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患者，女，47歲。
【主訴】反復(fù)口腔潰瘍20年。
【現(xiàn)病史】1995年生育后出現(xiàn)容易上火，表現(xiàn)為反復(fù)長口腔潰瘍，偶有大便秘結(jié)；2000年開始加重，每月月經(jīng)前一周開始發(fā)病，多發(fā)口腔潰瘍，用過口腔膜、散、含片、或涂碘伏均無效，月經(jīng)結(jié)束口腔潰瘍自愈；月經(jīng)來潮則腹瀉1-2天。近5年四肢冰涼，脘腹亦冰涼怕冷。近兩年飲食生冷或受寒后易腹瀉。脈沉弱。用引火湯后口腔潰瘍、便秘均得以明顯緩解，但反而出現(xiàn)失眠，為何會這樣？進(jìn)一步如何治療？
我們講一下這個(gè)病例。首先這個(gè)病例的書寫不規(guī)范，很多臨床資料沒有完整描述。我想，建立一條可重復(fù)的醫(yī)路，癥狀的描述是非常重要的。比如失眠，難入睡？睡得淺?
睡后容易醒？容易醒是因?yàn)槭裁矗且驗(yàn)樽鰤?？做什么樣的夢？不同的氣，火熱燥可能都做夢，但夢境不同；還有，別忘了寒濕陰霾逆氣，讓人暈暈沉沉，也會做夢。不同的氣做夢的景象是不同的，中醫(yī)說“應(yīng)象”，不同的象反映了不同的氣，這就叫“氣象”，我提出了“氣一元，象萬千”，病象萬千千萬。
根據(jù)所了解到的癥狀，服用引火湯之后，口腔潰瘍、便秘緩解的同時(shí)，唯獨(dú)出現(xiàn)失眠，說明除了龍火外，還有雷火沒有得以解決，如果在原方的基礎(chǔ)上加一味烏梅提前截?cái)嗖荩筒粫霈F(xiàn)失眠的癥狀。
大家還要注意：反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，排除了白塞氏綜合征、癌癥等免疫相關(guān)疾病，一定要想到：這種火熱燥不可能來源于三陽經(jīng)。如果病人告訴你用涼的治療手段有效，如靜滴藥物或口服消炎藥、外用藥會舒服，局部必然存在陽邪，這個(gè)陽邪從何而來呢？
本身三陰界面就存在寒化證、熱化證。如果是單純的熱化證，如厥陰界面的烏梅丸證，少陰界面的黃連阿膠雞子黃湯證，太陰界面的桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，這是《傷寒論》中相對容易理解的熱化證。但臨床更復(fù)雜的，還有熱化變證，《易經(jīng)》有“不易、簡易、變易”之說，這就是“變”，三陰界面在虛化、寒化的基礎(chǔ)上，一變就出現(xiàn)了少陽、陽明、太陽的邪熱邪火。
這個(gè)病例就是熱化變證，用的方藥是引火湯。引火湯證的極致階段就是龍雷火上奔無制，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為腦梗塞、腦出血；鄉(xiāng)村如果出現(xiàn)這種情況，來不及去大醫(yī)院，又沒有什么特效辦法，患者只能回家等死。這種情況下，救死扶傷就是鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)。
因此，本次鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，我們提出培訓(xùn)要求：1、要學(xué)會截?cái)嗉蔽Ｖ匕Y、疑難雜病的病勢；2、遇到此類疾病，要學(xué)會如何救治。
很多人都說李老的書沒有理論，其實(shí)每個(gè)病案都是其理論框架下的詳細(xì)解釋。既然國家成立了“李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地”，我會盡我之力去讀懂李老的心，將其總結(jié)出來，教給大家。
昨日我看了國家基地第十期師承班明18-1的學(xué)習(xí)感悟，他非常感慨這個(gè)時(shí)代出現(xiàn)了李可老中醫(yī)這樣的人物，也非常感慨在這個(gè)時(shí)代有這樣一批人在走這條中醫(yī)路，讓他看到了中醫(yī)的希望，他也會堅(jiān)定的走下去。我看后非常欣慰。我個(gè)人能力有限，已經(jīng)達(dá)到了教育的目的，我希望這種精神能夠點(diǎn)亮每個(gè)中醫(yī)人的心燈。
