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對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，主刀教授（包括主治一助），在完成主要部位關(guān)鍵手術(shù)操作后，進(jìn)行接臺(tái)（跳臺(tái)、飛臺(tái)）手術(shù)，由助手及住院醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生完成難度較低的手術(shù)部分，在我們的觀念中，可能是天經(jīng)地義的事情。 然而，最新發(fā)生在美國(guó)的醫(yī)療糾紛給了我們新的思考，接臺(tái)手術(shù)應(yīng)該怎么做？ 發(fā)生在美國(guó)頂級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛 這例醫(yī)療事件發(fā)生在美國(guó)臨床綜合排名第一的麻省總醫(yī)院（MGH），一名 41 歲男性患者（Tony Meng），在麻省總醫(yī)院進(jìn)行了一例復(fù)雜的脊柱手術(shù)（椎體次全切除術(shù)），術(shù)后發(fā)生了截癱。
盡管這是在臨床已知的，嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥可能，患者還是起訴了醫(yī)院及醫(yī)生。這本來(lái)是一例標(biāo)準(zhǔn)的美國(guó)式的醫(yī)療糾紛，通過(guò)律師（而不是醫(yī)鬧）來(lái)解決這一問(wèn)題。 然而，在隨后的調(diào)查中，患者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)的主刀醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行了兩臺(tái)手術(shù)（concurrent surgery）。這就意味著，患者的手術(shù)并發(fā)癥，或者可能的手術(shù)意外，有可能是在主刀醫(yī)生不在情況的情況下發(fā)生的，這一證據(jù)一下子引起了軒然大波。 在已經(jīng)揭露的手術(shù)記錄單上，被起訴的 Dr. Kirkham Wood 醫(yī)生在早晨 7：42 進(jìn)行了第一臺(tái)的骨科手術(shù)（70 歲女性完全脊柱骨折），15 分鐘后，他的名字出現(xiàn)在第二臺(tái)手術(shù)（Tony Meng）的手術(shù)記錄單上，根據(jù)手術(shù)記錄顯示，這兩臺(tái)手術(shù)重合部分高達(dá) 7 小時(shí)。 但是在 Wood 醫(yī)生自己的手術(shù)記錄單上，他寫(xiě)到「present for the entire case」（全程完成手術(shù)），這一證據(jù)對(duì)醫(yī)生，以及對(duì)整個(gè) MGH 手術(shù)系統(tǒng)相當(dāng)不利。在輿論的壓力下，MGH 也承認(rèn)了這一證據(jù)。并承諾要求今后所有手術(shù)必須記錄醫(yī)生進(jìn)出手術(shù)室，以及在手術(shù)室具體操作時(shí)間。 全美著名的 Boston Globe（波士頓環(huán)球時(shí)報(bào)）為此進(jìn)了一項(xiàng)專(zhuān)題報(bào)道《clash in the name of care》，不同于國(guó)內(nèi)某些媒體喜歡片面取證報(bào)道，其采訪了這例醫(yī)療糾紛的各個(gè)當(dāng)事者，包括患者、主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院管理人員，然后盡可能地全面還原了這例醫(yī)療糾紛是如何發(fā)生的，點(diǎn)此可查看全文 >>。 同時(shí)，美國(guó)著名的學(xué)術(shù)期刊 JAMA 雜志，也在上周發(fā)出了這一事件的跟進(jìn)報(bào)道，與 Boston Glonbe 不同的是。它更關(guān)心的是，接臺(tái)手術(shù)是否會(huì)帶來(lái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及如何解決這些可能的問(wèn)題。 與次同時(shí)，丁香園站友們也在論壇討論了這一事件，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入交流。 傷害已經(jīng)造成，訴訟仍在進(jìn)行。我們需要做的，是弄清接臺(tái)（連臺(tái)）手術(shù)，是如何發(fā)展起來(lái)的，是否真的存在風(fēng)險(xiǎn)，以及如何規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)。 接臺(tái)手術(shù)為什么存在？ 1. 接臺(tái)或者連臺(tái)手術(shù)，是在外科學(xué)發(fā)展的過(guò)程中自然產(chǎn)生的。 外科手術(shù)由于其職業(yè)的特殊性，既有團(tuán)隊(duì)性，又有領(lǐng)袖屬性。 