原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種少見的顱脊柱軸的非霍奇金淋巴瘤的結(jié)外變異型，占顱腦腫瘤1%~5%^[1]。以往認(rèn)為PCNSL是艾滋病患者的常見并發(fā)癥，然而近年來(lái)在具有正常免疫力的人群中，其患病率逐年上升^[2,3]。有關(guān)PCNSL的典型影像表現(xiàn)已有一些報(bào)道，即腦室周圍白質(zhì)區(qū)單發(fā)或多發(fā)腫塊，增強(qiáng)掃描顯著均勻強(qiáng)化^[4,5,6,7]。但實(shí)際工作中經(jīng)常遇到影像表現(xiàn)不典型的PCNSL，可能導(dǎo)致診斷困難甚至誤診，從而造成無(wú)價(jià)值的手術(shù)切除。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的17例不典型PCNSL的影像表現(xiàn)，以提高對(duì)這類病變的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、臨床資料

納入2011年5月至2016年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（8例）及2003年9月至2009年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院（9例），經(jīng)病理證實(shí)的17例影像表現(xiàn)不典型的PCNSL患者的臨床及影像資料。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨髓穿刺或影像檢查顯示全身系統(tǒng)性淋巴瘤者；（2）影像表現(xiàn)典型者，即雙側(cè)大腦半球深部腦室周圍白質(zhì)區(qū)單發(fā)或多發(fā)的明顯強(qiáng)化的局灶性腫塊樣病變，可侵犯胼胝體、室管膜或軟腦膜；（3）MRI檢查前接受激素或放射治療者。

17例患者中，男7例，女10例；年齡17~74歲，平均（49±15）歲，其中40歲以下4例。臨床表現(xiàn)為頭痛伴或不伴惡心嘔吐的高顱壓表現(xiàn)8例，記憶力下降、意識(shí)淡漠、嗜睡等精神異常9例，走路不穩(wěn)、偏癱等肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙4例，不明原因發(fā)熱2例。大部分患者以上臨床表現(xiàn)共同存在，單發(fā)腫塊病變的以高顱壓、運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀為主，散在多發(fā)及彌漫腦改變的以精神異常表現(xiàn)為主。病程1周~12個(gè)月，平均癥狀持續(xù)時(shí)間約3個(gè)月。所有患者臨床均無(wú)先天或獲得性免疫功能缺陷的病史，血清人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）均為陰性。17例均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診，均為大B細(xì)胞淋巴瘤。

二、檢查方法

使用德國(guó)Siemens Vision Plus 1.5 T、美國(guó)GE Signa EXCITE 3.0及1.5 T雙梯度高場(chǎng)超導(dǎo)型MR掃描儀，頭部線圈。全部患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，其中8例行DWI。MRI平掃：常規(guī)SE序列橫斷面T₂WI（TR 4 000~6 000 ms、TE 100~120 ms）、橫斷及矢狀面T₁WI（TR 450~520 ms、TE 14~18 ms），層厚6.0~8.0 mm，層間隔7.0~9.6 mm。MRI增強(qiáng)掃描采用SE序列橫斷面、矢狀面、冠狀面T₁WI掃描（TR 540~2 140 ms、TE 16~27 ms），對(duì)比劑使用Gd-DTPA，注射劑量0.2 ml/kg體質(zhì)量。DWI采用橫斷面脂肪抑制單次激發(fā)平面回波序列，b值取0、1 000 s/mm²。影像后處理在GE ADW4.2工作站完成。

三、圖像分析

由2名高年資影像醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析，并協(xié)商達(dá)成一致意見。分析征象包括：病灶數(shù)目、發(fā)病部位、腫瘤大小、形態(tài)、邊緣、周圍水腫、信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化方式等。

