在之前的文章中，深藍(lán)君反復(fù)強(qiáng)調(diào)過(guò)醫(yī)保的重要性，這是國(guó)家給每個(gè)人保底的尊嚴(yán)。

醫(yī)保每個(gè)人都用過(guò)，但是如果讓大家系統(tǒng)地講清楚醫(yī)保都包括什么，到底怎么報(bào)銷，相信能說(shuō)明白的人寥寥無(wú)幾。

今天深藍(lán)君就以庖丁解牛的精神，360度拆解一下醫(yī)保，希望通過(guò)這篇文章，讓大家更輕松地了解醫(yī)保那些事！

具體內(nèi)容如下：

• 醫(yī)保門診能報(bào)銷嗎，怎么報(bào)？

• 醫(yī)保住院怎么報(bào)銷，報(bào)多少？

• 醫(yī)保年度限額，這個(gè)公式要知道！

醫(yī)保是社保體系下的一個(gè)分支，全稱是“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”，是由國(guó)家的基礎(chǔ)福利。

在講醫(yī)保的優(yōu)點(diǎn)之前，先看一下普通人在保險(xiǎn)公司購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，都有哪些困境：

• 核保非常嚴(yán)格：保險(xiǎn)公司有專業(yè)的核保團(tuán)隊(duì)，身體不好根本就不賣給你，典型的例子就是老年人買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)很難；

• 續(xù)保不確定：保險(xiǎn)公司為了避免經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都是一年期的，且目前在售的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 99% 都不是保證續(xù)保的，續(xù)保存在一定的不確定性；

• 價(jià)格可調(diào)整：保險(xiǎn)公司為了避免虧損，可能會(huì)對(duì)參保者提高保費(fèi)，什么時(shí)候漲價(jià)，漲多少，都是保險(xiǎn)公司說(shuō)了算。

但國(guó)家醫(yī)保就不存在上述的問(wèn)題，因?yàn)?strong>醫(yī)保是國(guó)家普惠性、互助性的福利，具有如下特點(diǎn)：

醫(yī)保優(yōu)勢(shì) 1：可帶病投保

即便你目前生病了，再交醫(yī)保，醫(yī)保也可以報(bào)銷。目前國(guó)內(nèi)大部分重疾險(xiǎn)都是有嚴(yán)格的健康告知，如果不符合要求，就算有錢想買商業(yè)保險(xiǎn)也買不了。

醫(yī)保優(yōu)勢(shì) 2：保證續(xù)保

醫(yī)保是保證續(xù)保的，無(wú)論你是否生病，生了什么病，第二年都是可以保證續(xù)保的。

醫(yī)保優(yōu)勢(shì) 3：長(zhǎng)期有效

滿足一定的繳費(fèi)要求后，在退休之后可以終身繼續(xù)享受醫(yī)療報(bào)銷。

所以還是之前的觀點(diǎn)，醫(yī)保是國(guó)家給每個(gè)人的保底尊嚴(yán)，建議所有人都要參保。

不同的城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同、人口結(jié)構(gòu)不同、生活標(biāo)準(zhǔn)不同，所以醫(yī)保具有鮮明的地域性。

就算同樣在一個(gè)省份，不同城市的醫(yī)療差異都不小，就更不要說(shuō)不同省份醫(yī)保水平的差異了。

所以脫離了實(shí)際案例談醫(yī)保，始終都是在紙上談兵，今天深藍(lán)君就以自己所在城市深圳，為大家 360 度解讀深圳醫(yī)保，一篇文章搞懂它。

1、深圳醫(yī)保分類，有哪些不同？

雖然都生活在同一個(gè)城市，都叫做深圳醫(yī)保，但深圳醫(yī)保也是分不同的檔次的，不同檔之間，差異也很大。

為了方便對(duì)比，我們以在企業(yè)公司工作的職工為例，存在如下兩種情況。

• 如果是深戶：必須需要繳納一檔醫(yī)保

• 如果非深戶：可以選擇繳納一二三檔醫(yī)保

2、深圳醫(yī)保，具體是如何繳費(fèi)的？

我們看一下深圳一二三檔醫(yī)保都有哪些具體區(qū)別，首先最大的區(qū)別是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同。

1）深圳醫(yī)保一檔繳費(fèi)：

深圳一檔醫(yī)保，所繳納的保費(fèi)是跟個(gè)人工資掛鉤的，深藍(lán)君電話社保局咨詢得知，醫(yī)保一檔繳費(fèi)基數(shù)為4488元—22440 元之間。

小 A 同學(xué)工資正好為4488元，那么繳費(fèi)構(gòu)成如下：

• 單位每月繳費(fèi)：4488 x 6.2% =  278 元

• 個(gè)人每月繳費(fèi)：4488 x 2% = 89 元

小 A 同學(xué)每月醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)：278 + 89 = 367 元 。

