中醫(yī)四診

黃氏H針灸 2018-04-23

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第一節(jié)　望診
　　定義：
　　望診，是醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)對(duì)人體外部情況進(jìn)行有目的地觀察，以了解健康狀況、測(cè)知病情的方法。
　　
　　望診思路：
　　
　　具體展開(kāi)結(jié)合“望診知識(shí)框架”。
　　“望診”知識(shí)框架：
　　一、全身望診
　　神、色、形體、姿態(tài)等。
　　二、局部望診
　　頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚、排出物等。
　　三、望小兒指紋
　　四、望舌
　　舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈。
　　
　　一、全身望診
　?。ㄒ唬┓椒ㄅc要求
　　1.方法
　?。?）病人面向自然光線，坐位或仰臥位。
　　（2）病人體態(tài)自然，充分暴露受檢部位。
　　（3）遇到一些望診內(nèi)容在就診刻下無(wú)法獲取者，可通過(guò)詢問(wèn)病人、家屬獲取，或事后有條件時(shí)再觀望獲取。
　　一句話總結(jié)：
　　自然光線，體位正確；體態(tài)自然，充分暴露；結(jié)合問(wèn)診。
　　2.操作（1）望神（2）望色（3）望形體（4）望姿態(tài)
　?。?）望神
　　問(wèn)題舉例：如何進(jìn)行望神？
　　學(xué)習(xí)方法：先明確框架，再補(bǔ)充細(xì)節(jié)！
　　先明確框架：
　　先望“眼”。眼睛是心靈的窗戶，心主神志。
　　再望“思維意識(shí)及精神狀態(tài)”。
　　最后望“面部表情”。心其華在面，心主神志。
　　再補(bǔ)充細(xì)節(jié)：
　　先望“眼”。
　　①首先應(yīng)觀察眼睛的明亮度，即目光是明亮有澤還是晦暗無(wú)光。
　?、谄浯危瑧?yīng)觀察眼球的運(yùn)動(dòng)度，即眼球運(yùn)動(dòng)靈活還是運(yùn)動(dòng)不靈。
　　具體操作：醫(yī)者可將食指豎立在患者眼前，并囑患者眼睛隨醫(yī)者的食指做上下左右移動(dòng)。若患者眼球移動(dòng)靈活是有神的表現(xiàn)，反之，則為失神的表現(xiàn)。
　　再望“思維意識(shí)及精神狀態(tài)”。
　　觀察患者思維意識(shí)是否正常，有無(wú)神志不清或模糊、昏迷或昏厥等；精神狀態(tài)是否正常，有無(wú)精神不振、萎靡、煩躁、錯(cuò)亂等。
　　最后望“面部表情”。
　　應(yīng)觀察患者面部表情是豐富自然還是淡漠無(wú)情，有無(wú)痛苦、呆鈍等表現(xiàn)。
　　通過(guò)以上觀察得出病人得神、少神、失神或假神等結(jié)論。
　　（2）望色觀察患者面部氣色有無(wú)異常。
　　整體+五色主病
　　望整體：
　　是否榮潤(rùn)含蓄、有無(wú)少華、無(wú)華、晦暗、枯槁、暴露等。
　　五色主?。?br>　　面部呈現(xiàn)何種顏色（青赤黃白黑），有無(wú)局部的色澤異常。
　?。?）望形體
　　觀察患者體型、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育狀況。
　　望整體+望局部
　　望整體：有無(wú)體胖、體瘦、虛弱等。重點(diǎn)觀察體型，矮胖、瘦長(zhǎng)還是適中，有無(wú)畸形。
　　望局部：頭型偏圓、偏長(zhǎng)還是居中。頸項(xiàng)粗短、細(xì)長(zhǎng)還是適中。肩部寬大、窄小還是適中。胸廓寬厚、薄平還是適中。
　?。?）望姿態(tài)
　　坐、臥、立、行、異常動(dòng)作
　　坐：要觀察是坐而仰首還是坐而俯首，是端坐還是屈曲抱腹或抱頭。
　　臥：要觀察臥時(shí)面部朝里還是朝外，仰臥還是俯臥，平臥、斜臥還是側(cè)臥等。
　　立：要觀察端正直立還是彎腰屈背，有無(wú)站立不穩(wěn)或不耐久站或扶物支撐的情況。
　　行：要觀察行走時(shí)是否以手護(hù)腰，行走之際有無(wú)突然停步以手護(hù)心或行走時(shí)身體震動(dòng)不定的情況。
　　異常動(dòng)作：要注意有無(wú)瞼、唇、面、指（趾）的顫動(dòng)，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢抽搐、角弓反張的情況，有無(wú)猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情況，有無(wú)惡寒戰(zhàn)栗、肢體軟弱的情況，有無(wú)關(guān)節(jié)拘攣、屈伸不利。
　　兒童：還應(yīng)注意有無(wú)擠眉眨眼，努嘴伸舌的情況。
　　3.望診注意事項(xiàng)（共4條，了解）
　?。?）充分暴露，細(xì)致觀察
　　診察時(shí)要充分暴露受檢部位，以便完整、細(xì)致地進(jìn)行觀察。
　?。?）靜心凝神，排除雜念
　　望診時(shí)醫(yī)生應(yīng)集中注意力，排除雜念，這樣才能發(fā)現(xiàn)異常體征，捕捉到疾病的相關(guān)信息。如望神的方法是“以神會(huì)神”，即是以醫(yī)生之神去觀察、體會(huì)患者之神。
　?。?）辨別真假，排除假象
　　望診時(shí)醫(yī)者應(yīng)注意辨識(shí)假象。
　?、偌偕衽c疾病好轉(zhuǎn)的區(qū)別：二者雖然都是以病情危重為前提，但假神出現(xiàn)多為久病、重病治療無(wú)效的前提下，突然出現(xiàn)個(gè)別現(xiàn)象的一時(shí)性好轉(zhuǎn)，且與整體病情危重情況不相一致。
　?、谌藶橐蛩卦斐杉傧螅夯瘖y。如：抹嘴唇、戴假發(fā)、染頭發(fā)、打發(fā)蠟等。
　?。?）注意非疾病因素影響
　　生理性因素：飲酒、氣候、情緒、運(yùn)動(dòng)等。
　　人為因素：化妝。

