、硝苯地平片/緩釋片、哌唑嗪、可樂(lè)定。
（5）2018加拿大高血壓指南：妊娠高血壓的管理
一線藥物：拉貝洛爾、甲基多巴、長(zhǎng)效硝苯地平、其他β受體阻滯劑（醋丁洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾、普萘洛爾）；二線藥物：肼苯噠嗪、噻嗪類(lèi)利尿劑；避免使用：ACEI/ARB。
藥品說(shuō)明書(shū)及妊娠期哺乳期用藥指南關(guān)于妊娠期用藥安全性描述
降壓藥物種類(lèi) | 通用名 | 國(guó)內(nèi)說(shuō)明書(shū) | 美國(guó)FDA說(shuō)明書(shū) （說(shuō)明書(shū)年份） | 妊娠期哺乳期用藥指南（原書(shū)第二版，2010） |
ACEI/ARB | 普利類(lèi)和沙坦類(lèi) | 一旦確認(rèn)懷孕，應(yīng)該立刻停止使用，對(duì)于準(zhǔn)備懷孕的女性，也應(yīng)該避免使用該類(lèi)藥物。如果被查出懷孕，應(yīng)盡快停用藥物。 | D級(jí)，妊娠中晚期使用降低胎兒腎功能，增加胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率。潛在的新生兒不良反應(yīng)包括顱骨發(fā)育不良、無(wú)尿、低血壓、腎功能衰竭。 | ACEI/ARB在妊娠期是禁忌的，除非疾病嚴(yán)重到用任何其他方法均不能治愈。 |
鈣離子拮抗劑（CCB) | 硝苯地平 | 普通片：無(wú)詳盡的臨床研究資料。臨床上有硝苯地平用于高血壓的孕婦； 緩釋片：孕婦禁忌； 控釋片：懷孕20周以內(nèi)的孕婦禁用。懷孕20周以上的婦女使用本品時(shí)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊。 | C級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸性，人類(lèi)缺乏足夠數(shù)據(jù)及設(shè)計(jì)良好的對(duì)照實(shí)驗(yàn)。權(quán)衡利弊。（2015） | 硝苯地平和維拉帕米是研究最充分的妊娠期用鈣拮抗劑，是妊娠中期和晚期治療高血壓或心率失常的一線藥。在妊娠早期鈣離子拮抗劑是二線藥物。 氨氯地平、非洛地平和尼卡地平等資料不足。 |
非洛地平 | 在孕婦中的應(yīng)用尚缺乏良好的對(duì)照研究，但鑒于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有不利影響，故應(yīng)告知育齡婦女本品有使胎兒致畸、影響分娩和乳腺過(guò)分增大的危險(xiǎn)。 | C級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸性，人類(lèi)缺乏足夠數(shù)據(jù)及設(shè)計(jì)良好的對(duì)照實(shí)驗(yàn)。權(quán)衡利弊。（2012） |
氨氯地平 | 對(duì)孕婦用藥缺乏相應(yīng)的研究資料，但根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果，本品只在非常必要時(shí)方可用于孕婦。 | 動(dòng)物研究未發(fā)現(xiàn)致畸，大鼠生殖實(shí)驗(yàn)可增加胎死宮內(nèi)。妊娠婦女中未進(jìn)行充足且良好對(duì)照的研究。（2017） |
尼卡地平 | 本品在孕婦中的應(yīng)用尚缺乏良好的對(duì)照研究，個(gè)別動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有不利影響，故人體應(yīng)用須權(quán)衡利弊。 | C級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)妊娠晚期使用可致難產(chǎn)、出生體重下降、新生兒存活率降低、新生兒體重增加減少。在懷孕的婦女中沒(méi)有足夠的和控制良好的研究。（2016） |