2）深圳醫(yī)保二檔繳費(fèi)：

無(wú)論個(gè)人工資多少，所有參保深圳二檔醫(yī)保的繳費(fèi)金額是一樣的：

醫(yī)保二檔繳費(fèi)基數(shù)為深圳市上年度在崗職工月平均工資，調(diào)整后按照 7480 元計(jì)算，繳費(fèi)比例為 0.8%，其中單位繳費(fèi) 0.6%，個(gè)人繳費(fèi) 0.2%。

• 單位每月繳費(fèi)： 7480 x 0.6% = 44 元

• 個(gè)人每月繳費(fèi)： 7480 x 0.2% = 14 元

所以醫(yī)保二檔每月繳費(fèi) 44 + 14 = 58 元。

按照深藍(lán)君過(guò)往的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)，很多非深戶的職工，一般公司都是按照二檔來(lái)繳納的，因?yàn)檫@樣不僅企業(yè)負(fù)擔(dān)低，而且個(gè)人負(fù)擔(dān)也較低，并且不和個(gè)人工資掛鉤，也方便企業(yè)內(nèi)部進(jìn)行統(tǒng)一。

保險(xiǎn)公司賣的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，都是交一年保一年，但醫(yī)保不是這樣。

同樣以職工醫(yī)保為例，達(dá)到退休年齡后，累計(jì)交滿25年，本市實(shí)際交滿 15 年，可繼續(xù)終身享受醫(yī)保待遇。

那醫(yī)保一檔二檔三檔的具體保障如何呢？我們先看一下門診的報(bào)銷比例：

1、深圳醫(yī)保門診報(bào)銷比例：

下圖是深藍(lán)君根據(jù)社保局官網(wǎng)和電話咨詢，得到的醫(yī)保門診報(bào)銷比例：

這里總結(jié)一下：

• 醫(yī)保一檔：有醫(yī)保個(gè)人賬戶，可以在各大醫(yī)院使用，門診費(fèi)用可以用個(gè)人賬戶里面的錢支付；

• 二檔三檔：只能在綁定的社康中心報(bào)銷，每年報(bào)銷上限為 1000 元；不同藥品存在不同的報(bào)銷比例。

我們可以看到，雖然同樣是深圳醫(yī)保，但是不同的一二三檔報(bào)銷的規(guī)則是完全不同的。

2、深圳醫(yī)保住院報(bào)銷規(guī)則：

感冒發(fā)燒等小毛病可以通過(guò)門診解決，如果住院則需要更多的費(fèi)用，我們看一下深圳醫(yī)保住院費(fèi)用是如何報(bào)銷的？

通過(guò)上圖我們可以看到，實(shí)際上一檔二檔住院的報(bào)銷比例是相同的，都是醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷 90%，這個(gè)報(bào)銷比例還是挺高的。

由于深圳經(jīng)濟(jì)發(fā)展好，而且參保人員年輕人占絕大多數(shù)比例，所以深圳醫(yī)保的整理報(bào)銷比例還是很高的。

不同城市的政策不同，這是深藍(lán)君整理到的數(shù)據(jù)，希望給大家一些參考。

四、深圳醫(yī)保，最高能報(bào)多少？

在上面的的部分中，我們?cè)敿?xì)介紹了深圳醫(yī)保一二三檔的規(guī)則，以及門診與住院的報(bào)銷比例。那么一定有人會(huì)好奇，一年最高能報(bào)銷多少呢？

這里就涉及到保額的問(wèn)題，也就是年度報(bào)銷限額，這個(gè)問(wèn)題還是挺復(fù)雜的。

首先我們要知道一個(gè)前提，為了鼓勵(lì)連續(xù)參保人，一定是參保越久，每年能報(bào)銷得越多。

深藍(lán)君查閱了社保官網(wǎng)，得到每年最高報(bào)銷額度的計(jì)算公式，具體如下：

年度最高報(bào)銷保額 = 國(guó)家統(tǒng)籌支付部分 + 地方支付部分

舉個(gè)例子：

如果連續(xù)參保時(shí)間 72 個(gè)月（ 6 年）以上，每個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額最高為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，也就是 53 萬(wàn)，加上國(guó)家支付的部分 100 萬(wàn)，每年最高報(bào)銷 153 萬(wàn).....