　?。ǘ┩竦膬?nèi)容與臨床意義
　　內(nèi)容提綱：“得失少假亂”
　　得神、少神、失神表現(xiàn)（注意程度變化）

望神	神志	語(yǔ)言	目	面色	動(dòng)作	呼吸	肌肉
得神	清楚	清晰	兩目精彩	榮潤(rùn)	自如	平穩(wěn)	不削
少神	不振	懶言	乏神	少華	遲緩	少氣	松軟
失神	萎靡	混亂	晦暗呆滯	無(wú)華	艱難	微弱或喘促	羸瘦

　　得神、少神、失神臨床意義：

得神有神精充神旺正常人病情輕淺

失神無(wú)神精虧神衰久病重病

少神神氣不足病輕或體虛
　　假神（無(wú)神）——久病、重病患者，突然出現(xiàn)暫時(shí) “好轉(zhuǎn)“的虛假表現(xiàn)（古人比喻為回光返照、殘燈復(fù)明）
　　例如：本已失神，突然神識(shí)似清，目光轉(zhuǎn)亮，言語(yǔ)不休，欲進(jìn)飲食，顴紅如妝?！崾荆壕珰鈽O衰，正氣將脫，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)離決，屬病危的表現(xiàn)。

　　神亂

分證	表現(xiàn)	意義
臟躁	時(shí)時(shí)恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨(dú)處（多見(jiàn)于婦人）	虛證，心膽氣虛，心神失養(yǎng)
狂證	狂躁不安，胡言亂語(yǔ)，打人毀物，不避親疏	陽(yáng)證，痰火擾心
癲病	表情淡漠，神識(shí)癡呆，哭笑無(wú)常，	陰證，痰濁蒙蔽心神
癇病	突然昏倒，口吐白沫，目睛上視，四肢抽搐，移時(shí)蘇醒，醒后如常	肝風(fēng)挾痰上逆