結(jié)果

本組17例PCNSL，8例單發(fā)，9例多發(fā)。不典型影像表現(xiàn)主要包括生長(zhǎng)部位不典型和信號(hào)特點(diǎn)不典型。

一、生長(zhǎng)部位不典型

共9例，7例單發(fā)、2例多發(fā)。單發(fā)于腦干3例（圖1）、大腦半球淺表部位2例、小腦半球1例、鞍區(qū)1例（圖2）。單發(fā)病變除1例左側(cè)大腦腳-橋腦腹側(cè)病變呈斑片狀，其余病例均呈結(jié)節(jié)狀，瘤灶直徑1.0~7.9 cm，中位直徑2.3 cm，邊界基本清晰，4例瘤周無(wú)或輕度水腫，3例為中度水腫；T₁WI呈等或稍低信號(hào)，T₂WI呈等或稍高信號(hào)，其中3例行DWI檢查，均呈稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描除1例腦干病灶呈補(bǔ)丁樣強(qiáng)化外，其余均呈顯著均勻強(qiáng)化。2例多發(fā)病變均表現(xiàn)為單純室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)而不伴腦內(nèi)病變，結(jié)節(jié)直徑0.2~2.0 cm，呈等T₁、等T₂信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯著均勻強(qiáng)化。

圖1 女，17歲，橋腦背側(cè)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。增強(qiáng)矢狀面顯示橋腦背側(cè)明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，凸入并占據(jù)第四腦室

圖2 女，63歲，鞍區(qū)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。矢狀面T₁WI顯示蝶鞍稍擴(kuò)大，垂體飽滿，蝶鞍及斜坡骨質(zhì)信號(hào)減低

圖3，4 男，58歲，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。橫斷面液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T₂WI（圖3）顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳葉、左側(cè)額葉及胼胝體區(qū)多發(fā)斑片狀稍高信號(hào)灶，大部分病灶邊界模糊，增強(qiáng)掃描（圖4）部分病灶呈補(bǔ)丁樣輕度強(qiáng)化

圖5，6 女，38歲，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。橫斷面T₂WI（圖5）顯示大腦半球白質(zhì)區(qū)彌漫稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描（圖6）未見明顯異常強(qiáng)化

圖7，8 男，54歲，左額葉彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。橫斷面T₂WI（圖7）顯示左側(cè)額葉深部不規(guī)則混雜稍高信號(hào)，灶周明顯水腫，有明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描（圖8）呈不規(guī)則花環(huán)狀強(qiáng)化

二、信號(hào)特點(diǎn)不典型

共10例患者，分為3種情況。

1．6例病變呈散在斑點(diǎn)狀、斑片狀T₁WI稍低及T₂WI稍高信號(hào)，無(wú)明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描呈輕、中度補(bǔ)丁樣或線樣強(qiáng)化，1例單發(fā)（位于腦干）、5例多發(fā)（幕上為主）（圖3，圖4）。多發(fā)病變中2例病理提示嗜血管內(nèi)皮性B細(xì)胞淋巴瘤，詳查病歷中未見皮膚異常的記錄，1例病灶區(qū)有少許短T₂出血信號(hào)。其中4例行DWI檢查，部分病灶呈稍高信號(hào)。

2．2例以兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)彌漫T₁WI稍低、T₂WI稍高信號(hào)為主，伴不同程度丘腦或腦干浸潤(rùn)，無(wú)具體瘤灶，增強(qiáng)掃描無(wú)具體強(qiáng)化（圖5，圖6）。2例均行DWI檢查，異常信號(hào)區(qū)均呈稍高信號(hào)。首次檢查時(shí)診斷為膠質(zhì)瘤病。其中1例67 d后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多處明顯異常強(qiáng)化灶；1例脊髓中發(fā)現(xiàn)異常，多次復(fù)查腦內(nèi)未見明顯異常強(qiáng)化灶。

3．腫塊樣病變，但內(nèi)部信號(hào)欠均，可見散在鈣化1例、明顯囊變壞死1例。有鈣化病例腫塊整體呈顯著基本均勻強(qiáng)化，明顯囊變壞死病例呈不規(guī)則花環(huán)樣強(qiáng)化，瘤周明顯指狀水腫（圖7，圖8）。

討論

關(guān)于PCNSL的不典型影像表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多，且多限于個(gè)案報(bào)道^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]}。本組病例不典型MRI表現(xiàn)包括發(fā)病部位不典型和信號(hào)特點(diǎn)不典型。

