經(jīng)皮固定的技術(shù)考慮

考慮經(jīng)皮固定時(shí)不能否定切開復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)的準(zhǔn)備工作，與患者家屬討論手術(shù)方式及手術(shù)同意時(shí)，應(yīng)告知必要時(shí)行開放手術(shù)的可能性以及關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)造影的使用來確認(rèn)復(fù)位。建議記錄術(shù)前神經(jīng)血管檢查情況，因?yàn)樾g(shù)中操作可能會(huì)對(duì)尺神經(jīng)造成醫(yī)源性損傷。

手術(shù)室位置和設(shè)備也應(yīng)該準(zhǔn)備好或隨時(shí)可用，若采取閉合復(fù)位方式，螺紋或普通克氏針（2 mm）均會(huì)使用到。手術(shù)室的設(shè)置應(yīng)允許C臂平行放置于床側(cè)，從床的底部進(jìn)入，這樣C臂就可旋轉(zhuǎn)并提供側(cè)位圖，而不需在復(fù)位固定過程中旋轉(zhuǎn)手臂（圖5）；且該位置應(yīng)允許肢體完全位于射線可透過的臂板上以獲得滿意的圖像。顯示屏可以放置在患者的頭側(cè)（圖5）。

圖  5  圖片顯示了C臂及顯示屏在手術(shù)室中放置的適宜位置。

復(fù)位操作取決于骨折類型和關(guān)節(jié)內(nèi)移位的位置。將髁突暫時(shí)固定在關(guān)節(jié)內(nèi)移位較小的骨折可使骨折碎片向肱骨干復(fù)位。游離出去的骨折碎片通常通過在鷹嘴處施加前向的力，同時(shí)屈曲肘部使用軸向力手動(dòng)復(fù)位。肘部屈曲90°且于前臂施加后向力后可使小骨折碎片復(fù)位。

最佳的螺釘置入位置有助于避免復(fù)位丟失及手術(shù)翻修的幾率。單個(gè)平行于關(guān)節(jié)表面并垂直于骨折線的螺釘可提供臨時(shí)穩(wěn)定性。通常選擇由外向內(nèi)的置釘以避免損傷尺神經(jīng)。為了固定的穩(wěn)定性，需要確認(rèn)螺釘穿透肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。

由外向內(nèi)的克氏針固定通常是必須的，但如果外科醫(yī)生沒有好好保護(hù)尺神經(jīng)，那么可能會(huì)造成尺神經(jīng)損傷。通常在肘部屈曲90度時(shí)置入，以避免在較高屈曲角度時(shí)尺神經(jīng)的向前移位。與真正的經(jīng)皮固定相反，我們建議在可觸及的內(nèi)上髁前面做一個(gè)小切口，并鈍性分離到內(nèi)上髁。然后使用軟組織保護(hù)器來避免鋼針置入期間的尺神經(jīng)損傷。據(jù)報(bào)道，由內(nèi)側(cè)置入鋼釘引起的尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷范圍達(dá)1.4％至15.6％。

在處理這種骨折時(shí)，有多種治療和固定方法，但沒有明確的證據(jù)表明哪種是最安全或最有效的方法。早期研究描述了這種損傷的外側(cè)入路，但是由于存在屈曲攣縮、生長受限、尺神經(jīng)可視性差等方面而效果不理想，以致如當(dāng)前文獻(xiàn)中所述，大多數(shù)外科醫(yī)生均會(huì)選擇后側(cè)入路。

入路

關(guān)于使用哪種方法治療的決定因素是多樣的，與外科醫(yī)生的偏好、舒適度及骨折的粉碎程度有關(guān)。對(duì)于骨折碎片少和/或移位較少的簡單骨折，通常選用保留或分離三頭肌的方式進(jìn)入。對(duì)于復(fù)雜的骨折模式則可能需要更廣泛的暴露，需要牽拉三頭?。˙ryan-Morrey）或鷹嘴截骨。每種方法的優(yōu)缺點(diǎn)均部分基于外科醫(yī)生的舒適度和經(jīng)驗(yàn)。

三頭肌分離

肱三頭肌的縱向分離是一種常用的手術(shù)入路，該方法包括肘后的曲線切口，并將三頭肌肌腱分開，同時(shí)保持其與鷹嘴的附著。通過肌肉的切口可向近側(cè)延伸，并使三頭肌在內(nèi)側(cè)和外側(cè)牽拉回縮以提供更廣泛的暴露。在這種方法中，大多數(shù)外科醫(yī)生選擇分離和保護(hù)尺神經(jīng)以最大限度地減少醫(yī)源性損傷。這種方法的支持者認(rèn)為，此種方法可以保證骨折可視化的同時(shí)減少軟組織剝離程度，提供足夠的關(guān)節(jié)面暴露且不會(huì)對(duì)肢體伸展力量造成很大的損傷。