　　實(shí)踐技能例題：
　　望神的內(nèi)容及假神的表現(xiàn)、臨床意義？
　　1.望神內(nèi)容：得神、失神、少神、假神、神亂。
　　2.假神表現(xiàn)及意義：
　　表現(xiàn)→久病、重病患者，突然出現(xiàn)暫時(shí) “好轉(zhuǎn)“的虛假表現(xiàn)。如：本已失神，突然神識(shí)似清，目光轉(zhuǎn)亮，言語(yǔ)不休，欲進(jìn)飲食，顴紅如妝。
　　意義→精氣極衰，正氣將脫，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)離決，屬病危的表現(xiàn)。
　　（三）望色的內(nèi)容與臨床意義
　　
　?。ㄒ唬┏Ｉc病色
　　1.常色——正常面色——紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄
　　主色：生來(lái)就有，一生基本不變。
　　客色：因外界因素而微有正常變化。
　　如：春季稍青，夏季稍赤，長(zhǎng)夏稍黃，
　　秋季稍白，冬季稍黑；
　　天熱面色稍赤，天寒面色稍白。
　　2.病色——疾病狀態(tài)時(shí)面部表現(xiàn)
　?。?）善色：雖有異常，但仍光明潤(rùn)澤
　　——臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面；
　　屬新病、輕病、陽(yáng)證，預(yù)后較好。
　　（2）惡色：面色異常，且枯槁晦暗
　　——臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面；
　　屬久病、重病、陰證，預(yù)后較差。
　?。ǘ┪迳鞑。ㄇ喑帱S白黑）
　　1.赤色——主熱證、戴陽(yáng)證
　　滿面通紅——實(shí)熱證
　　兩顴潮紅者——虛熱證
　　久病重病，面色泛紅如妝——戴陽(yáng)證
　　2.白色——主虛證（血、氣、陽(yáng)）、寒證、失血
　　淡白無(wú)華——血虛、或失血
　　（白光）白者——陽(yáng)虛
　?。ò坠猓┌锥摳　?yáng)虛水泛
　　
　　3.黃色——脾虛、濕證
　　面色萎黃——脾胃氣虛
　　面黃虛?。S胖）——脾虛水泛
　　面目一身俱黃——黃疸
　　色黃鮮明如橘——陽(yáng)黃——濕熱
　　色黃晦暗如煙熏——陰黃——寒濕
　　4.青色——寒證、氣滯、血瘀、疼痛和驚風(fēng)
　　記憶技巧：口訣+情景聯(lián)想→小青氣血寒痛風(fēng)。
　　淡青或青黑——寒盛、痛劇
　　青灰，口唇青紫，肢涼脈微——心陽(yáng)暴脫、心血瘀阻
　　面與口唇青紫——心氣、心陽(yáng)虛衰，血行瘀阻
　　或肺氣閉塞，呼吸不利（血阻+氣阻）
　　面色青黃（蒼黃）——肝郁脾虛
　　小兒眉間、鼻柱、唇周色青——驚風(fēng)或驚風(fēng)先兆
　　5.黑色——腎虛、寒證、水飲、瘀血、劇痛
　　記憶技巧：小黑腎水寒痛瘀。
　　黑暗淡——腎陽(yáng)虛
　　黑干焦——腎陰虛
　　眼眶周?chē)凇I虛水飲或寒濕帶下
　　面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)——瘀血

　　五色主病總結(jié)：

面色	主病
赤色	主熱證，亦可見(jiàn)于戴陽(yáng)證
白色	主虛證（包括血虛、氣虛、陽(yáng)虛）、寒證、失血證
黃色	主脾虛、濕證
青色	主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)
黑色	主腎虛、寒證、水飲、瘀血、劇痛

