作者｜夏璐 上海嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院

來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

本文作者夏璐醫(yī)生系嘉會(huì)醫(yī)療消化內(nèi)科及內(nèi)鏡中心總監(jiān)，嘉會(huì)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療副總監(jiān)，原上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。

美國(guó)麻省總醫(yī)院（MGH）在兩幢醫(yī)院主要建筑Blake building及CRP兩個(gè)區(qū)域均設(shè)有內(nèi)鏡中心，分別主要針對(duì)住院及門診患者。Blake building的內(nèi)鏡中心一共配備有十間操作室（含兩間兒科內(nèi)鏡操作室），復(fù)蘇區(qū)、護(hù)士工作站在中央，兒科內(nèi)鏡準(zhǔn)備復(fù)蘇區(qū)在相鄰的區(qū)域，比較安靜。每天的內(nèi)鏡操作約有100余例，按照內(nèi)鏡醫(yī)師各自的日程安排，最多預(yù)約操作數(shù)量大約為十例，包括各種治療內(nèi)鏡和診斷性內(nèi)鏡。

 獨(dú)立、安靜的小兒內(nèi)鏡復(fù)蘇室

MGH對(duì)內(nèi)鏡操作和洗消有嚴(yán)格的質(zhì)控管理，專門負(fù)責(zé)內(nèi)鏡質(zhì)控管理的Jim Richter醫(yī)生向我解釋了具體內(nèi)容，其中操作評(píng)估包括對(duì)腸鏡的腺瘤發(fā)現(xiàn)率（ADR）、間期結(jié)直腸癌的發(fā)生率(interval CRC)、回盲部插鏡率(cecal intubation rates)、并發(fā)癥發(fā)生率及其他不良事件等，但腸鏡退鏡時(shí)間由于系統(tǒng)不支持尚未計(jì)入質(zhì)控管理。ADR每年針對(duì)每位醫(yī)師均會(huì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而間期癌較難統(tǒng)計(jì)，會(huì)針對(duì)全院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。MGH并不針對(duì)每位內(nèi)鏡患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，但會(huì)有專門的部門（MHPO）隨機(jī)對(duì)患者在操作后一月內(nèi)進(jìn)行電話問(wèn)詢。

西方國(guó)家結(jié)直腸癌相對(duì)高發(fā)，因此對(duì)結(jié)腸鏡質(zhì)控指標(biāo)（quality indicators）十分重視，而我國(guó)上消化道腫瘤高發(fā)，因此我國(guó)對(duì)胃癌、食管癌的早期診斷則更為強(qiáng)調(diào)，但在具體實(shí)施質(zhì)控管理方面，我國(guó)目前僅在診斷書寫方面包括書寫規(guī)范及準(zhǔn)確性有一定要求（如內(nèi)鏡形態(tài)診斷、取材部位、活檢病理、手術(shù)大體、組織病理等），其他質(zhì)控指標(biāo)還包括誤診率及漏診率等，但實(shí)際中較難監(jiān)測(cè)。

腸道準(zhǔn)備一直是腸鏡操作質(zhì)控中的重中之重，值得一提的是國(guó)際上常用的腸道清潔度評(píng)分量表Boston評(píng)分，也是起源于MGH。MGH目前會(huì)對(duì)每例腸鏡檢查的腸道清潔度進(jìn)行評(píng)估。Jim Richter醫(yī)生解釋說(shuō)MGH也采用傳統(tǒng)清腸劑PEG的split dosage方法，常規(guī)劑量為4L，但即便有詳盡的說(shuō)明和患者教育，腸道準(zhǔn)備仍是一個(gè)大問(wèn)題。

一般門診患者清潔準(zhǔn)備情況較好，滿意率可達(dá)90%，因?yàn)閮?nèi)鏡中心會(huì)為患者提供患教資料，還根據(jù)用藥說(shuō)明提前數(shù)日內(nèi)開始以短信方式每日發(fā)送飲食等注意事項(xiàng)給患者，系統(tǒng)還可根據(jù)患者選擇自動(dòng)生成不同的語(yǔ)種方便患者理解。但住院患者由于一般年齡較大、身體狀況較差、依從性低等問(wèn)題，一般腸道清潔滿意度只能達(dá)到70%左右，因此醫(yī)院會(huì)針對(duì)性邀請(qǐng)心理醫(yī)師等對(duì)住院患者采取心理疏導(dǎo)，并加強(qiáng)術(shù)前宣教以提高依從性。

可調(diào)控室內(nèi)氣壓的內(nèi)鏡操作室：其中負(fù)壓狀態(tài)適用于疑有空氣傳播性傳染性疾病并免疫力低下的患者（如TB），正壓狀態(tài)適用于器官移植和骨髓移植的免疫受損患者。