β受體阻滯劑 | 拉貝洛爾 | 本品可安全有效地用于妊娠高血壓 | C級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)致畸性，在懷孕的婦女中沒(méi)有足夠的和控制良好的研究。（2010） | β受體阻滯劑沒(méi)有明確的致畸性。研究表明拉貝洛爾優(yōu)于硝苯地平，拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾已被臨床長(zhǎng)期應(yīng)用，作為一線降壓藥物使用。其他β受體阻滯劑臨床經(jīng)驗(yàn)有限。理論上可以導(dǎo)致新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和低血糖。 |
美托洛爾 | 注射液：β受體阻滯劑可引起胎兒或新生兒的心動(dòng)過(guò)緩.。 片劑：可引起胎兒各種問(wèn)題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，尤其是心動(dòng)過(guò)緩，因此在妊娠或分娩期間不宜使用。 | C級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)致畸性，在懷孕的婦女中沒(méi)有足夠的和控制良好的研究。(2014) |
比索洛爾 | 比索洛爾可能損害孕婦和/或胎兒/新生兒。能夠降低胎盤(pán)灌注，而胎盤(pán)灌注與發(fā)育遲緩、子宮內(nèi)死亡、吸收和早產(chǎn)有關(guān)，和胎兒和新生兒，可能發(fā)生低血糖和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng) | C級(jí)，增加小鼠胎兒吸收，減少母鼠食欲和體重增加。在懷孕的婦女中沒(méi)有足夠的和控制良好的研究。（2012） |
卡維地洛 | 卡維地洛用于妊娠婦女尚無(wú)足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)。動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)卡維地洛有致畸作用。 | 對(duì)動(dòng)物有不良影響，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能明確卡維地洛與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。妊娠晚期的受體阻滯劑可能增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血糖和呼吸抑制。（2017） |
普萘洛爾 | 本品可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，有報(bào)道妊娠高血壓者用后可導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩，分娩時(shí)無(wú)力造成難產(chǎn)，新生兒可產(chǎn)生低血壓、低血糖、呼吸抑制及心率減慢不宜作為一線用藥 | C級(jí)，對(duì)動(dòng)物有不利影響。在懷孕的婦女中沒(méi)有足夠的和控制良好的研究。有報(bào)道可引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小胎盤(pán)和先天性異常。（2011） |
利尿劑 | 呋塞米 | 本藥可通過(guò)胎盤(pán)屏障，孕婦尤其是妊娠前3個(gè)月應(yīng)盡量避免應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明本品可致胎仔腎孟積水，流產(chǎn)和胎仔死亡率升高。 | C級(jí)，引起妊娠母兔不明原因死亡及流產(chǎn)。妊娠婦女缺乏做夠的和良好控制的研究。（2016） | 利尿藥不再作為高血壓和水腫治療的一部分。在這種情況下， 氫氯噻嗪是利尿藥的選擇。呋塞米可用于心臟或腎臟衰竭時(shí)的利尿。避免使用阿米洛利、氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯。使用利尿劑無(wú)需終止妊娠。 |
氫氯噻嗪 | 能通過(guò)胎盤(pán)屏障。對(duì)高血壓綜合征無(wú)預(yù)防作用。故孕婦使用應(yīng)慎重。 | C級(jí)，宮內(nèi)暴露于噻嗪類(lèi)利尿劑與胎兒或新生兒黃疸有關(guān)，血小板減少癥，以及可能發(fā)生在成人身上的其他不良反應(yīng)。 |