Bryan-Morrey（后內(nèi)側(cè)入路）

已報(bào)道有另一種類似的方法可以避免近端尺骨截骨，它通過暴露肱骨遠(yuǎn)端來保護(hù)三頭肌。這種方法在尺骨鷹嘴上使用10-15厘米延長曲線切口，并識(shí)別尺神經(jīng)。它的特點(diǎn)是將三頭肌的內(nèi)側(cè)部分沿著肌內(nèi)隔膜提升到后囊，骨折固定后再分別修復(fù)肌肉、筋膜和骨膜等。這種方法的支持者認(rèn)為此方法充分暴露了關(guān)節(jié)部位、保護(hù)了尺神經(jīng)，同時(shí)又最大限度地減少了對(duì)三頭肌的損傷，從而減小了伸肌機(jī)制的損傷。實(shí)例證明，這種方法與傳統(tǒng)三頭肌分離手術(shù)后，三頭肌強(qiáng)度或術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍沒有顯著差異。

圖  6  A，一名從梯子上摔下致持續(xù)T型骨折的13歲男孩的正位片，單獨(dú)使用大型螺釘固定鷹嘴截骨碎片。 B，一名在車輛側(cè)翻時(shí)受傷的14歲女孩的側(cè)位X光片。使用大型碎片螺釘和張力帶進(jìn)行固定。

盡管在青少年人群中罕見，但隨著關(guān)節(jié)粉碎程度的增加，很多復(fù)雜的病例可能會(huì)采取尺骨鷹嘴截骨的方法來改善關(guān)節(jié)表面。該方法采用與成人骨折相似的人字形截骨術(shù)。另外一些其他的外科醫(yī)生更喜歡橫向或斜向鷹嘴截骨術(shù)。在截骨術(shù)之前鉆孔輕叩尺骨鷹嘴，以備骨折復(fù)位后的螺釘固定。根據(jù)不同外科醫(yī)生的偏好，可將尺神經(jīng)回縮或轉(zhuǎn)移。骨折固定后，用雙克氏針和張力帶修復(fù)截骨部位。然而，傳統(tǒng)的張力帶技術(shù)與高并發(fā)癥率有關(guān)。其他鷹嘴固定技術(shù)包括應(yīng)用帶螺釘鋼板、單個(gè)大號(hào)部分螺紋（拉力）螺釘或帶張力帶的螺釘。用于固定尺骨鷹嘴截骨的鋼板螺釘結(jié)構(gòu)更為昂貴，并且會(huì)出現(xiàn)一定幾率的皮膚壞死或內(nèi)固定相關(guān)癥狀。因此，許多小兒骨科醫(yī)生傾向于使用單個(gè)拉力螺釘來固定截骨碎片（圖6）。在髓內(nèi)用帶螺紋的螺釘上加一個(gè)張力帶對(duì)三頭肌施力，此方式或許也可使患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)。如果有癥狀，可以在手術(shù)后4至6個(gè)月后移除尺骨鷹嘴固定物。此方式也存在并發(fā)癥，包括骨不連、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥及粘膜粘連等。

在開始之前需要考慮無數(shù)的固定策略，在最終固定之前，用2毫米克氏針或2.7毫米皮質(zhì)釘臨時(shí)固定粉碎碎片。如果需要軟骨內(nèi)固定，則應(yīng)使用無頭加壓螺釘或克氏針。當(dāng)滑車中出現(xiàn)嚴(yán)重的骨片骨折丟失，可考慮自體髂骨移植。這種情況下的首要任務(wù)是按照解剖采用單個(gè)橫向髁間螺釘修整關(guān)節(jié)面。

其次，必須使用中和板固定技術(shù)來恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱的完整性。內(nèi)固定方式往往得到更廣泛的認(rèn)同，大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于使用椎間螺釘和雙柱板，最常見的是平行或垂直固定于內(nèi)上髁和外上髁。建議青春期或骨骼成熟的患者采用雙鋼板固定，但對(duì)于更年輕的患者，肘關(guān)節(jié)可能不需要雙鋼板固定，因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端增厚的骨膜可能允許在直接復(fù)位后進(jìn)行克氏針和螺釘固定即可。這可能有助于避免突出的內(nèi)固定對(duì)肘部造成損傷，也可避免在固定不理想時(shí)需要去除內(nèi)固定的情況。

在大多數(shù)兒科或青少年病例中，固定時(shí)需要使用3.5毫米及2.7毫米的重建板。重建板是理想的固定裝置，因?yàn)樗鼈兛梢云ヅ洳煌笮〉膬嚎苹颊叩膬?nèi)、外上髁。骨骼成熟患者也可使用預(yù)塑型鋼板，但目前還沒有專門針對(duì)小兒T型骨折的預(yù)塑型鋼板設(shè)計(jì)。

許多外科醫(yī)生建議在術(shù)后最初的幾天內(nèi)讓患者使用CPM進(jìn)行早期活動(dòng)，而另外一些外科醫(yī)生則主張將患者制動(dòng)數(shù)周以便軟組織恢復(fù)。研究表明，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可能會(huì)改善肢體屈曲功能，但似乎對(duì)伸展功能無影響。然而，早期運(yùn)動(dòng)比那些制動(dòng)不動(dòng)的患者在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍方面似乎恢復(fù)更佳。采取分離或保留三頭肌方式固定的患者早期運(yùn)動(dòng)后，肘關(guān)節(jié)的力量強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)范圍均有所增加。Beck等人的研究發(fā)現(xiàn)，這種早期康復(fù)治療只能在短期內(nèi)改善運(yùn)動(dòng)功能，而在1年隨訪時(shí)則與晚期才開始運(yùn)動(dòng)的患者無差異。