在內(nèi)鏡洗消方面，MGH均采用自動(dòng)洗消方式。2013~2015年美國(guó)出現(xiàn)了ERCP相關(guān)的耐碳青霉烯腸桿菌CRE暴發(fā)，MGH未發(fā)生過(guò)CRE感染事件，但曾發(fā)生大腸桿菌污染，因此根據(jù)FDA提出的補(bǔ)充措施，十二指腸鏡均采用清洗和高水平消毒后環(huán)氧乙烷滅菌、第一次高水平消毒后重復(fù)進(jìn)行高水平消毒等方法。比較我國(guó)現(xiàn)行的軟式內(nèi)鏡洗消管理，則更為嚴(yán)格和細(xì)致，例如我國(guó)普通胃腸鏡目前一般第一次高水平消毒后亦在使用前重復(fù)進(jìn)行高水平消毒。

大門緊閉的負(fù)壓內(nèi)鏡洗消室

美國(guó)消化內(nèi)鏡中心安全指南指出，患者中度鎮(zhèn)靜可以在有資質(zhì)的非麻醉醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行。由于對(duì)丙泊酚的使用需要全麻培訓(xùn)資質(zhì)，而對(duì)gastroenterologist-direct propofol(GDP)的意見尚不統(tǒng)一，因此MGH一般的成人診斷性內(nèi)鏡均采用清醒鎮(zhèn)靜，即中度鎮(zhèn)靜的方式，常規(guī)使用右美托咪定等藥物，可由有資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士施行鎮(zhèn)靜，但內(nèi)鏡中心常規(guī)會(huì)有2~3位麻醉醫(yī)生統(tǒng)一監(jiān)管。一般治療內(nèi)鏡如EUS、ERCP及小兒內(nèi)鏡仍需要丙泊酚支持的深度鎮(zhèn)靜，即由麻醉醫(yī)生、注冊(cè)麻醉護(hù)士(CRNA)實(shí)施。在復(fù)蘇過(guò)程中在PACU亦有對(duì)患者復(fù)蘇及質(zhì)量的評(píng)估和記錄，即Postoperative Quality of Recovery。

自動(dòng)化智能藥柜系統(tǒng) （Automatic dispensing cabinet）與醫(yī)院電子信息系統(tǒng)及手術(shù)室麻醉管理系統(tǒng)相連接，從藥品的醫(yī)囑錄入，儲(chǔ)存，發(fā)放和給藥進(jìn)行全周期管理，減少發(fā)藥差錯(cuò)，減少藥房與護(hù)士的效率，并且加強(qiáng)麻醉藥品，高危藥品的統(tǒng)一安全管理。這一智能藥品管理系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)嘉會(huì)醫(yī)院的內(nèi)鏡室、手術(shù)室及ICU和住院部也已投入使用。

 強(qiáng)大的Epic電子信息系統(tǒng)

Epic系統(tǒng)是美國(guó)最大的電子健康檔案系統(tǒng)，覆蓋了美國(guó)一半以上人口的醫(yī)療信息，其中不乏Mayo Clinic、Cleveland Clinic、約翰霍普金斯醫(yī)院等巨型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還整合了語(yǔ)音識(shí)別、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療器械、實(shí)驗(yàn)室、病患教育等幾百種第三方系統(tǒng)。

Epic的強(qiáng)大功能在內(nèi)鏡中心的預(yù)約與檢查安排中得到充分體現(xiàn)，在系統(tǒng)中不僅能根據(jù)院區(qū)、醫(yī)生、患者、時(shí)間段等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索查找所有內(nèi)鏡的預(yù)約信息，在內(nèi)鏡中心還可以看到每個(gè)內(nèi)鏡操作室門外有巨大的顯示屏。屏幕上當(dāng)天該操作室中所有患者的狀態(tài)，根據(jù)其是否已經(jīng)到達(dá)并登記、進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備階段、檢查中、檢查結(jié)束、復(fù)蘇中等十個(gè)狀態(tài)進(jìn)行顏色的區(qū)分，使所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的進(jìn)展、房間的使用情況一目了然。

在內(nèi)鏡流程方面，患者在預(yù)約日到達(dá)內(nèi)鏡中心前臺(tái)，由前臺(tái)工作人員核查信息，準(zhǔn)備好患者病史資料，送入內(nèi)鏡準(zhǔn)備區(qū)更衣室更衣， 然后進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)，由麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)生談話簽字，等待內(nèi)鏡操作。總體而言MGH的內(nèi)鏡流程與我們現(xiàn)行的工作流程并沒(méi)有明顯區(qū)別，區(qū)別在于細(xì)節(jié)以及強(qiáng)大的信息管理，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，并在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全性的同時(shí)充分提升了工作效率。

（所有圖片均經(jīng)MGH授權(quán)拍攝，感謝麻省總院Norman Nishioka醫(yī)生、Jim Richter醫(yī)生介紹，感謝嘉會(huì)醫(yī)院吳瑋峰老師指導(dǎo)）