吲達(dá)帕胺 | 利尿劑能引起胎盤(pán)缺血，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)不良。一般原則為妊娠婦女應(yīng)避免使用噻嗪和相關(guān)利尿劑，絕不能用其治療妊娠性生理水腫。 | B級(jí)，未見(jiàn)動(dòng)物致畸性，妊娠婦女缺乏做夠的和良好控制的研究。（2009） |
螺內(nèi)酯 | FDA妊娠分級(jí)：C；D-如用于妊娠高血壓患者 | 抗雄激素作用可能影響胚胎發(fā)育過(guò)程中男性的性別分化。未見(jiàn)其他畸形。（2018） |
交感神經(jīng)抑制劑 | 甲基多巴 | 本品能通過(guò)胎盤(pán)。在人體的研究尚不充分。已有的研究顯示孕婦服藥后對(duì)胎兒沒(méi)有明顯有害的影響，因此在必要的情況下甲基多巴可用于孕婦。 | B級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及致畸性。在懷孕的前三個(gè)月的孕婦中，沒(méi)有足夠的和良好的對(duì)照研究。（2004） | 治療妊娠期高血壓的一線藥物 |
可樂(lè)定 | 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對(duì)胎仔有害，人體研究尚不充分。 | C級(jí)，在懷孕的婦女中沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹?yán)格控制的研究。兔子研究無(wú)致畸性的，小鼠研究顯示胎鼠吸收增加。 | 無(wú)致畸性，妊娠期二線降壓藥 |
肼屈嗪 | 雙肼屈嗪廣泛適用于妊娠期高血壓，但妊娠早期則須慎用，因其可與DNA結(jié)合導(dǎo)致Ames試驗(yàn)(鼠傷寒、沙門(mén)營(yíng)養(yǎng)缺陷回復(fù)突變?cè)囼?yàn)--一種致突變?cè)囼?yàn))陽(yáng)性 | C級(jí)，動(dòng)物研究觀察到腭裂和面部和顱骨的畸形。人類(lèi)沒(méi)有足夠的和良好的對(duì)照研究。（2013） | 肼屈嗪可以用來(lái)治療妊娠期的高血壓，但不是一線用藥，急性高血壓危象可以靜脈注射使用。但有研究報(bào)道可以降低胎盤(pán)血供，導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)緩，產(chǎn)前用藥有新生兒血小板減少癥、白細(xì)胞減少、點(diǎn)狀出血和 血腫，肝毒性等。 |
α受體阻滯劑 | 特拉唑嗪 | 高特靈：懷孕婦女禁用本品； 其他國(guó)產(chǎn)：慎用 | C級(jí)，對(duì)動(dòng)物無(wú)致畸，可見(jiàn)胎兒吸收，降低胎兒體重和增加多余的肋骨。沒(méi)有對(duì)孕婦進(jìn)行充分和良好的研究。（2009） | 經(jīng)驗(yàn)不足 |
哌唑嗪 | 在鹽酸哌唑嗪的使用中，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒及新生兒有異常影響的報(bào)道。相關(guān)研究結(jié)果表明，鹽酸哌唑嗪可以單獨(dú)或與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用來(lái)控制妊娠期嚴(yán)重高血壓。 | C級(jí)，可減少動(dòng)物窩崽數(shù)，無(wú)發(fā)現(xiàn)致畸性。人類(lèi)沒(méi)有足夠的和良好的對(duì)照研究。（2015） | 哌唑嗪用于首選降壓藥物無(wú)效時(shí) ，用于妊娠中晚期。 |
其他 | 阿利吉侖 | 目前尚無(wú)妊娠婦女使用本品的充足數(shù)據(jù)。不能在妊娠婦女或計(jì)劃妊娠婦女中使用。其他直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物與嚴(yán)重的胎兒畸形和新生兒死亡有關(guān)。 | 會(huì)造成胎兒的傷害。妊娠中期和晚期使用作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物可能降低胎兒腎功能，增加胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率。（2017） |