一、發(fā)病部位不典型

典型的PCNSL多發(fā)生于幕上大腦半球腦室周圍區(qū)，呈單發(fā)實(shí)性腫塊（65%）或多發(fā)（35%）結(jié)節(jié)灶^[1, 4, 6]，好發(fā)于腦室周圍區(qū)可能與這些部位血管間隙明顯，更適合腫瘤生長(zhǎng)有關(guān)^[1]。國(guó)內(nèi)外有一些PCNSL發(fā)生于少見部位的個(gè)案報(bào)道，如發(fā)生于第四腦室^[9]、下丘腦^[10]、透明隔、脈絡(luò)叢^[11,12]、松果體區(qū)^[5]、顱神經(jīng)、靜脈竇及灰結(jié)節(jié)等^[5]，孤立的第四腦室內(nèi)的淋巴瘤已陸續(xù)報(bào)道了7例^[9]。PCNSL幕下發(fā)病少見（9%~13%），發(fā)生于脊髓的PCNSL更少見（1%~2%）^[8]。本組9例生長(zhǎng)于非典型部位，其中4例單發(fā)于幕下，2例彌漫浸潤(rùn)病例有不同程度幕下累及，其中1例復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓受累。PCNSL容易侵犯室管膜和軟腦膜，但腦內(nèi)無(wú)瘤灶，僅局限于室管膜的PCNSL少見。Yamamoto等^[12]報(bào)道1例僅腦室壁及脈絡(luò)叢受累的B細(xì)胞淋巴瘤，本組2例表現(xiàn)為僅腦室壁匍匐狀、結(jié)節(jié)狀病灶，而不伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常。有研究顯示少見部位的淋巴瘤更多見于免疫缺陷患者^[5]，但本組病例及文獻(xiàn)報(bào)道的病例大都是具有正常免疫功能的人群。

二、信號(hào)特點(diǎn)不典型

典型的PCNSL常表現(xiàn)為與灰質(zhì)等信號(hào)的單發(fā)腫塊或多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變，邊界基本清楚，病變信號(hào)均勻，DWI呈高信號(hào)，輕至中度的灶周水腫，增強(qiáng)掃描顯著均勻強(qiáng)化^[1, 4, 6]。本組病例灶周水腫和DWI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。不典型的信號(hào)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為，非具體結(jié)節(jié)樣瘤灶呈單發(fā)或散在多發(fā)斑片樣異常，彌漫腦白質(zhì)異常而無(wú)強(qiáng)化，還有少數(shù)病例內(nèi)部信號(hào)欠均，可見鈣化、出血、壞死，個(gè)別病例增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化等。

非具體腫塊而呈斑片狀異常是PCNSL少見的表現(xiàn)，這種類型的淋巴瘤通常是瘤組織彌漫浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)各處，甚至擴(kuò)展至腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔所致。這類病變往往多發(fā)，且因病灶不具體，與腦梗死、炎癥、脫髓鞘病變及轉(zhuǎn)移瘤有時(shí)鑒別困難。本組1例首診時(shí)單發(fā)于腦干，診斷腦梗死，半年后癥狀加重，復(fù)查MRI幕上白質(zhì)及丘腦均有異常改變。5例多發(fā)病例中，2例誤診為腦梗死，1例誤診為轉(zhuǎn)移瘤。誤診為腦梗死的2例病理顯示瘤細(xì)胞與血管關(guān)系密切，符合嗜血管內(nèi)皮性B細(xì)胞淋巴瘤。嗜血管內(nèi)皮性B細(xì)胞淋巴瘤被列為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤之亞型，又稱血管內(nèi)淋巴瘤?。╥ntravascular lymphomatosis，IVL），可累及多種器官，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚^[13]，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)的或單一神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的IVL極其罕見。其典型病理改變?yōu)榱馨土隽黾?xì)胞侵犯血管，在血管內(nèi)增殖阻塞小動(dòng)脈引起腦缺血改變^[13]。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)IVL常有類梗死樣的影像表現(xiàn)^[14]，需注意與腦梗死鑒別。IVL與單純解剖血管定位不一致，增強(qiáng)掃描更易出現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，另外IVL多進(jìn)展較快，常以反應(yīng)遲鈍等精神異常癥狀為主。當(dāng)PCNSL于皮層或皮層下多發(fā)時(shí)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，前者瘤灶多不具體，瘤周水腫和占位效應(yīng)較輕，更常見尖角狀或線狀強(qiáng)化。

