|
心血管風(fēng)險(xiǎn)管理，始終是糖尿病患者管理的焦點(diǎn)問題！ 來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 近年來，降糖藥物不斷更新?lián)Q代。雖然其中很多藥物的降糖作用顯著，但心血管安全性等問題卻常常讓患者得不償失，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）早在2008年就提出對糖尿病新藥進(jìn)行心血管安全評估的要求。可當(dāng)具體到糖尿病患者的治療時(shí)，應(yīng)如何更好地管理心血管風(fēng)險(xiǎn)？ 3月25日，第三屆諾華內(nèi)分泌論壇（NSE）在武漢隆重召開，會議的第一篇章以“新時(shí)代下的糖尿病診療”為主題，眾多領(lǐng)域內(nèi)專家各抒己見，共同呈現(xiàn)了一場春天的學(xué)術(shù)盛宴。其中，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院彭永德教授聚焦降糖藥物的心血管安全性問題，發(fā)表了《從2018指南審視降糖藥物：降糖亦安心》的主題演講，并且在會后接受媒體專訪，就糖尿病患者用藥期間心血管風(fēng)險(xiǎn)控制等熱點(diǎn)問題分享了精彩觀點(diǎn)。  圖：彭永德教授于會場 降糖藥物的心血管安全性，到底有多重要？ 2007年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析表明，某降糖藥物增加了患者43%的急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)和64%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。此后，F(xiàn)DA對糖尿病新藥提出了需評估心血管安全性的要求——臨床研究發(fā)起者應(yīng)建立獨(dú)立的心血管終點(diǎn)委員會，盲態(tài)裁定Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；而如果藥品上市前的臨床研究結(jié)果顯示，藥物風(fēng)險(xiǎn)比雙向95%置信區(qū)間的上限<>[1]。 此外，2018年美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南也考慮到了降糖藥物的心血管安全性問題，根據(jù)心血管事件終點(diǎn)研究（CVOT）結(jié)果更新了降糖路徑：在2型糖尿?。═2DM）合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者中，抗高血糖治療應(yīng)從生活方式管理和二甲雙胍開始，隨后加入一種被證實(shí)可減少嚴(yán)重心血管不良事件和心血管死亡率的藥物[2]。無獨(dú)有偶，2018年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會/美國內(nèi)分泌學(xué)會（AACE/ACE）指南也把心血管安全性作為降糖藥物的重要評估指標(biāo)，可見糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性[3,4]。 彭永德教授指出，T2DM患者除了高血糖之外，還常常存在高血壓、肥胖等其他心血管疾病高危因素，是心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，當(dāng)心血管危險(xiǎn)因素被改善時(shí)，患者在降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等方面將得到極大獲益。所以在T2DM治療時(shí)，無論患者是否發(fā)生過心血管疾病，都應(yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估和管理。 二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）是通過抑制體內(nèi)胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分解代謝起作用的口服降糖藥物，已成為治療T2DM的重要利器，是目前備受關(guān)注的一類新型口服降糖藥物。彭永德教授在會議中總結(jié)的相關(guān)CVOT結(jié)果表明，DPP-4i在強(qiáng)效降糖、平穩(wěn)控糖的同時(shí)，具有良好的心血管安全性，且不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，短期使用可改善T2DM患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)[5]。 雖然DPP-4i總體安全性良好，但2018 ADA及AACE/ACE指南也指出，沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。至于不同種類DPP-4i心血管風(fēng)險(xiǎn)間的差異，彭永德教授認(rèn)為這并非類效應(yīng)，其他專家學(xué)者也推測，沙格列汀增加心衰風(fēng)險(xiǎn)可能與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）相互作用[6]及抑制CaMKⅡ、PKC等蛋白酶活性有關(guān)。 維格列汀——若問安心，誰與爭鋒？ 維格列汀是所有上市的降糖藥物中唯一符合FDA標(biāo)準(zhǔn)、無需另行上市后心血管評價(jià)研究驗(yàn)證其安全性結(jié)果的DPP-4i，在相關(guān)研究中，維格列汀始終顯示出良好的心血管安全性及其他多方面的優(yōu)勢。
一項(xiàng)納入37項(xiàng)對比維格列汀與安慰劑活性對照組研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜65歲的T2DM患者接受維格列汀治療時(shí)，可顯著降低主要不良心血管事件（MACE，校正后的非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加≥65歲患者的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]； VIVIDD研究結(jié)果顯示，T2DM合并心衰的患者，在使用維格列汀強(qiáng)效降糖的同時(shí)心功能并未發(fā)生惡化[8]；相關(guān)研究證實(shí)，維格列汀單藥治療相比格列美脲、西格列汀血糖控制更加穩(wěn)定，心血管風(fēng)險(xiǎn)更低[9,10]；劑量方面，維格列汀一天給藥兩次，夜間和餐間全面覆蓋，提高整夜GLP-1水平，可有效減少血糖波動，全天控糖效果更好[11]；維格列汀不經(jīng)CYP450代謝的特性，使其能夠與常用降壓調(diào)脂藥物聯(lián)用，更有效地控制糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[12]。 彭永德教授解釋，維格列汀的心血管安全性主要由于維格列汀具有改善血糖波動、控制空腹血糖，同時(shí)抑制糖基化終產(chǎn)物和氧化應(yīng)激的作用，發(fā)揮抗氧化、抗炎癥的功能，從而減少血管損傷，改善心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。 專家說 近十年來，糖尿病的治療可謂發(fā)生了天翻地覆的變化，更多的藥物和治療手段進(jìn)入臨床應(yīng)用，但降糖也不再是治療的唯一目標(biāo)。 如何選擇安全性更高的降糖藥物，控制心血管風(fēng)險(xiǎn)，有效延長患者的生存期和生存質(zhì)量，也是糖尿病治療新時(shí)代下臨床醫(yī)生的重要目標(biāo)。 MCC批號GAL18031139 有效期2019-04-24，過期資料，視同作廢 參考文獻(xiàn)： 1.FDA. Guidance for industry. Diabetes mellitus –evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic therapies to treat type 2diabetes, 2008. 2.2018ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn) 3.Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S152 4.2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略 5.Savarese G, et al. Int JCardiol. 2015 Feb 15;181:239-44. 6.StandlE, et al. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Dec;16(12):353. 7.Plamen Kozlovski, et al. Poster presented at the75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA).Number:421-P. 8.McMurrayJJV,et al.JACC Heart Fail.2018 Jan;6(1):8-17. 9.Rizzo MR,et al. Diabetes Care. 2012 ;35(10):2076-82. 10.Xiaoyan C，et al. Curr Med Res Opin. 2016Jun;32(6):1131-6. 11.GuerciB, et al. Diabetes & metabolism, 2012, 38(4):359-366. 12.中國CFDA批準(zhǔn)的藥品說明書 |
|
|