只需要連續(xù)參保 6 年就可以了，看著 153 萬(wàn)這個(gè)數(shù)字，感覺(jué)很心安。

這里有一點(diǎn)需要提醒大家，我們知道連續(xù)繳費(fèi)越久，醫(yī)保報(bào)銷上限越高，如果由于離職或者其他原因，連續(xù)斷交 3 個(gè)月以上的醫(yī)保，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間就會(huì)清零，就需要重新累計(jì)。

如果大家真的由于創(chuàng)業(yè)或者休息，導(dǎo)致醫(yī)保會(huì)長(zhǎng)時(shí)間的中斷，建議一定要提前去社保局辦理個(gè)人繳費(fèi)手續(xù)，以免醫(yī)保斷交 3 月帶來(lái)的連續(xù)參保時(shí)間清零。

除了上述的醫(yī)保外，深圳還有《重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》，這種保險(xiǎn)一年才29元，對(duì)于醫(yī)保范圍內(nèi)的自費(fèi)部分，同樣可以報(bào)銷：

• 社保目錄內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)1萬(wàn)，超過(guò)部分可報(bào)銷70%；

• 重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)，報(bào)銷70%，最高限額15萬(wàn)；

寫到這里，真的要感謝國(guó)家，感謝特區(qū)政府.....

五、深圳醫(yī)保，真的就那么好嗎？

在上面的例子中，深藍(lán)君詳細(xì)說(shuō)明了深圳醫(yī)保的報(bào)銷比例、報(bào)銷額度，老實(shí)說(shuō)整體保障還是很不錯(cuò)的，聽起來(lái)很激動(dòng)。

不過(guò)我們要知道一個(gè)前提，醫(yī)保的本質(zhì)是廣覆蓋，低保障，醫(yī)保也還存在自己的不足，我們來(lái)看一下醫(yī)保的不足。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷很嚴(yán)格

首先明確一點(diǎn)，醫(yī)保不是萬(wàn)能的。整容、減肥、增高、近視矯正、不孕不育、性功能障礙、精神疾病，以上這些醫(yī)療費(fèi)用，很多地方醫(yī)保是不管的。

深藍(lán)君查閱到《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 2013 版》的免責(zé)條款：

第六十九條責(zé)任免除

（一）除定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買社保內(nèi)處方及非處方藥情形外自購(gòu)藥品的；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的；

（六）國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

但醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

請(qǐng)注意第三條，應(yīng)該由第三人負(fù)擔(dān)的，是沒(méi)辦法報(bào)銷的。比如小 A 同學(xué)行走在路上，被汽車撞傷，那么就沒(méi)辦法是通過(guò)醫(yī)保來(lái)報(bào)銷的，類似的例子還有被人打傷、歹徒刺傷等。

在元旦的時(shí)候，深藍(lán)君提到過(guò)我和小伙伴去珠海泡溫泉，實(shí)際上我們?nèi)胱〉亩燃賲^(qū)有過(guò)山車等機(jī)動(dòng)游戲，我們的一位小伙伴由于座過(guò)山車不幸導(dǎo)致肌肉拉傷，在辦理住院手續(xù)時(shí)，工作人員告訴我們這種屬于外傷，沒(méi)辦法直接通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，要么需要社保局申請(qǐng)，要么只能全部自費(fèi)....

2、社保用藥很嚴(yán)格

在上面深藍(lán)君談到了最高 153 萬(wàn)的年度報(bào)銷額度，看起來(lái)好像一切都是那么完美，但是深藍(lán)君有必要提醒一下大家，上面提到的所有報(bào)銷范圍都是指醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)，但是還有很多藥品和器材，并不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。

如果不幸得了癌癥，那么很多對(duì)于治療特別有效的進(jìn)口藥物絕大部分是不在社保范圍內(nèi)的。如果想活得久一點(diǎn)，只能自己多花錢了。

10 年前深藍(lán)君才 20 多歲，我會(huì)認(rèn)為有了醫(yī)保就什么都不用管了，現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)看，當(dāng)時(shí)的想法太天真了。

綜上所述，雖然深圳醫(yī)保還不錯(cuò)，但只靠醫(yī)保是不行的。就算有了深圳醫(yī)療，再購(gòu)買免賠額為 1 萬(wàn)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，也不能代替重疾險(xiǎn)的作用。

關(guān)于為什么醫(yī)療保險(xiǎn)不能代替重疾險(xiǎn)？在《買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，就不需要重疾險(xiǎn)了？》文章中，我們已經(jīng)有了深入分析，建議還不明白的同學(xué)再重點(diǎn)看看。

六、寫在最后：

醫(yī)保涉及到每個(gè)市民的切實(shí)利益，所以深藍(lán)君才會(huì)有動(dòng)力，對(duì)深圳醫(yī)療進(jìn)行拆解，讓大家詳細(xì)了解到醫(yī)保的方方面面。

這里還需要提醒大家，深藍(lán)君期望盡可能還原醫(yī)保的全部，但是醫(yī)保實(shí)在太復(fù)雜了，我們也僅僅是選擇了一些大部分人適用的情況。

保險(xiǎn)是個(gè)好東西，只有了解它，才能用好它。

讓我們一起買好保險(xiǎn)，用好保險(xiǎn)  ：）