　　五色主病總結(jié)：
　　寒證→白色、青色、黑色
　　瘀血→青色、黑色
　　疼痛→青色、黑色

　　實(shí)踐技能例題：
　　病色分類及青色主??？
　　1.病色分類：青赤黃白黑。
　　2.青色主?。簹鉁?、血瘀、寒證、疼痛、驚風(fēng)。
　　3.面部分區(qū)
　　中醫(yī)認(rèn)為，面部不同區(qū)域，分候不同臟腑，通過(guò)觀察面部不同部位的色澤變化，可以診察相應(yīng)臟腑的病變。具體分法有兩種：
　　（1）《靈樞·五色》分候法
　?。?）《素問(wèn)·刺熱》分候法
　?。?）《靈樞·五色》分候法
　　面部不同部位命名：
　　額——庭（顏）
　　眉間——闕
　　鼻——明堂
　　耳門(mén)——蔽
　　頰——藩
　　
　　不同部位分候五臟：
　　前額——庭（顏）——首面
　　眉間——闕
　　闕上——咽喉
　　闕中（印堂）——肺
　　闕下（下極、山根）——心
　　
　　鼻柱
　　下極之下（年壽）——肝
　　肝部左右——膽
　　肝下（準(zhǔn)頭）——脾
　　鼻翼—方上（脾兩旁）—胃
　　鼻端以上—明堂以上—小腸
　　顴骨下——中央——大腸
　　頰——挾大腸——腎
　　人中—面王以下—膀胱、子處
　　
　　（2）《素問(wèn)·刺熱》分候法
　　額——心
　　鼻——脾
　　左頰——肝
　　右頰——肺
　　頦——腎
　?。ㄗ笊医担?br>　　
　?。ㄋ模┩误w
　　1.強(qiáng)弱
　　2.胖瘦
　　3.體質(zhì)
　　1.形體強(qiáng)弱的判斷要點(diǎn)
　　望診框架：
　　皮膚是潤(rùn)澤還是枯槁；肌肉是結(jié)實(shí)還是瘦削；骨骼是粗大還是細(xì)??；胸廓是寬厚還是狹窄。
　　臨床意義（了解）：
　　身體強(qiáng)壯——?dú)庋ⅰ共×?qiáng)
　　身體衰弱——?dú)庋蛔恪共×θ?br>
　　2.形體胖瘦的判斷標(biāo)準(zhǔn)
　　男子BMI＞25為肥胖，BMI＜20為消瘦。
　　女子BMI＞24為肥胖，BMI＜19為消瘦。
　　注：BMI （國(guó)際通用身體質(zhì)量指數(shù)）
　　BMI=體重（kg）/身高（m²）
　　臨床意義：
　?。?）體胖
　　體胖能食——形氣有余。
　　體胖食少——形盛氣虛：陽(yáng)氣不足、痰濕內(nèi)盛。
　?。?）消瘦
　　體瘦食多——中焦有火；
　　體瘦食少——中氣虛弱；
　　體瘦顴紅，皮膚干枯——陰血不足，內(nèi)有虛火；
　　久病重病臥床不起，骨瘦如柴者——臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。
　　3.體質(zhì)形態(tài)的觀察要點(diǎn)
　　整體
　　體型：矮胖、瘦長(zhǎng)還是適中。
　　姿勢(shì)：后仰、前屈還是挺直。
　　局部
　　頭型：偏圓、偏長(zhǎng)還是居中。
　　頸項(xiàng)：粗短、細(xì)長(zhǎng)還是適中。
　　肩部：寬大、窄小還是居中。
　　胸廓：寬厚、薄平還是適中。
　　通過(guò)對(duì)上述部位的觀察，再結(jié)合詢問(wèn)患者平素的寒熱喜惡、大便溏結(jié)情況，就可對(duì)患者的體質(zhì)形態(tài)進(jìn)行判斷。　　
第02講　望診（二）　　聽(tīng)課提示：若感覺(jué)老師語(yǔ)速較慢，可在視頻下方選擇適合自己的語(yǔ)速。
　　
　?。ㄎ澹┩藨B(tài)
　　框架：坐、臥、立、行、異常動(dòng)作。
　　1.坐形
　　坐而喜仰，但坐不得臥，臥則氣逆——咳喘肺脹，或水飲停于胸腹等所致肺實(shí)氣逆；
　　坐而喜俯，少氣懶言——體弱氣虛；
　　但臥不得坐，坐則神疲或昏?！摚簹庋闾摚驃Z氣脫血；實(shí)：肝陽(yáng)化風(fēng)；
　　坐時(shí)常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視——精神衰敗。
　　2.臥式
　　臥時(shí)常向外，躁動(dòng)不安，身輕能自轉(zhuǎn)側(cè)——陽(yáng)證、熱證、實(shí)證；
　　臥時(shí)喜向里，喜靜懶動(dòng)，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)——陰證、寒證、虛證；
　　蜷臥縮足，喜加衣被——虛寒證；
　　仰臥伸足，掀去衣被——實(shí)熱證；
　　咳逆倚息不得臥，臥則氣逆——肺氣壅滯或肺有伏飲，或心陽(yáng)不足，水氣凌心。
　　3.立姿
　　站立不穩(wěn)，伴見(jiàn)眩暈——屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或腦有病變；
　　不耐久站，站立時(shí)常欲倚靠他物支撐——?dú)馓撗ィ?br>　　若以兩手護(hù)腹，俯身前傾者——腹痛之征。
　　4.行態(tài)
　　以手護(hù)腰，彎腰曲背，行動(dòng)艱難——腰腿疼；
