人口老齡化和預(yù)防不到位，不健康生活方式的患病年齡年輕化使我國心血管疾病患者群增長迅速。雖然生物技術(shù)的迅猛發(fā)展(如針對急性心肌梗死的溶栓、介入治療和針對心力衰竭的藥物治療)在很大程度上可以挽救人們的生命，但是心臟康復(fù)/二級預(yù)防體系基本是空白，特別是對心血管病患者進行包括精神心理康復(fù)和社會行為康復(fù)在內(nèi)的全面二級預(yù)防工作重視不夠。

“只治不防不管”可能造成的結(jié)果就是：患者和社會的醫(yī)療費用支出越來越大，大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高成本救治，病情卻每況愈下，患者反復(fù)住院，再支架，再手術(shù)，出現(xiàn)心力衰竭后，使用高成本的雙心室同步化起搏、埋藏式自動除顫裝置和心臟移植，這也是產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個重要原因。試問我們的患者經(jīng)得起幾次“大修”？一次就很痛苦了。因此，醫(yī)生致力于健康的維護和疾病的預(yù)防非常重要。

一、概述

1964年，世界衛(wèi)生組織(WHO)最早對心臟康復(fù)提出了明確的定義:“心臟康復(fù)是使心血管病患者獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使患者通過自己的努力在社會上重新恢復(fù)盡可能正常的位置和自主生活?！边@一定義明確了通過控制危險因素延緩疾病進展和降低心血管事件發(fā)生率的同時，強調(diào)恢復(fù)體力以外的精神和社會活動能力。

將生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial  model)結(jié)合在一起的心臟康復(fù)/二級預(yù)防，包含二級預(yù)防循證用藥、健康教育、心理輔導(dǎo)、經(jīng)評估和監(jiān)測下的運動訓(xùn)練、危險因素行為控制、生活質(zhì)量評估與改善和職業(yè)康復(fù)等多項內(nèi)容。臨床研究表明：心臟康復(fù)/二級預(yù)防對多種心血管疾病危險因素(包括血壓、血糖、膽固醇、體重、吸煙習(xí)慣、運動、不良情緒)有顯著改善；通過心臟康復(fù)/二級預(yù)防，總死亡率降低20%，心血管死亡率降低30%，反復(fù)住院、反復(fù)血運重建(介入/搭橋)大幅減少，在促進合理使用和節(jié)約醫(yī)療資源的同時，促進了患者健康、延長了患者壽命，也改善了患者的生活質(zhì)量，能更好的吸引患者就醫(yī)，提高治療的依從性，達到更好的治療效果；從醫(yī)院的角度來看，可以提升管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，控制不合理醫(yī)療成本，增加純利潤、提升醫(yī)療服務(wù)和社會滿意度。

二、心臟康復(fù)/二級預(yù)防的目的

為心血管疾病患者提供全面和全程的醫(yī)療保健服務(wù)，最大限度地減少心血管疾病對人們身心的不良影響，降低猝死和再梗死的危險，控制心臟癥狀，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，改善心血管功能，提高生活質(zhì)量(幫助人們在生理、精神心理、社會、職業(yè)等多方面達到最佳狀態(tài))。

三、心臟康復(fù)/二級預(yù)防的目標(biāo)人群

一年內(nèi)具有以下一種或多種情況的患者：心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、慢性心力衰竭和外周動脈疾病(間歇性跛行)等。

四、心臟康復(fù)/二級預(yù)防的專業(yè)團隊

這個團隊包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、精神心理治療師、運動治療師、臨床藥師、社區(qū)工作者和患者的家庭成員，他們能為患者提供全面的醫(yī)療保健服務(wù)。

五、心臟康復(fù)/二級預(yù)防的內(nèi)容——全面服務(wù)與關(guān)愛

包括患者綜合評估，患者疾病自我管理能力培訓(xùn)，生活方式指導(dǎo)(戒煙、飲食、運動、睡眠等方面的管理)，循證用藥(個體化調(diào)整藥物類別和劑量、控制危險因素與提高用藥依從性)，生活質(zhì)量評估與改善，恢復(fù)力所能及的工作(職業(yè)康復(fù))等內(nèi)容。即5個處方:藥物處方、運動處方、心理處方(含睡眠管理)、戒煙處方和營養(yǎng)處方。

六、心臟康復(fù)/二級預(yù)防的分期——全程服務(wù)與關(guān)愛

心臟病康復(fù)過程可以分成4個不同階段。

階段1是住院期：心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征患者住院期間的康復(fù)預(yù)防。

院內(nèi)心臟康復(fù)預(yù)防的主要內(nèi)容包括：評估、教育與咨詢。醫(yī)生向患者講解目前的病情、治療及下一步診療方案，評估精神心理狀態(tài)(如抑郁、焦慮)，教育患者及家庭護理者識別可能發(fā)生的急性心肌梗死癥狀和應(yīng)急措施，糾正危險因素；指導(dǎo)、幫助患者恢復(fù)體力和日常生活能力，通常于入院后24小時內(nèi)開始，目的是使患者在出院時能基本生活自理。制訂住院期間的活動計劃，早期活動計劃根據(jù)病情而定，受很多因素影響，如并發(fā)癥、年齡、生活習(xí)慣及骨關(guān)節(jié)狀況等。做出院計劃，評估患者何時適合出院、出院后的生活自理能力及能否進入相關(guān)的社區(qū)保健服務(wù)。結(jié)合患者的需求，建立長期隨訪檔案，心臟專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生/基層醫(yī)療保健人員共同明確和實現(xiàn)隨訪計劃；推薦患者參加出院早期心臟康復(fù)/二級預(yù)防計劃。