再回到引火湯，一旦到了急危重癥，有在上在外的陽邪，即燥、熱、火三邪，如果病人很弱，覺得氣不接續(xù)，很累，首選合來復(fù)湯，至少要加山茱萸和人參，以防萌芽、氣液的脫失，也是張錫純氏“人之元?dú)庵?，皆脫于肝”，截?cái)嗖C(jī)發(fā)展的勢。
不僅是引火湯證，凡是臨床見到患者累、大汗、有點(diǎn)煩、又渴，一定要記住首選來復(fù)湯。加人參，考慮了肺之化源的力，即“金生麗水”，這是從五臟切入，五臟中肺位于西方，腎在北方，“金生麗水”即為此意。
另外一種臨床常見的情況，出現(xiàn)了上面的熱，如口腔潰瘍等，但睡眠不好，大便不調(diào)，再有常見的慢性咽喉炎，要詳細(xì)地問癥狀，判斷出有一點(diǎn)陽明的燥邪，又有一點(diǎn)太陰的濕邪，燥濕都偏過，這時(shí)不要忘記生半夏這味藥，可以同時(shí)降肺、膽、胃逆上的氣，無形之中患者食欲轉(zhuǎn)佳，大便轉(zhuǎn)調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》中用半夏秫米湯治療失眠也是這個(gè)道理。
大家不要忘記鄭欽安的封髓丹、潛陽丹。像這種情況，封髓丹更適合。鄭欽安書中對封髓丹的解釋不多，他也說他未必把這個(gè)方子的醫(yī)理闡述得非常清晰，但是臨床應(yīng)用非常有效。比如黃柏，“滋腎通關(guān)丸”中用黃柏、知母、肉桂這三味藥的搭配；“交泰丸”中用肉桂和黃連的搭配；再思考少陰熱化證的黃連阿膠雞子黃湯……你就明白用熟地、半夏、五味子治療失眠、胃口差、咳嗽等癥狀的道理了。這就需要我們舉一反三，通過學(xué)習(xí)一個(gè)知識點(diǎn)，拓展出許多知識點(diǎn)，這才是孔子的“吾道一以貫之”，不是要逐個(gè)去學(xué)習(xí)，而是要貫通，這樣學(xué)習(xí)中醫(yī)就非常簡單了。
【知識鏈接】
封髓丹：黃柏一兩
砂仁七錢 甘草三錢炙
用藥意解
按卦髓丹一方，乃納氣歸腎之法，亦上、中、下并補(bǔ)之方也。夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調(diào)和水火之樞也，獨(dú)此一味，三才之義已具。況西砂辛溫，能納五臟之氣而歸腎，甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黃柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化陰。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化陽。陰陽合化，交會中宮，則水火既濟(jì)，而三才之道，其在斯矣。此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、目赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效，實(shí)有出人意外，令人不解者。余仔細(xì)揣摩，而始知其（治）[制]方之意，重在調(diào)和水火也，至平至常，至神至妙，余經(jīng)試之，愿諸公亦試之。
參考文獻(xiàn)：鄭欽安著.唐步褀闡釋.鄭欽安醫(yī)書闡釋——醫(yī)理真?zhèn)鱗M].成都：巴蜀書社，2007:80-81.
潛陽丹：西砂一兩姜汁炒
附子八錢 龜板二錢
甘草五錢
用藥意解
按潛陽丹一方，乃納氣歸腎之法也。夫西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎。附子辛熱，能補(bǔ)坎中真陽，真陽為君火之種，補(bǔ)真火即是壯君火也。況龜板一物，堅(jiān)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力，世人以利水滋陰目之，悖其功也。佐以甘草補(bǔ)中，有伏火互根之妙，故曰潛陽。
參考文獻(xiàn)：鄭欽安著.唐步褀闡釋.鄭欽安醫(yī)書闡釋——醫(yī)理真?zhèn)鱗M].成都：巴蜀書社，2007:77.