　　行走之際，突然止步不前，以手護(hù)心——脘腹痛或心痛；
　　行走時(shí)身體震動(dòng)不定——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
　　5.異常動(dòng)作
　　病人瞼、面、唇、指（趾）不時(shí)顫動(dòng)——在外感熱病中，多是動(dòng)風(fēng)預(yù)兆（熱極生風(fēng)）；在內(nèi)傷雜病中，多是氣血不足，筋脈失養(yǎng)（虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)）。
　　四肢抽搐或拘攣，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張——小兒驚風(fēng)、癇病、破傷風(fēng)、子癇、馬錢(qián)子中毒等。
　　猝然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂
　　——中風(fēng)病。
　　猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常
　　——癇病。
　　惡寒戰(zhàn)栗（寒戰(zhàn)）——瘧疾發(fā)作，或傷寒、溫病邪正劇爭(zhēng)欲作戰(zhàn)汗之時(shí)。
　　肢體軟弱無(wú)力，行動(dòng)不靈而無(wú)痛——痿病。（松）
　　關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利——痹病。（緊）
　　兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，努嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制——?dú)庋蛔?，風(fēng)濕內(nèi)侵所致。
　　
　　
　　二、局部望診
　?。ㄒ唬┩^面
　　內(nèi)容包括：望頭顱、望囟門(mén)、望頭發(fā)、望面部。
　　1.頭顱
　　望診要點(diǎn)：重點(diǎn)了解其大小和形狀。
　　其大小是以頭部通過(guò)眉間和枕骨粗隆的橫向周長(zhǎng)來(lái)衡量的。一般新生兒為34cm，半歲為42cm，1歲為45cm， 2歲為47cm，3歲為48.5cm。明顯超過(guò)這個(gè)范圍為頭顱過(guò)大，反之為頭顱過(guò)小。
　　
　　2.囟門(mén)
　　望診要點(diǎn)：重在觀察前囟有無(wú)突起（小兒哭泣時(shí)除外）、凹陷或遲閉的情況。前囟位于頭頂前部中央呈菱形，在出生后12～18月閉合。（一年～一年半）
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　囟門(mén)突起，即囟填——顱內(nèi)水停。
　　囟門(mén)凹陷，即囟陷——先天精虧、腦髓失充。
　　囟門(mén)遲閉，即解顱——腎氣不足、發(fā)育不良，常見(jiàn)于佝僂病。
　　3.頭發(fā)
　　望診要點(diǎn)：主要觀察頭發(fā)顏色、疏密、光澤以及有無(wú)脫落等情況，其中光澤是頭發(fā)望診的重點(diǎn)。
　　臨床意義舉例（了解）：
　　片狀脫發(fā)，頭皮光亮，即斑禿——血虛受風(fēng)。
　　青年白發(fā)——腎虛或勞神傷血。
　　小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無(wú)澤——疳積病。
　　4.面部
　　望診要點(diǎn)：
　　有無(wú)面腫、腮腫、面削顴聳或口眼斜，有無(wú)特殊面容，如驚怖貌、苦笑貌等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　驚恐貌——小兒驚風(fēng)、狂犬病或癭氣。
　　苦笑貌——新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)。
　　獅面——麻風(fēng)病。
　?。ǘ┩骞?br>　　包括目、耳、鼻、口、唇、牙齒、牙齦和咽喉。
　　1.望目包括目色、目形、目態(tài)。
　?。?）目色
　　望診要點(diǎn)：外→內(nèi)
　　目眶周?chē)哪w色有無(wú)發(fā)黑、發(fā)青等；
　　目?jī)?nèi)外眥脈絡(luò)的顏色有無(wú)變淺及變紅等；
　　白睛的顏色有無(wú)變紅、黃染、藍(lán)斑、出血等；
　　眼瞼結(jié)膜顏色是否變淺或變紅。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　白睛色紅——肺火/外感風(fēng)熱
　　白睛發(fā)黃——黃疸
　　白睛藍(lán)斑——蛔蟲(chóng)病
　　目眥淡白——血虛、失血
　　兩眥赤痛——心火
　?。?）目形
　　望診要點(diǎn)：
