一般支持治療

【推薦意見(jiàn)】

對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

對(duì)于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重的風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分抗凝治療之后，盡早下床活動(dòng)；對(duì)于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE建議盡早下床活動(dòng)。

抗凝治療

急性期抗凝治療

【推薦意見(jiàn)】

1. 臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過(guò)程中，建議開(kāi)始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）【2C】。

2. 一旦確診急性PTE，如果沒(méi)有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】。

3. 急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

4. 急性PTE，如果選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物的24 h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。

5. 急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5 d【1B】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

不推薦常規(guī)藥物基因組檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對(duì)于疑診的急性PTE患者，若無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待明確診斷的過(guò)程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入U(xiǎn)FH、皮下注射LMWH或者磺達(dá)肝癸鈉等。

對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療。

抗凝療程

【推薦意見(jiàn)】

1. 有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。

2. 危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。

3. 特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】。

4. 特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致，也可根據(jù)臨床實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。

此外，在延展期治療過(guò)程中，如果患者拒絕抗凝治療或無(wú)法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)預(yù)防。

偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理

【推薦意見(jiàn)】

1. 無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，如果存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的治療方案【2C】。

2. 亞段PTE，如果存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的治療方案【2C】。

3. 亞段PTE（無(wú)癥狀且無(wú)下肢近端DVT），若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的治療方案【2C】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：住院、制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤（尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段）、持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。

亞段PTE常出現(xiàn)假陽(yáng)性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：

（1）CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；

（2）多個(gè)亞段存在充盈缺損；

（3）累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；

（4）多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；

（5）缺損與周圍形成明顯對(duì)照，并未附著于肺動(dòng)脈壁；

（6）多次顯影均有缺損；

（7）存在相應(yīng)臨床癥狀；

（8）臨床初篩PTE高度可能；

（9）不能解釋的D-二聚體水平升高等。

復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療

【推薦意見(jiàn)】

1. 抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】。

2. 使用口服抗凝藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療【2C】。 

3. 接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病[6,8]。

在規(guī)范抗凝治療過(guò)程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉?lái)應(yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大（增加1/4～1/3劑量），同時(shí)積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進(jìn)行干預(yù)。

急性PTE的溶栓治療

【推薦意見(jiàn)】

1. 急性高危PTE，如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。

2. 急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。

3. 急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA 50 mg、尿激酶2萬(wàn)U/kg或重組鏈激酶150萬(wàn)U，2 h持續(xù)靜脈滴注【2B】。

4. 急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過(guò)程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。

急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。

對(duì)于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。

急性PTE的介入治療

【推薦意見(jiàn)】

1. 急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】。

2. 低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】。

3. 已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最常用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的高?；蛑形TE患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，可以在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時(shí)輔以肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。對(duì)于系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果有導(dǎo)管直接溶栓的設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑量可以進(jìn)一步減低，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

急性PTE的手術(shù)治療

【推薦意見(jiàn)】

急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無(wú)效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)【2C】。

【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】

對(duì)于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準(zhǔn)備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合（ECMO）以加強(qiáng)生命支持。ECMO對(duì)高危PTE患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進(jìn)一步研究探討。

指南建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估（表7），以便于準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度與制定個(gè)體化的臨床處理策略。一經(jīng)確診的急性PTE患者，若無(wú)抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治療；急性中高危PTE患者建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，建議給予溶栓治療；急性高危PTE患者，如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療，若存在溶栓禁忌癥，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮行介入治療與手術(shù)治療。