若伴有高血壓的病人，一定要加“三石”：龍骨、牡蠣、磁石。太師父書上是這樣描述的：“而龍牡二藥，為固腎攝精、收斂元?dú)庖?；活磁石吸納上下，維系陰陽”。“固腎攝精，收斂元?dú)?，吸納上下，維系陰陽”，這十六個(gè)字必須牢牢記住，就知道三個(gè)藥有何作用，何時(shí)當(dāng)用。
我再拓展一下，晚清醫(yī)家張錫純是善用生牡蠣的，而仲景在《傷寒雜病論》中多用煅牡蠣。明醫(yī)堂有一個(gè)對藥：桂枝和煅牡蠣各75克，針對萌芽起步維艱、原動力太弱，用之能增強(qiáng)萌芽起步力；這組對藥主要用來治療癲癇及頭部的一些疾病，包括膠質(zhì)瘤等。這種用法屬于大開大合，因?yàn)槊妊可l(fā)舉步維艱，使用這兩味藥的前提是肝體陰用陽的“體”必須給足，才能穩(wěn)健地邁出第一步。我曾經(jīng)治療蘭州一位肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、脊髓瘤、高位截癱的患者，在他的身上我們突破了重劑熟地和桂牡的使用。服藥后他大小便恢復(fù)知覺，胸部以下亦恢復(fù)知覺。這是緣于傅青主治療癱瘓（痿證）病例的啟發(fā)。
【知識鏈接】
傅山先生治痿證：治痿證久不效, 其用麥冬250克,
熟地500克,玄參210克,五味子30克,水20碗 ,煎6碗, 晨服3碗,下午服2碗,
半夜服1碗。他說:“一連二日,必能坐起”,然后改用熟地250克, 玄參90克, 麥冬120克,北五味9克, 山萸肉12克,
牛膝30克, 水 10碗, 煎2碗, 晨、晚各1碗,“十日即能行步,一月即能平復(fù)如舊矣”。
參考文獻(xiàn)：符磊.
傅山《石室秘錄》治痿經(jīng)驗(yàn)談[J].山西中醫(yī)，1986（2）:15.
如果口腔潰瘍合并牙齦腫痛，或者是智齒出不來，經(jīng)驗(yàn)用藥是骨碎補(bǔ)。在太師父李可老的書里提到：骨碎補(bǔ)可以清浮游之火。骨碎補(bǔ)，顧名思義，骨頭碎了能夠補(bǔ)上去，它還可以治療牙齦腫痛、智齒出不來。這與“腎主骨生髓”和“膽主骨生病”是有關(guān)聯(lián)的。腎臟在下面，膽腑在上面，看似沒有相關(guān)性，但是通過這條線路就拉到一起了。
我們第十期師承班第一節(jié)課講的五條線路回到生生之原，可以把芍藥也加進(jìn)去，就有六條比較近的回到生生之原的線路。
這是明醫(yī)堂的明127謝老師悟出來的：陽明闔和降甲膽兩條線路，是最直接回到生生之原的線路。終之氣是太陽寒水之氣，在鄉(xiāng)下打井時(shí)，最深處出水的地方即是生生之原，就是“陽明闔，坎水足”。陽明不闔，最常見的原因是真陰不足和陽明伏熱的互相影響。用《傷寒論》第184條“陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳”這條病機(jī)，給我們的啟示，臨床驗(yàn)證：在有陽明伏熱的情況下，把右降的道路拓寬至完全恢復(fù)，能夠增強(qiáng)生生之原。
另外一條線路：甲膽一降，乙木自生，生化無窮。
這分兩個(gè)方面：一方面，甲膽的少火本就來源于生生之原的坎卦“坎為水，坎中一絲真陽”這一點(diǎn)真陽，出來就是膽的火。另外，“乙癸同源”，乙木和癸水同一個(gè)源頭，明醫(yī)堂提出的“水之源、木之根”是同一個(gè)道理。
初之氣，是厥陰風(fēng)木。立足三陰三陽，厥陰風(fēng)木是一個(gè)完整的概念：一說風(fēng)，就對應(yīng)了東方；一說木，就有兩個(gè)木：甲乙木（陰陽木）。我們說“厥陰風(fēng)木和緩有序的升發(fā)”就包含了這么多東西。厥陰風(fēng)木之氣，就包含了甲膽。一定要有這個(gè)中醫(yī)的理念：一說膽，就要說“甲”膽。
因?yàn)闁|方甲乙木自成一個(gè)圓運(yùn)動，可以通過降甲膽，來增強(qiáng)乙木。而一日之計(jì)的“晨”、一年之計(jì)的“春”反映的是同一個(gè)概念，指的就是東方甲乙木，對應(yīng)的臟腑就是肝和膽?！澳憺橹姓?，凡十一臟皆取決于膽”也是這個(gè)道理。
因此，利用降甲膽和清解陽明伏熱這兩條線路來恢復(fù)生生之原，是最直接的。
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