　　觀察眼瞼是否浮腫、下垂，有無(wú)針眼、眼丹；眼窩有無(wú)凹陷、眼球有無(wú)突出等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　目胞浮腫——水腫
　　眼窠凹陷——吐瀉傷津
　　眼球突出，兼頸前微腫，急躁易怒——癭病——肝郁化火、痰氣壅結(jié)
　?。?）目態(tài)
　　望診要點(diǎn)：
　　眼瞼的閉合、睜開(kāi)是否自如、到位，有否眼瞼的拘攣，有無(wú)昏睡露睛等；
　　眼球是否可靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，有無(wú)瞪目直視、戴眼、橫目斜視等；
　　瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在，以及有無(wú)瞳孔縮小、瞳孔散大等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　白睛翻起，不能轉(zhuǎn)動(dòng)（戴眼）——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或精脫神衰；
　　瞳孔縮小——川烏、草烏、有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒；
　　瞳孔放大——顱腦損傷；青風(fēng)內(nèi)障或顛茄類藥物（如阿托品）中毒。
　　“川烏草烏有機(jī)磷，腦傷青風(fēng)阿托品”
　　實(shí)踐技能例題：
　　望診中如何進(jìn)行望目？
　　1.目色：外→內(nèi)
　　眼眶周?chē)績(jī)?nèi)外眥→白睛→眼瞼結(jié)膜
　　2.目形
　　眼瞼、眼窩、眼球
　　3.目態(tài)
　　眼瞼、眼球、瞳孔
　　2.耳（1）耳郭（2）耳道
　?。?）耳郭（耳廓）
　　望診要點(diǎn)：
　　色澤→是否出現(xiàn)耳輪淡白、青黑及紅腫、干枯焦黑、甲錯(cuò)等
　　大小→
　　厚薄→
　　對(duì)于發(fā)熱小兒，觀察其耳背有無(wú)紅絡(luò)出現(xiàn)，以辨別是否麻疹將出。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　腎開(kāi)竅于耳
　　耳郭肉厚潤(rùn)澤——腎精充足；
　　耳郭瘦小干癟——腎精不足。
　　耳郭干枯焦黑——腎水虧極；
　　小兒耳背有紅絡(luò)，伴耳根發(fā)涼——麻疹先兆。
　?。?）耳道
　　望診要點(diǎn)：
　　觀望耳道內(nèi)有無(wú)分泌物、耳痔、耳癤及異物等。
　　了解：
　　耳痔、耳癤——外耳道內(nèi)長(zhǎng)出的小腫塊——多由肝、腎、胃三經(jīng)濕火結(jié)聚而成。
　　3.鼻
　　望診要點(diǎn)：
　　色、形、態(tài)、分泌物。
　　色澤→酒渣鼻、鼻部色青等。
　　形狀→有無(wú)生瘡、有無(wú)紅腫等。
　　動(dòng)態(tài)→有無(wú)鼻翼煽動(dòng)。
　　分泌物→有無(wú)分泌物及其質(zhì)地、顏色。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　鼻色→鼻頭色青——腹中寒痛
　　鼻形→鼻頭紅腫生瘡——胃熱
　　鼻態(tài)→鼻翼煽動(dòng)——痰熱壅肺
　　
　　4.口與唇（1）口唇（2）口腔
　?。?）口唇
　　望診要點(diǎn)：
　　觀察口唇的顏色、形狀、潤(rùn)燥及動(dòng)態(tài)的情況。
　　顏色→是否有淡白、深紅、青紫等改變；
　　形狀、潤(rùn)燥→是否出現(xiàn)腫脹、干裂、滲血、脫皮、水皰、糜爛、結(jié)痂等，
　　動(dòng)態(tài)→口角有無(wú)流涎，口開(kāi)合是否自如及有無(wú)口噤、口撮、口振、口動(dòng)、口張等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　唇色→唇色青紫——血瘀
　　唇形→人中滿唇反——脾氣將絕，屬病危
　　潤(rùn)燥→干裂——燥熱傷津或陰虛液虧
　　動(dòng)態(tài)→口噤——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈拘急，驚風(fēng)、破傷風(fēng)
　　　　　 ↓
　　　　噤若寒蟬→牙關(guān)緊閉
　　（2）口腔
　　望診要點(diǎn)：
　　觀察口腔內(nèi)有無(wú)破潰、出血及黃白腐點(diǎn)等，以辨別有無(wú)口瘡、鵝口瘡及糜爛等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　口瘡——灰白小潰瘍，周?chē)t暈，灼痛——心脾二經(jīng)積熱
　　鵝口瘡——小兒口腔、舌上片狀白屑——感受邪毒，心脾積熱
　　5.齒與齦（1）牙齒（2）牙齦
　?。?）牙齒
　　望診要點(diǎn)：