彌漫浸潤(rùn)無(wú)具體瘤灶，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化的PCNSL又被稱為淋巴瘤?。╨ymphomatosis cerebri，LC）^[15]。這是一種特殊類型的PCNSL，臨床少見，文獻(xiàn)偶有個(gè)案報(bào)道^{[16,17,18,19]}。該病臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性癡呆，預(yù)后差。本組2例首診時(shí)兩側(cè)大腦半球深部白質(zhì)彌漫改變，伴隨其他區(qū)域受累，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，在隨后的復(fù)查中1例出現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，但另外1例仍表現(xiàn)為大腦半球彌漫白質(zhì)異常，同時(shí)出現(xiàn)胸腰段脊髓廣泛異常，使用激素及放療后病變范圍明顯減小，始終沒有局灶性明顯異常強(qiáng)化灶。因LC初診時(shí)常表現(xiàn)為白質(zhì)異常而沒有具體瘤灶，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，易被誤診為膠質(zhì)瘤病和其他原因?qū)е碌陌踪|(zhì)病變（如中毒、代謝性腦病、副腫瘤綜合征、克雅氏病、白塞病、血管缺血、炎性或神經(jīng)變性等）。Izquierdo等^[20]發(fā)現(xiàn)LC患者腦脊液蛋白濃度多較高，我們可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查，詳細(xì)追問(wèn)病史，進(jìn)一步縮小診斷范圍。但膠質(zhì)瘤病和淋巴瘤病的鑒別，則需依靠活組織檢查。

值得一提的是，本組2例LC及5例表現(xiàn)為散在斑片狀異常的PCNSL患者均無(wú)先天性或獲得性免疫缺陷病史，Raz等^[18]也發(fā)現(xiàn)18例LC患者中17例都是具有免疫活性的人群，均有悖于以往認(rèn)為免疫活性人群的淋巴瘤多是單發(fā)腫塊型的說(shuō)法^[21]。

研究顯示淋巴瘤少有鈣化、出血、壞死囊變，PCNSL典型的增強(qiáng)模式是顯著均勻強(qiáng)化^[1,4,6]。環(huán)形強(qiáng)化通常是因?yàn)樵顑?nèi)壞死，常見于免疫缺陷患者，尤其是HIV感染人群，占比可達(dá)75%，而在具有免疫活性的人群少見，僅占4%~11%^[1,5]。本組1例腦內(nèi)單發(fā)瘤灶，病灶中心較大比例壞死，增強(qiáng)掃描呈花環(huán)狀強(qiáng)化，術(shù)前診斷膠質(zhì)瘤。表現(xiàn)為花環(huán)樣強(qiáng)化的PCNSL與高級(jí)別膠質(zhì)瘤鑒別困難，確診需活組織檢查。

總之，淋巴瘤發(fā)病年齡逐漸年輕化，在免疫健全人群的患病率呈走高趨勢(shì)，尤其是不典型PCNSL更常出現(xiàn)在免疫健全人群。發(fā)生于非典型部位的淋巴瘤，最易誤診，若腫塊顯著均勻強(qiáng)化，不能排除本病的可能。表現(xiàn)為腦內(nèi)散在多發(fā)病變或彌漫白質(zhì)異常的PCNSL，臨床表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷有一定的價(jià)值，若伴有認(rèn)知障礙及精神行為異常，要考慮到本病。本研究的局限性為樣本量少，未能涵蓋所有PCNSL的不典型影像表現(xiàn)。對(duì)于一些較早病例缺乏DWI、MRS等功能成像檢查，對(duì)其影像研究不夠全面。