|
硝酸甘油 | 本品的安全性沒(méi)有確定，因此除非在絕對(duì)需要情況下，否則不應(yīng)使用本品。 | 人類(lèi)有限的數(shù)據(jù)未觀察的流產(chǎn)和出生缺陷的關(guān)聯(lián)性。動(dòng)物研究未見(jiàn)致畸性。（2016） | 硝酸鹽可以用于懷孕時(shí)適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥。對(duì)胎兒的毒性尚無(wú)報(bào)道。 |
硝普鈉 | 本品對(duì)孕婦和乳母的影響尚缺乏人體研究。 | 本品對(duì)孕婦和動(dòng)物沒(méi)有足夠的和良好的對(duì)照研究。對(duì)動(dòng)物未見(jiàn)致畸性，代謝產(chǎn)物硝基氰化物可穿透胎盤(pán)屏障，引起胎兒氰化物中毒等。（2016） | 可透過(guò)胎盤(pán)，不建議在妊娠期使用硝普鈉。靜脈輸液對(duì)高血壓危象有效。它快速代謝，產(chǎn)生有毒物質(zhì)，如氰化物和硫氰酸鹽 |
烏拉地爾 | 對(duì)于孕婦，僅在絕對(duì)必要的情況下方可使用本藥。目前尚無(wú)資料說(shuō)明本品在妊娠期前6個(gè)月使用的安全性，妊娠期后三個(gè)月使用的資料亦不完善。動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)此藥有致畸作用。 | - | 烏拉地爾代替雙肼屈嗪，可用于在妊娠晚期治療現(xiàn)在子癇。 |
附表
藥品名稱(chēng) | 用法用量 |
拉貝洛爾 | 50-100mg po tid；常用維持量為200-400mg/日；最大日劑量2400mg |
甲基多巴 | 起始劑量：125-250mg/次 po 2次/日；維持量0.5-2g/日，分2-4次口服；最大日劑量2g |
硝苯地平 | 30-120mg/d po bid-tid，最大日劑量120mg |
氫氯噻嗪 | 12.5-25mg/d po qd，最大日劑量100mg |
肼屈嗪 | 25-50mg po bid，最大日劑量200mg |
哌唑嗪 | 0.5-1mg/次，po 2-3次/日（首劑為0.5mg，睡前服），最大日劑量20mg |
可樂(lè)定 | 75~300μg po bid ，最大日劑量600μg |
（1）妊娠期高血壓危害較大，應(yīng)及時(shí)識(shí)別，明確診斷；
（2）降壓靶目標(biāo)：孕婦未并發(fā)器官功能損傷血壓范圍130-155mmHg/80-105mmHg；孕婦
并發(fā)器官功能損傷血藥范圍130-139mmHg/80-89mmHg。
（3）治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。
（4）各指南共同推薦的一線降壓藥物：拉貝洛爾、甲基多巴、硝苯地平，這幾類(lèi)藥物臨床使用資料較充分，對(duì)胎兒影響較??；二線降壓藥物：氫氯噻嗪、哌唑嗪、美托洛爾、尼卡地平、肼屈嗪、可樂(lè)定等，需在權(quán)衡利弊下使用。
（5）孕期避免使用ACEI/ARB類(lèi)藥物，避免使用直接腎素抑制劑阿利吉侖。
參考文獻(xiàn)
[1] 妊娠期高血壓疾病診治指南.中華婦產(chǎn)科雜志.2015,50 (10):721-728.
[2] 中國(guó)高血壓合理用藥指南. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2015, 7(6):22-64.
[3] 美國(guó)婦產(chǎn)科ACOG妊娠及產(chǎn)后重癥高血壓急性發(fā)作的緊急治療處理共識(shí)2015.
[4] 法國(guó)FSH／FSC專(zhuān)家共識(shí)聲明：高血壓和妊娠2016.
[5] 昆士蘭臨床指南：妊娠期高血壓疾病（修正版）2016.
[6] 加拿大高血壓指南：妊娠高血壓的管理2018.
[7] 各種國(guó)內(nèi)藥品說(shuō)明書(shū)和FDA藥品說(shuō)明書(shū).
[8] [德]赫里什托夫.舍費(fèi)爾.孕期與哺乳期用藥指南（原書(shū)第二版）.科學(xué)出版社,2010.