　　觀察牙齒的形質(zhì)（色澤）、潤(rùn)燥及動(dòng)態(tài)，以辨別是否存在牙齒干燥、牙齒稀疏松動(dòng)、齒根外露及牙關(guān)緊急等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　色澤與潤(rùn)燥→
　　光燥如石——陽(yáng)明熱盛，津液大傷
　　枯黃脫落——骨絕（齒為骨之余）
　　牙齒動(dòng)態(tài)→
　　睡中齘齒——胃熱或蟲(chóng)積，也可見(jiàn)于正常人
　?。?）牙齦
　　望診要點(diǎn)：
　　觀察牙齦的色澤、形質(zhì)等。
　　色澤→是否存在牙齦色淡、紅腫、及黑線等。
　　形質(zhì)→是否存在溢膿、出血、萎縮等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　牙齦色澤→
　　紅腫疼痛——胃火亢盛
　　牙齦黑線——烤瓷牙金屬過(guò)敏
　　牙齦形質(zhì)→
　　牙宣—牙齦萎縮，牙根暴露，牙齒松動(dòng)——腎虛或胃陰不足
　　
　　6.咽喉
　　望診要點(diǎn)：觀察咽喉部的色澤、形態(tài)等。
　　色澤→
　　有無(wú)加深變紅。
　　形態(tài)→
　　有無(wú)紅腫、潰爛及膿液，喉核是否肥大，是否出現(xiàn)偽膜。如有偽膜應(yīng)觀察其顏色、形狀、分布范圍及擦除的難易程度。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　色澤→
　　咽喉深紅，腫痛明顯——實(shí)熱證
　　形態(tài)→
　　乳蛾：一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫肥大，形如乳頭或乳蛾——肺胃熱盛，邪客喉核，或虛火上炎，氣血瘀滯所致。
　　
　　
　　偽膜：咽喉潰爛處覆有黃白色或灰白色白膜。
　　如偽膜松厚，容易拭去，去后不復(fù)生——肺胃熱濁——較輕；
　　如偽膜堅(jiān)韌，不易剝離，重剝則出血，或剝?nèi)ルS即復(fù)生——重證，多是白喉，又稱“疫喉”，因肺胃熱毒傷陰而成，屬烈性傳染病。
　　
　?。ㄈ┩|體
　　包括頸項(xiàng)、胸脅、腹部、腰背。
　　1.頸項(xiàng)
　　望診要點(diǎn)：
　　關(guān)節(jié)→活動(dòng)是否自如，生理前曲是否正常，有無(wú)平直或局限性后凸、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)等畸形。
　　肌肉→局部肌肉有無(wú)痙攣或短縮，有無(wú)項(xiàng)強(qiáng)及項(xiàng)軟等。
　　其他病變→頸項(xiàng)部是否對(duì)稱，觀察頸項(xiàng)部有否包塊并結(jié)合按診辨別是否存在癭瘤、瘰疬、外傷以及頸脈搏動(dòng)、頸脈怒張等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　關(guān)節(jié)→頸椎曲度變直——頸椎病。
　　肌肉→
　　項(xiàng)強(qiáng)——項(xiàng)部拘緊強(qiáng)硬——落枕。
　　項(xiàng)軟——頸項(xiàng)軟弱無(wú)力——佝僂病。
　　其他病變→
　　癭瘤——頸前結(jié)喉處有腫塊突起，隨吞咽上下移動(dòng)；
　　——肝郁痰凝。
　　瘰疬——頸側(cè)頜下腫塊如豆，累累如串珠；
　　——肺腎陰虛或風(fēng)火時(shí)毒所致。
　　2.胸脅（1）胸廓（2）呼吸（3）乳房
　　（1）胸廓
　　望診要點(diǎn)：“形態(tài)”
　　是否對(duì)稱；
　　注意有無(wú)桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、肋如串珠等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　扁平胸——胸廓扁平——肺腎陰虛或氣陰兩虛病人。
　　桶狀胸——胸廓膨隆——久病咳喘，肺氣不宣。
　　雞胸—胸骨下部向前方明顯突出——腎氣不充、骨骼異常
　　漏斗胸——胸骨下部劍突內(nèi)陷——先天精氣虧損
　　
　　
　?。?）呼吸
　　望診要點(diǎn)：
　?、傩厥胶粑厥胶粑欠窬鶆?，節(jié)律是否規(guī)整
　　②胸廓起伏→胸廓起伏是否左右對(duì)稱、均勻協(xié)調(diào)
　?、廴颊鳌鼩鈺r(shí)，是否存在三凹征。三凹征：吸氣時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙明顯凹陷。
　?。?）乳房
　　望診要點(diǎn)：
　?、傩闻c色→觀察兩側(cè)乳房、乳頭的大小、形狀、位置、對(duì)稱性、有無(wú)凹陷，皮膚及乳暈顏色。
　?、诜置谖铩袩o(wú)異常泌乳及分泌物。
　　若乳房腫痛，潰后膿出——乳癰。
　?、勰行浴行杂袩o(wú)乳房增生等。
　　3.腹部
