問：在臨床中經(jīng)?？梢耘龅介]經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)頻發(fā)或大出血的患者，往往不知如何診治，什么時候要使用孕激素？什么時候要使用人工周期治療？

在臨床中碰到月經(jīng)紊亂時：①周期紊亂，不規(guī)則出血：包括淋漓出血、月經(jīng)頻發(fā)等；②繼發(fā)性閉經(jīng)或停經(jīng)。

1．當遇到月經(jīng)紊亂，不規(guī)則出血的患者，首先要排除器質性病變，排除妊娠后，考慮為無排卵導致的異常子宮出血，則是直接劃分到II型排卵障礙中，多見于青春期、絕經(jīng)過渡期婦女；因為I型和III型排卵障礙的患者均為低雌激素性閉經(jīng)，患者就不會有不規(guī)則出血或者使用孕激素也不會有出血（因為雌激素低，子宮內膜就不能增殖到發(fā)生出血的厚度）。

II型排卵障礙的患者是由于某些原因發(fā)生的稀發(fā)排卵或無排卵從而導致患者不規(guī)則出血，需要使用孕激素來治療，此型不需要補充雌激素。

為了方便大家理解，以下是我總結的可以看做孕激素種類：孕激素有三大類：第一類是口服的孕激素如黃體酮膠囊、地屈孕酮、甲羥孕酮等。補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發(fā)生。使用孕激素劑量：每天轉化子宮內膜劑量：黃體酮200~300mg/d，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發(fā)生幾率3%~5%，10天發(fā)生幾率2%，大于12天發(fā)生幾率為0；第二類是復方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復方制劑，但是是以孕激素活性為最強，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調整月經(jīng)周期，可以降低高雄激素血癥，同時還有避孕的作用，但在使用時，要注意血栓的風險；第三類是曼月樂環(huán)，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護子宮內膜。另外對于育齡期婦女如有生育要求，也可以促排卵治療。

當調整月經(jīng)周期3~6個月后試停藥觀察，因為其中多囊卵巢綜合征為終身疾病，是除不了病根的，而卵巢儲備功能降低的患者，是因為卵巢中的卵泡數(shù)量少了，質量也不好了，到了月經(jīng)中期，雌激素不能對LH產生正反饋作用，就不能誘發(fā)排卵，沒有排卵，就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一雌激素的作用下就可能發(fā)生子宮內膜病變。臨床可表現(xiàn)為閉經(jīng)或陰道不規(guī)則出血，因為我們無法幫其改善卵巢功能，所以停藥后，如果患者月經(jīng)仍然不規(guī)律，我們也不要困惑，繼續(xù)調整月經(jīng)周期即可。

這樣不管什么原因導致的II型排卵障礙，治療方案都是一樣的，需要定期補充孕激素或復方短效口服避孕藥，如果沒有生育要求，也可以宮內放置曼月樂環(huán)。治療方案制定后，我們就需要做相關化驗，查體，來辨別是什么原因導致的排卵障礙？是多囊卵巢綜合征？卵巢儲備功能降低？甲狀腺異常？體重異常導致的排卵障礙？還是高催乳素血癥所致？排查明確原因后，如果為高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療；甲狀腺、腎上腺疾病導致的排卵障礙則需要治療原發(fā)疾病；而體重過輕或過重導致的排卵障礙需要恢復正常體重。

2．當碰到月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者，首先我們需要做孕激素試驗、雌孕激素試驗來判定其為哪一型，同時結合性激素，當確定劃分到哪一型后，再根據(jù)型別給予對癥治療。

（1）如果孕激素試驗陰性，考慮此時：①妊娠；②缺乏生理劑量的雌激素；③子宮性原因。在排除妊娠后，需要進行雌孕激素試驗，先補充雌激素28天，后12~14天同時補充孕激素，停藥觀察。如果患者有撤退性出血，表明患者子宮正常，是因為缺乏生理劑量的雌激素導致的閉經(jīng)，即發(fā)生了低雌激素性閉經(jīng)，見于I型和III型的排卵障礙性疾病，此時再結合性激素，確定為哪一型別的排卵障礙；如果無撤退性出血，則為子宮性閉經(jīng)。

（2）如果孕激素試驗陽性，則考慮為II型排卵障礙性疾病。

這樣通過以上試驗就可以鑒別出繼發(fā)性閉經(jīng)的類型。其中I型和III型排卵障礙需要補充雌孕激素（分來月經(jīng)方案和不來月經(jīng)方案）；II型排卵障礙則需要定期補充孕激素即可。

我們最后來總結一下：對于月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)的患者，在排除妊娠、性發(fā)育異常這些疾病后，按孕激素試驗、雌孕激素試驗來劃分型別。其中I型和III型排卵障礙的患者孕激素試驗陰性，雌孕激素試驗陽性，表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，所以需要人工周期治療。而II型排卵障礙的患者孕激素試驗陽性，即有撤退性出血，表明患者不缺雌激素（因為患者能出血，說明有一定劑量的雌激素使子宮內膜增長到一定厚度才能有出血），缺乏的是孕激素，所以補充孕激素即可。也就是說，三種排卵障礙性疾病都缺乏孕激素，所以都需要補充孕激素。其中I型和III型排卵障礙的患者同時還缺乏雌激素，所以這兩型的患者既需要補充雌激素，也要補充孕激素。而對于高催乳素血癥的患者則需要使用溴隱亭來治療。

希望通過以上簡單的分型，使大家能夠基本掌握閉經(jīng)及月經(jīng)紊亂患者的診治。