團(tuán)隊(duì)性指任何一臺(tái)手術(shù)都是整個(gè)一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，主刀醫(yī)生、一助、二助、住院實(shí)習(xí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、術(shù)后護(hù)理等共同完成，缺一不可的； 領(lǐng)袖性指處于金字塔塔尖的主刀教授總是稀缺的，我們經(jīng)常能聽(tīng)到某一教授「快刀」、「神刀」、「飛刀」，別人不能做，不敢做的手術(shù)，他總是能拿下。 「人生路漫漫，關(guān)鍵處只有幾處」，對(duì)于外科手術(shù)也是如此。當(dāng)領(lǐng)袖性的醫(yī)生，完成了手術(shù)關(guān)鍵部分，我們就可以松一大口氣，一臺(tái)手術(shù)的大多數(shù)操作，真的只是在為那關(guān)鍵的幾步做鋪墊或者收尾。 如果這樣的醫(yī)生把一臺(tái)手術(shù)如果從頭做到尾，這可以說(shuō)是對(duì)技術(shù)資源的浪費(fèi)。 2. 外科學(xué)科離不開(kāi)操作經(jīng)驗(yàn)的傳承。 「眼過(guò)千遍，不如手過(guò)一遍」，刀法都是在一天天的磨練中臻于郅治的，若真如第 1 條所說(shuō)，領(lǐng)袖性的主刀醫(yī)生把一臺(tái)手術(shù)如果從頭做到尾，低年資的醫(yī)生何時(shí)能夠真正學(xué)到技術(shù)？等現(xiàn)在的主刀醫(yī)生年紀(jì)大了拿不動(dòng)刀了，豈不會(huì)出現(xiàn)技術(shù)的斷層？ 如果沒(méi)有接臺(tái)手術(shù)，連臺(tái)手術(shù)這樣的模式，年輕醫(yī)生真刀真槍操作的時(shí)間更少，更不利于整體外科手術(shù)的傳承和發(fā)展。 3. 與美國(guó)不同，中國(guó)接臺(tái)手術(shù)，很多時(shí)候是迫不得已。 由于手術(shù)量太多，手術(shù)室和手術(shù)醫(yī)生數(shù)量卻嚴(yán)重不足。外科醫(yī)生超負(fù)荷勞動(dòng)，為了完成手術(shù)量，不得已進(jìn)行連臺(tái)接臺(tái)手術(shù)。 差不多每名實(shí)習(xí)醫(yī)生都有這樣的經(jīng)歷：主刀早已下臺(tái)（或接臺(tái)），只有自己和住院總（或者是進(jìn)修醫(yī)生）縫皮，而同時(shí)還被麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士不停的催促。 與外科醫(yī)生相比，中國(guó)麻醉醫(yī)生的接臺(tái)問(wèn)題也值得關(guān)注，麻醉醫(yī)生每天的工作量更大，手術(shù)臺(tái)數(shù)更多。這不但導(dǎo)致了中國(guó)麻醉醫(yī)生猝死，亞健康事件經(jīng)常出現(xiàn)，也可能會(huì)造成嚴(yán)重的手術(shù)問(wèn)題。 聽(tīng)聽(tīng)站友的發(fā)言 為了使我們的文章更符合中國(guó)國(guó)情，更能表達(dá)出中國(guó)醫(yī)生的態(tài)度。我們?cè)诙∠銏@論壇普外、骨科、胸外、麻醉等版面進(jìn)行了宣傳討論，里面有很多發(fā)言相當(dāng)精彩，我們擇優(yōu)摘選分享給各位。 @w***u 醫(yī)院越大，這方面情況越多，從對(duì)病人負(fù)責(zé)，對(duì)自己負(fù)責(zé)來(lái)說(shuō)最起碼要做到放手不放眼。而若要求直接從頭做到尾，我們的工作安排恐怕不能滿足廣大患者的就診需要。 為解決這方面問(wèn)題，是否能在院內(nèi)的診療規(guī)范或流程中明確術(shù)者必須做的步驟。我們?cè)黾覍侔l(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)生沒(méi)上臺(tái)而致家屬不滿，好在病人如期康復(fù)而不了了之。 @j***c 這個(gè)問(wèn)題一定要冷靜的看待?？磥?lái)老美也不乏醫(yī)鬧，或者有醫(yī)鬧思維的人。 首先，需要鑒定這個(gè)事情的性質(zhì)，以及患者癱瘓的關(guān)鍵點(diǎn)在哪。如果的確是醫(yī)生操作失誤，或者是違反醫(yī)療原則的操作導(dǎo)致了患者不應(yīng)有的術(shù)后并發(fā)癥，該誰(shuí)的責(zé)任，就是誰(shuí)的責(zé)任，主刀、助手、麻醉，有問(wèn)題的一個(gè)跑不了。 其次，這個(gè)事情的主要責(zé)任在哪個(gè)地方，至少在這個(gè)文章中根本沒(méi)有說(shuō)。這個(gè)時(shí)候?qū)遄哟蛟谥鞯兑粋€(gè)人身上，很是有失偏頗。 一臺(tái)手術(shù)，是由主刀，助手，洗手，麻醉，巡回等多個(gè)系統(tǒng)的人員共同完成。當(dāng)然主刀在其中占主導(dǎo)作用，但手術(shù)并非由主刀一人完成。主刀完成核心步驟，助手完成非關(guān)鍵步驟有何不可？不然，那請(qǐng)問(wèn)助手該干什么？主刀一人手術(shù)，助手在一旁吶喊助威么？要讓主刀從消毒開(kāi)腹做到縫皮，助手干什么？ 這個(gè)事情很悲劇，但是一個(gè)偶然。就像樓上戰(zhàn)友說(shuō)的，主刀要評(píng)估助手的能力，放手不放眼。要讓主刀從頭做到尾，手術(shù)過(guò)程中完成 100% 的動(dòng)作根本不現(xiàn)實(shí)。 @螞 ***4 好像大醫(yī)院都做不到主刀醫(yī)生做到放引流管、關(guān)腹。