階段2是出院早期：患者出院后，早期門診康復(fù)預(yù)防服務(wù)，療程一般為3～6個月或者根據(jù)情況延長到9個月至1年。

院外早期康復(fù)預(yù)防的主要內(nèi)容包括：患者評估與危險分層和全面落實5個處方。大量研究證明院外早期心臟康復(fù)/二級預(yù)防尤為重要，能夠提高患者的活動耐量，延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，改善心肌血液灌注，減少心血管事件的發(fā)生率和死亡率，從而提高生活質(zhì)量。

階段3是出院長期：遠期門診康復(fù)預(yù)防。

院外長期康復(fù)預(yù)防階段主要是患者維持和養(yǎng)成健康與運動習(xí)慣，包括持續(xù)不間斷地糾正危險因素和尋求心理社會支持。如果患者有特殊的健康問題，應(yīng)繼續(xù)在心臟康復(fù)中心進行鍛煉，必要時需要監(jiān)護。

階段4是社區(qū)家庭預(yù)防康復(fù)(Hospital  to  Home，H2H)。

3和4階段將充分發(fā)揮電子醫(yī)療保健服務(wù)和遠程醫(yī)療的作用。

七、評估與危險分層

在患者進行康復(fù)治療前，應(yīng)對患者在康復(fù)過程中再次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的危險程度進行評估與危險分層，掌握患者的總體健康狀況和生活質(zhì)量，指導(dǎo)實施個體化的心臟康復(fù)/二級預(yù)防計劃。

判斷對預(yù)后有重要影響的3個因素：采用必要的心血管輔助檢查，如心電圖(包括標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖、動態(tài)心電圖和運動平板試驗)、超聲心動圖、心肌損傷標(biāo)志物等，評估缺血心肌的數(shù)量、左室功能受損的程度和基礎(chǔ)心臟病致心律失常的危險性。有條件時，應(yīng)做心肺運動試驗。

對患者的初始評估包括：既往和目前與心血管疾病相關(guān)的診斷、癥狀與危險因素，并發(fā)癥與合并癥，精神心理狀態(tài)與社會支持情況。

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會提出了我國心臟康復(fù)/二級預(yù)防冠心病患者的危險分層法。低?；颊呖稍跓o監(jiān)護條件下鍛煉，中、高?；颊邉t可能需要延遲運動或在醫(yī)生及康復(fù)治療師監(jiān)護下鍛煉。

八、生活質(zhì)量

問題：我們總是提及患者的“生活質(zhì)量”。究竟什么是“生活質(zhì)量”？

答案：生活質(zhì)量是指患者的舒適程度、良好感受和對生活的滿意度；能夠保持體能、情感和智力的正常；有參與家務(wù)、工作和社區(qū)勞動的能力。生活質(zhì)量涉及多方面，通常包括身體功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)和社會活動能力。身體功能狀態(tài)包括患者的活動能力(體力活動)和社交能力。自信、對未來的思考和在生活中對重大事件的感受能力是精神心理狀態(tài)是否良好的重要評判標(biāo)準(zhǔn)。生活質(zhì)量評價還反映了患者(和家庭)對治療效果與最終功能改善的期望(身體和社會功能的恢復(fù)程度)。

不同于醫(yī)生習(xí)慣的客觀證據(jù)，生活質(zhì)量的評價是主觀的，重點是患者的自我感受，它反映并綜合了患者的價值觀和對健康狀態(tài)、良好感覺、生活滿意度的認(rèn)知。這就要求醫(yī)生在臨床工作中增加人文的觀念，每一位患者的感受和期望都不同，“急患者所急，痛患者所痛”，才能真正把醫(yī)生的工作做到位。

討 論:

醫(yī)生通過復(fù)查冠狀動脈造影說“患者的冠狀動脈病變沒有變化，支架通暢”；患者說“支架后經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣和窒息感”。醫(yī)生和患者各執(zhí)一詞，應(yīng)該聽誰的？

思路1：我是醫(yī)生，是你懂醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還是我懂？

不幸的是，新聞報道中的多起惡性傷醫(yī)事件皆因醫(yī)生診斷與患者感受不符而起。

思路2：患者的感受是真實的，客觀檢查結(jié)果明明正常，問題究竟出在哪呢？

想想看，我們在臨床工作中采用的是哪一種思路？是否有需要改善(改良)的地方？

醫(yī)生要聽患者的傾訴。病在人身上，才需要醫(yī)生“看”。書讀的好，也要結(jié)合實際。古有紙上談兵的趙括和失街亭的馬謖，都是前車之鑒。

醫(yī)生要對患者進行科學(xué)、正確的引導(dǎo)。譬如對于因癥狀嚴(yán)重致使活動受限的長期冠心病患者，其功能改善的程度可能很小，因此，掩蓋了康復(fù)治療潛在的療效；針對并發(fā)心力衰竭的冠心病患者采用新的方法，則需對患者進行教育和提供咨詢，使其在新療法采用前對療效有更到位的預(yù)期認(rèn)識。

患者正在忍受病痛，不要再給患者冷漠！沒有服務(wù)與關(guān)愛，只有生物技術(shù)(藥片、支架與手術(shù)……)的醫(yī)學(xué)是“冰冷”的醫(yī)學(xué)。心臟康復(fù)/二級預(yù)防是通過管理，實現(xiàn)服務(wù)和體現(xiàn)關(guān)愛的溫暖醫(yī)學(xué)。加強心臟康復(fù)/二級預(yù)防，是推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)院的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的杠桿支點，是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的和價值、推動醫(yī)患和諧的關(guān)鍵點和落腳點！

醫(yī)者，看的是病，救的是心；開的是藥，給的是情。