紀(jì)方教授，是我的老師，也是我尊敬的長者，他是國內(nèi)創(chuàng)傷骨科的大咖。本期和下一期將要發(fā)布的，是他應(yīng)編輯部邀約，撰寫于2017年的述評。

人們對于事物的認(rèn)識，總是越來越深入的，“股骨轉(zhuǎn)子間骨折”也不例外。本述評回顧了“轉(zhuǎn)子間骨折”的前世今生，剖析了熱點(diǎn)焦點(diǎn)，字里行間凝聚了筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧。值得您閱讀、收藏。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折熱點(diǎn)問題的探討

醫(yī)院 | 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

股骨轉(zhuǎn)子間骨折熱點(diǎn)問題的探討（上）

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1、外側(cè)壁對于穩(wěn)定性的作用

既往學(xué)者們強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折要注重內(nèi)側(cè)壁的完整性。自從2004 年Gotfried[9]提出外側(cè)壁的概念開始，外側(cè)壁受到了學(xué)者們的關(guān)注但沒有引起足夠重視，雖然2009年有文獻(xiàn)關(guān)于“做好股骨轉(zhuǎn)子間骨折建議”，但是外側(cè)壁真正受到廣泛關(guān)注也不過是近幾年的事情。

近年來隨著對外側(cè)壁研究的深入，多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為外側(cè)壁是決定轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素[10]，同時外側(cè)壁的厚度與再次骨折的發(fā)生也密切相關(guān)。所謂外側(cè)壁，Haq RU總結(jié)為股骨頸上方、下方的切線與股骨外側(cè)交界的區(qū)域。Abram[11]的研究認(rèn)為，股骨近端髓內(nèi)釘固定三點(diǎn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，即頭釘TAD、外側(cè)壁的完整性、大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)的完整中，外側(cè)壁是最重要的預(yù)測指標(biāo)，其次是TAD值，如果這三點(diǎn)均得到有效固定，內(nèi)固定手術(shù)失敗率將<1%。

2、合并外側(cè)壁損傷的轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并外側(cè)壁損傷的情況下，DHS是禁用的，即所謂“沒有外側(cè)壁，不用滑動螺釘” [8]。對于這種情況，髓內(nèi)釘是不錯的選擇，髓內(nèi)釘可以重建外側(cè)壁并阻止股骨近端向外滑移；還有前文提到的某些股骨近端鋼板，其本身就可以作為外側(cè)壁；此外，DHS結(jié)合大粗隆擋板也是選擇之一。髓內(nèi)釘是否需要輔助鎖定鋼板尚有爭議，目前一致的觀點(diǎn)是，如果置釘前無法復(fù)位外側(cè)壁或置釘后外側(cè)壁尚不穩(wěn)定的情況下，最好輔助直型鎖定鋼板重建外側(cè)壁，已有相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證輔助鋼板可有效增強(qiáng)局部穩(wěn)定性。其臨床適應(yīng)癥以及療效還需進(jìn)一步長期臨床隨訪證據(jù)。

此外，Hsu CE等人在此基礎(chǔ)上提出“菲薄外側(cè)壁”的概念，外側(cè)壁厚度大小于20.5mm時，雖然此時外側(cè)壁是完成的，但是外側(cè)壁過薄，極易在術(shù)中或者術(shù)后發(fā)生骨折，所以不應(yīng)該單獨(dú)以DHS治療。

1、前弓引發(fā)的問題

正常股骨干髓腔的解剖形態(tài)并非直行，而是存在一定的弧度（即前弓）。由于目前臨床上應(yīng)用的股骨近端髓內(nèi)短釘以直釘居多，前弓的存在，給我們術(shù)中置釘和患者預(yù)后帶來很大的困擾。術(shù)中置釘時常出現(xiàn)髓內(nèi)釘頂住前方皮質(zhì)，使得術(shù)中出現(xiàn)置釘困難、插入障礙等；術(shù)后患者常出現(xiàn)股骨近端的疼痛和應(yīng)力性骨折，這些在我國身材矮小的女性患者中尤其多見。

2、處理策略

為了避免前弓的相關(guān)陷阱，目前學(xué)者們主張髓內(nèi)釘進(jìn)頂點(diǎn)偏前，遠(yuǎn)端不鎖定甚至選擇長釘?shù)炔呗?。通過遠(yuǎn)端不鎖定以及增加遠(yuǎn)端鎖定與釘尾的距離，避免了應(yīng)力集中引發(fā)的應(yīng)力性骨折；選擇長釘可以減少應(yīng)力，減輕術(shù)后疼痛及預(yù)防骨折的發(fā)生[12]，但長釘具有手術(shù)時間長、遠(yuǎn)端鎖釘困難、術(shù)中失血多、系統(tǒng)并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[13]，因此選擇長釘與短釘之間的爭議還未得到解決。臨床上處理前弓問題需要非常謹(jǐn)慎，術(shù)前股骨全長側(cè)位片評估、合理選擇內(nèi)植物，術(shù)中輕柔操作以避免醫(yī)源性損傷。

新型的ZNN髓內(nèi)釘，采用的是帶前弓的解剖型以及末端Cloth pin設(shè)計(jì)，符合了正常的解剖形態(tài)，同時進(jìn)一步減少應(yīng)力集中，理論上能夠解決前弓問題，但由于臨床應(yīng)用時間較短，尚無更多的體會和心得，尚需大樣本的臨床隨訪研究來評估其長期臨床療效。

1、關(guān)節(jié)置換的應(yīng)用選擇

上世紀(jì)八十年代，由于內(nèi)固定設(shè)計(jì)以及技術(shù)等原因，對于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定有時不能取得理想效果。加之此期人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)都有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，有學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)置換技術(shù)處理此類骨折，取得了一定的效果。但關(guān)節(jié)置換存在創(chuàng)傷大、出血多、使用壽命、假體脫位、假體周圍感染及二期翻修等問題，相比內(nèi)固定技術(shù)并沒有顯現(xiàn)其優(yōu)勢。

近年來隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及內(nèi)固定技術(shù)的提高，大多數(shù)學(xué)者們主張將關(guān)節(jié)置換作為內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救措施，不做為首選治療方法。其應(yīng)用指證是轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗需要翻修的患者，且已無再行內(nèi)固定可能；極度骨質(zhì)疏松患者，且此類骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定無法進(jìn)行有效固定；既往存在髖部骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死的患者發(fā)生了轉(zhuǎn)子間骨折，這個時候是選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，需要根據(jù)患者的全身情況和功能訴求，但是，需要注意的是這種情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)置換存在一定的難度。

2、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折

針對合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換均有各自的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前學(xué)者們多數(shù)認(rèn)為應(yīng)盡可能選擇內(nèi)固定治療，內(nèi)固定無法進(jìn)行有效固定時，才選擇關(guān)節(jié)置換。

對于這類患者，目前學(xué)術(shù)界已達(dá)成基本共識，治療時要兼顧全身因素和局部因素：

一方面要正規(guī)的進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療；

另一方面，要輔助合適的治療策略和技術(shù)來處理局部骨折，加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。

比如使用強(qiáng)化固定技術(shù)來降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，如骨水泥強(qiáng)化技術(shù)，植骨支撐、螺旋槳刀片、HA涂層強(qiáng)化或者 bisphosphonates 涂層螺釘技術(shù)，使用髓內(nèi)釘固定 髓外鎖定鋼板輔助固定技術(shù)等等，多能取得滿意療效。

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