來(lái)源：ThoracicSurgeryOnline胸科在線

陳椿教授

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)

胸外科主任

臺(tái)盟第十屆中央委員會(huì)委員

臺(tái)盟福建省委副主委

福建省政協(xié)常委；福建省政協(xié)臺(tái)港澳僑與外事委員會(huì)副主任；福建省保健委委員；福建醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)首任主任委員；福建省海峽腫瘤防治交流協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)；福建省輸血協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)。

兼任：國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)會(huì)員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)療保健促進(jìn)委員會(huì)胸外科分會(huì)食管微創(chuàng)與三野清掃學(xué)組組長(zhǎng)；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)胸腺瘤聯(lián)盟成員；中國(guó)胸外科肺癌聯(lián)盟成員；大中華胸腔鏡外科學(xué)會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)副主任委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)福建省分會(huì)副主任委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)福建省分會(huì)副主任委員；醫(yī)學(xué)參考報(bào)常務(wù)編委；胸外科年鑒ATS中文版編委；中國(guó)肺癌雜志編委；中華胸外科雜志編委；中華胸心血管外科雜志特約審稿專家；福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)審稿專家。

徐國(guó)兵教授

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

主治醫(yī)師

首屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)常委

擅長(zhǎng)肺、食管及縱隔良惡性疾病的診斷與微創(chuàng)治療；多次參加國(guó)家級(jí)手術(shù)視頻大賽獲獎(jiǎng)；

參與國(guó)家級(jí)橫向研究課題3項(xiàng)

發(fā)表SCI及CSCD核心期刊數(shù)篇

獲得國(guó)家實(shí)用新型專利1項(xiàng)

隨著近年來(lái)影像檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，特別是高分辨率CT的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。如何對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位則是每個(gè)胸外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。其中磨玻璃樣結(jié)節(jié)定位難度最大，它密度低，觸覺(jué)不靈敏。

肺部結(jié)節(jié)根據(jù)深淺分類：1.表淺結(jié)節(jié)（深度 <1-2cm）；2.較深結(jié)節(jié)（深度>1-2cm）；3深部結(jié)節(jié)(臨近肺門)。表淺結(jié)節(jié)：定位相對(duì)較易觸及，有時(shí)肉眼可見(jiàn)。較深結(jié)節(jié)：定位困難，楔形切除操作困難，可采用三維重建定位，規(guī)劃肺段切除。深部結(jié)節(jié)：無(wú)須定位(類肺葉切除：固有段/舌段/基底段或肺葉切除)。

表淺結(jié)節(jié)定位常用方法

表淺結(jié)節(jié)定位常用方法：1.相對(duì)定位法：一點(diǎn)、三面、五線法（一點(diǎn)：瘤體距離肺表面的距離；2.三面:肺尖平面，背段尖平面和下肺靜脈平面；五線:腋前線、腋中線、腋后線、鎖骨中線、肩胛下角線）；2.術(shù)前放置彈簧圈/Hookwire定位法/注射美蘭；3.鐘表法。

表淺結(jié)節(jié)定位改良相對(duì)定位法

改良相對(duì)定位法：多點(diǎn)定位，縮小觸摸范圍，降低定位難度。大多數(shù)外科醫(yī)生以觸摸定位為準(zhǔn)(切除機(jī)會(huì)只有一次，再次觸摸定位極其困難)。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查明確肺部病灶在矢狀面、冠狀面、水平面距離各解剖標(biāo)志的長(zhǎng)度。術(shù)中肺萎陷程度不同，病灶距離各個(gè)解剖標(biāo)志的長(zhǎng)度都會(huì)發(fā)生變化，但各個(gè)長(zhǎng)度的比值基本相對(duì)不變。利用這個(gè)特點(diǎn)，再結(jié)合一點(diǎn)、三面、五線法的方法，可以在術(shù)中對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，比原來(lái)的方法觸摸范圍更小，定位更加快速。

較深結(jié)節(jié)定位

肺部較深結(jié)節(jié)常規(guī)方法定位困難，楔形切除困難。因此采用三維重建定位，基于肺部薄層CT的三維影像重建——采用IQQA-3D CHEST軟件肺段切除術(shù)前規(guī)劃。

肺段切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃：

肺段切除術(shù)是一種難度較大的手術(shù)方式。對(duì)于肺部較深結(jié)節(jié)，肺段切除是一種可靠術(shù)式，可以保證結(jié)節(jié)完整切除。受段門解剖結(jié)構(gòu)的影響，不同的肺段手術(shù)流程不盡相同，不同肺段的段門三大結(jié)構(gòu)——?jiǎng)用}、靜脈、氣管的處理順利不同。特別是解剖結(jié)構(gòu)存在變異時(shí)，肺段手術(shù)難度明顯增加。因此，肺段手術(shù)術(shù)前規(guī)劃具有重要意義。

肺段術(shù)前規(guī)劃，需要完善一些重要的術(shù)前檢查，如：纖維支氣管鏡檢查，肺部薄層CT掃描，以及肺段結(jié)構(gòu)三維重建軟件。

肺段切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃流程

• 肺部薄層增強(qiáng)CT掃描（revolution CT），層厚0.625mm（至多1mm層厚）；

• 數(shù)據(jù)導(dǎo)入IQQA-3D影像解讀分析系統(tǒng)；

• 定位結(jié)節(jié)所在位置（肺段或亞肺段）；

• 重建肺段三大結(jié)構(gòu)即支氣管、動(dòng)脈、靜脈的三維圖像；

• 模擬靶肺段切除范圍（依據(jù)重建結(jié)果明確病例解剖特點(diǎn)：是否與標(biāo)準(zhǔn)解剖一致，存在變異的具體情況；分析需要切除的靶段支氣管、靶段動(dòng)脈、靶段內(nèi)靜脈以及需要保留的靶段間靜脈，根據(jù)模擬切除范圍判斷病灶與切緣的距離是否足夠，）；

• 根據(jù)病例的具體解剖特點(diǎn)制定手術(shù)計(jì)劃，制定段支氣管、動(dòng)脈、靜脈的處理順序。

三維重建閱讀

肺段動(dòng)脈與肺段支氣管相伴行，兩個(gè)結(jié)構(gòu)缺一不可，若有一個(gè)結(jié)構(gòu)缺如，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步確認(rèn)重建結(jié)果是否有誤。

三維重建優(yōu)勢(shì)

• 清晰的三維圖像使手術(shù)醫(yī)生較輕松地識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)并有效降低手術(shù)醫(yī)生辨別解剖結(jié)構(gòu)的難度；

• 術(shù)前充分了解解剖的變異，避免周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷，為術(shù)前個(gè)體化手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)；

• 模擬手術(shù)范圍，判斷手術(shù)切緣，確定合理的肺段切除方案；

• 減少對(duì)結(jié)構(gòu)的不必要的探查，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生率；

• 幫助年輕醫(yī)師熟悉解剖結(jié)構(gòu)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

肺段手術(shù)規(guī)劃目標(biāo)：三維影像導(dǎo)航技術(shù):如同汽車導(dǎo)航，提前規(guī)劃，避免繞彎路，安全快速到達(dá)。

小結(jié)：

根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情況及現(xiàn)有條件決定定位策略，

• 表淺結(jié)節(jié)：定位相對(duì)較易觸及，有時(shí)肉眼可見(jiàn)；

• 較深結(jié)節(jié)：定位困難，楔形切除操作困難，采用三維重建定位，肺段切除規(guī)劃；

• 深部結(jié)節(jié)：無(wú)須定位(類肺葉切除：固有段/舌段/基底段)或肺葉切除。