主刀醫(yī)生通常一天排兩臺(tái)、三臺(tái)手術(shù)，把關(guān)鍵步驟做完了就趕緊轉(zhuǎn)到另一臺(tái)去做關(guān)鍵步驟，像膽腸吻合、放引流管這些都是留給進(jìn)修醫(yī)生，不出事則已，出了事都是帶組醫(yī)生不對(duì)，走的太早了。 然后有一個(gè)大家都認(rèn)同的辦法，「主刀醫(yī)生可以放手不放眼，看著年輕醫(yī)生做到底」，這樣主刀醫(yī)生不至于過(guò)度疲勞，年輕醫(yī)生也得到鍛煉，有不當(dāng)之處能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決，病人不至于出并發(fā)癥。 @p***d 我是麻醉科醫(yī)生，同意這位手術(shù)醫(yī)生的做法，不管「接臺(tái)」與否，在一旁堅(jiān)持看下級(jí)醫(yī)生繼續(xù)手術(shù)，直至抬病人上推車(chē)的做法。 主刀決定病人一切（說(shuō)了算的意思），在主刀全面負(fù)責(zé)制度下，誰(shuí)主刀手術(shù)誰(shuí)負(fù)總責(zé)，名正言順；手術(shù)助手、器械護(hù)士和麻醉醫(yī)師只是配合手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)助手還有順便學(xué)習(xí)手術(shù)技巧的內(nèi)容，所以，論責(zé)任，主刀者還是主要承受者，即使中途離開(kāi)了手術(shù)臺(tái)，責(zé)任還是主刀者的，手術(shù)助手沒(méi)有「分段」承擔(dān)的責(zé)任的吧？ 本例是脊柱手術(shù)后截癱，嚴(yán)重并發(fā)癥，要分析構(gòu)成截癱的主要原因，手術(shù)損傷、粗糙、脊柱固定不穩(wěn)、創(chuàng)面出血壓迫脊髓等，都是手術(shù)者應(yīng)該首先考慮的內(nèi)容；搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致脊髓扭曲損傷，也是原因。 在美國(guó)，顯然是由保險(xiǎn)公司組織專(zhuān)家來(lái)論述「接臺(tái)」確定合理與否問(wèn)題。在我國(guó)，可能是「權(quán)威」說(shuō)了算？ @liyongzhan 戰(zhàn)友 主刀醫(yī)生提前下臺(tái)的現(xiàn)象極其普遍，也是可以理解的，一臺(tái)手術(shù)下來(lái)壓力最大、最累的肯定是主刀醫(yī)生。不管是去接著做別的手術(shù)，還是下來(lái)休息，都是無(wú)可厚非的，大家都是人，精力有限，不可能從切皮到縫口都要求一個(gè)人干。更何況年輕醫(yī)生還需要逐步提高，否則機(jī)會(huì)從哪里來(lái)？ 所以，我認(rèn)為主刀跳臺(tái)應(yīng)該理解和接受，但建議注意以下幾點(diǎn)： （1）一定要交給信得過(guò)的，可以勝任的助手； （2）如果沒(méi)別的急事不要離開(kāi)，也就是放手不放眼； （3）離開(kāi)手術(shù)室前，交代臺(tái)上醫(yī)生剩余步驟的關(guān)鍵點(diǎn)。 以上內(nèi)容來(lái)自丁香園論壇，內(nèi)容有刪減，點(diǎn)此可進(jìn)入論壇查看全文 >> 如何進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，我這樣建議 在整體大環(huán)境仍很艱難的中國(guó)，如何規(guī)避接臺(tái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者手術(shù)安全，也保證整體手術(shù)團(tuán)隊(duì)的安全呢？結(jié)合 JAMA 社論和丁香園論壇反饋，綜合這樣的建議，希望能幫到大家。 對(duì)于整體手術(shù)團(tuán)隊(duì)：建議對(duì)接臺(tái)或有可能連臺(tái)手術(shù)完善記錄，，準(zhǔn)確記錄主刀醫(yī)生上、下臺(tái)的時(shí)間，明確手術(shù)責(zé)任。術(shù)前知情同意中告知患者有可能的接臺(tái)手術(shù)行為并解釋。 對(duì)于主刀醫(yī)生：「放手不放眼，放眼不放心」是老一輩傳下來(lái)的傳統(tǒng)，如果不是趕時(shí)間，盡量做到這一點(diǎn)。如果放手的話，一定要找到自己信任的助手完成，切忌沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)自完成手術(shù)。 對(duì)于主治醫(yī)生：起到承上啟下的作用，做好整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的溝通。 對(duì)于一線醫(yī)生，實(shí)習(xí)住院醫(yī)生：術(shù)前認(rèn)真學(xué)習(xí)準(zhǔn)備，在每一臺(tái)手術(shù)中認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力讓自己成為團(tuán)隊(duì)中值得信任的一員。在手術(shù)最后，即使是縫皮這樣的工作，也一定切忌趕快趕急，牢記患者的健康比一切都重要。 |
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