與小兒肘關(guān)節(jié)其他骨折類型相比，T型骨折的結(jié)果較差、并發(fā)癥發(fā)生率高且會(huì)降低運(yùn)動(dòng)范圍，但預(yù)后仍優(yōu)于成年人T型骨折。小兒肘關(guān)節(jié)其他類型的骨折很少采用開放手術(shù)和關(guān)節(jié)切開術(shù)來治療，因此不會(huì)像肱骨T型骨折這樣出現(xiàn)僵硬及傷口的并發(fā)癥。此外，當(dāng)需要內(nèi)固定時(shí)，通常需要拆除引起患者癥狀的內(nèi)固定。導(dǎo)致預(yù)后不良的一個(gè)原因可能是T型髁間骨折與典型的小兒肘關(guān)節(jié)骨折不同，造成T型髁骨折所受到的暴力通常較大。

然而，與成人相比，由與骨骼重塑作用，青少年骨折的預(yù)后會(huì)相對(duì)較好。即使在更大齡的患者中也是如此，因?yàn)榛嚾诤弦恢背掷m(xù)至青少年中期至晚期。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肘部僵硬、神經(jīng)損傷和異位骨化的程度要比閉合復(fù)位經(jīng)皮固定嚴(yán)重。Anari等人的系統(tǒng)綜述中記錄患者伸展功能大約喪失11度，而屈曲功能正常；年輕患者（年齡小于10歲）功能恢復(fù)的比青少年患者好。此外，作者發(fā)現(xiàn)，盡管分離三頭肌的方式患者預(yù)后評(píng)分最高，但不同的手術(shù)方式并不是患者術(shù)后肘部僵硬或肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的獨(dú)立預(yù)測因素。 Cook等人認(rèn)為患者預(yù)后在不同的手術(shù)方式中并無差異。另一項(xiàng)研究表明，無論采用何種方法，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍喪失的最大指標(biāo)是術(shù)前關(guān)節(jié)損傷的程度。

與成年人相似，年輕患者在肱骨遠(yuǎn)端T型骨折后最常見的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)僵硬，此并發(fā)癥發(fā)生的部分原因是受傷時(shí)和醫(yī)源性操作時(shí)顯著的軟組織損傷。一項(xiàng)對(duì)青少年T型骨折的綜述報(bào)告稱，16.5％的患者在最終隨訪中出現(xiàn)了明顯的肘關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的主要因素包括損傷時(shí)的關(guān)節(jié)內(nèi)移位程度、骨折粉碎程度以及三頭肌分離方法。這被認(rèn)為可能是繼發(fā)于尺骨鷹嘴窩的瘢痕形成并限制了伸展、造成了可能引起關(guān)節(jié)屈曲受限的三頭肌粘連。

這種損傷后的另一種潛在并發(fā)癥是暫時(shí)性神經(jīng)病變，最常見的表現(xiàn)為尺骨感覺異常。一項(xiàng)結(jié)合成人和兒童骨折的文獻(xiàn)顯示，患者骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，立即或延遲的暫時(shí)性尺神經(jīng)病變發(fā)生機(jī)率為10％到44％，根據(jù)復(fù)位時(shí)暴露關(guān)節(jié)的方式不同而變化。這些數(shù)據(jù)表明在內(nèi)固定過程中小心處理尺神經(jīng)是至關(guān)重要的。

有史以來，在肱骨遠(yuǎn)端T型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中通常應(yīng)用尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位。然而，最近關(guān)于成年人的研究表明，尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位對(duì)神經(jīng)病變或神經(jīng)炎無保護(hù)作用，而尺神經(jīng)減壓卻能達(dá)到此效果。Chen等人對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中應(yīng)用尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位和未轉(zhuǎn)位的患者進(jìn)行比較，平均隨訪9.6個(gè)月后，應(yīng)用尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位的患者發(fā)生尺神經(jīng)炎的幾率是為轉(zhuǎn)位患者的4倍。沒有轉(zhuǎn)位的尺神經(jīng)減壓方式可以改善尺神經(jīng)癥狀。這些研究是在成人中進(jìn)行的，所以在應(yīng)用于兒童時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎小心。然而，雖然一些骨折模式可能確實(shí)需要尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位，但大多數(shù)損傷只需要仔細(xì)分離尺神經(jīng)解剖或進(jìn)行尺神經(jīng)減壓即可。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的再次手術(shù)時(shí)造成肢體疼痛、異位骨形成、深部感染及固定失敗的主要原因，通常與使用鷹嘴截骨手術(shù)相關(guān)。生長發(fā)育障礙并不常見，因?yàn)檫@些骨折往往發(fā)生在年齡較大的兒童或青少年中，而且肱骨遠(yuǎn)端對(duì)手臂發(fā)育的影響只占20％

（完）