　　望診要點(diǎn)：
　?、俑共啃螒B(tài)→觀察腹部是否平坦，注意有無(wú)脹大、凹陷及局部膨隆。
　　腹部凹陷——脾胃虛弱，氣血不足
　　腹部膨隆——鼓脹、水腫、積聚病人。
　?、诟故胶粑^察腹式呼吸是否存在或有無(wú)異常。
　?、鄹贡谇闆r→觀察腹壁有無(wú)青筋暴露、怒張及突起。
　　腹壁青筋暴露——鼓脹病重證。
　　4.腰背部
　　望診要點(diǎn)：①脊柱（靜態(tài)）；②活動(dòng)度（動(dòng)態(tài)）
　?、偌怪o態(tài)）→觀測(cè)腰背部?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱，脊柱是否居中，注意頸、胸、腰、骶段之生理彎曲是否正常，注意有無(wú)脊柱側(cè)彎、龜背或駝背、背屈肩隨及脊疳等。
　　若背部肌肉消瘦，脊骨如鋸齒——脊疳——疳證后期或久病重病患者。（如下圖）
　　“脊疳”圖例：
　　
　　
　?、诨顒?dòng)度（動(dòng)態(tài)）→觀察腰部活動(dòng)是否自如，有無(wú)局部的拘攣、活動(dòng)受限等。
　?。ㄋ模┩闹?br>　　1.手足
　　2.手掌
　　3.魚(yú)際
　　4.指趾
　　1.手足
　　望診要點(diǎn)：①形態(tài)；②動(dòng)作
　?、傩螒B(tài)→注意觀察肢體有無(wú)萎縮、腫脹的情況，四肢各個(gè)關(guān)節(jié)有無(wú)腫大、變形，下肢有無(wú)畸形及青筋暴露。
　　若下肢畸形（“X”形或“O”形腿）——腎氣不充，發(fā)育不良。
　?、趧?dòng)作→觀察患者肢體有無(wú)運(yùn)動(dòng)不靈，手足有無(wú)顫動(dòng)、蠕動(dòng)、拘急及抽搐的情況。
　　高熱神昏的患者還應(yīng)觀察其有無(wú)揚(yáng)手躑足的情況。
　　病重神昏的患者，還應(yīng)注意觀察有無(wú)撫摸床沿、衣被，或雙手伸向空中，手指時(shí)分時(shí)合等異常動(dòng)作。
　　拓展：X形或O形腿→膝外翻？膝內(nèi)翻？
　　字形聯(lián)想記憶法：
　　
　　字形記憶：“X”→膝外翻；“O”→膝內(nèi)翻
　　2.手掌
　　注意觀察手掌的厚薄、潤(rùn)燥以及有無(wú)脫屑、水皰、皸裂的情況。
　　3.魚(yú)際
　　觀察患者魚(yú)際（大指本節(jié)后豐滿處）是豐滿還是瘦削，顏色有無(wú)發(fā)青、紅赤等情況。
　　4.指趾
　　望診要點(diǎn)： ①形②色③壓甲檢查
　　①形→觀察手指有無(wú)攣急、變形，腳趾節(jié)有無(wú)脫落。
　　若手足攣急抽搐——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
　?、谏⒁庾最伾欠奂t（正常）還是淡白、鮮紅、深紅、青紫或紫黑；腳趾皮膚有無(wú)變黑、潰爛。
　?、蹓杭讬z查→
　　為了觀察氣血運(yùn)行是否流暢，醫(yī)者可用拇指、食指按壓患者手指爪甲，并隨即放手，觀察其甲色變化情況及速度。
　　若按之色白，放手即紅，說(shuō)明氣血流暢，其病較輕；反之，按之色白，放之不即紅者為氣血不暢之象，病情較重。
　?。ㄎ澹┒?
　　1.前陰
　　2.后陰
　　1.前陰
　　望診要點(diǎn)：
　　①男性→觀察男性的陰莖、陰囊和睪丸有無(wú)腫脹、內(nèi)縮及其他異常的形色改變。
　　若陰囊紅腫熱痛——肝經(jīng)濕熱下注。
　?、谂浴^察女性的外陰部有無(wú)腫脹、潰瘍、腫瘤、畸形及分泌物等。
　　若陰戶有物突出如梨狀——陰挺——脾虛氣陷。
　　2.后陰
　　望診要點(diǎn)：
　　觀察肛門(mén)及其周?chē)袩o(wú)腫物、脫出物以及紅腫、分泌物等，注意有無(wú)肛癰、肛裂、痔瘡、肛瘺、脫肛等。
　　若肛門(mén)瘺管，外流膿水——肛瘺——肛門(mén)部生癰腫或痔瘡潰后不斂。
　　若直腸組織自肛門(mén)脫出——脫肛——脾虛中氣下陷所致。
　?。┢ぶ?br>　　望診要點(diǎn)：①色澤；②潤(rùn)燥；③形質(zhì)
　?、偕珴伞⒁庥袩o(wú)肌膚顏色的異常。
　　若面目肌膚俱黃——黃疸。
　?、跐?rùn)燥→是否出現(xiàn)肌膚干燥、甲錯(cuò)。
　　若皮膚枯糙如鱗，即肌膚甲錯(cuò)——瘀血。
　?、坌钨|(zhì)→有無(wú)斑、疹、水皰、瘡瘍等。
　　若色紅或紫，點(diǎn)大成片，平鋪皮膚，撫不礙手，壓不退色，為斑。
　　若色紅或紫，點(diǎn)小如粟，高出皮膚，撫之礙手，壓之退色，為疹。
　　拓展：
　　斑→“大”“平”“不退色”
　　疹→“小”“高”“退色”
　?。ㄆ撸┡懦鑫?br>　　望診要點(diǎn)：
　　痰、涎、涕、唾、月經(jīng)、帶下、大便、小便、嘔吐物等→形、色、質(zhì)、量等。
　　望排出物總的規(guī)律→色白質(zhì)稀者屬寒，色黃質(zhì)稠者屬熱。
　　“局部望診”框架：重點(diǎn)掌握“望診要點(diǎn)”
　?。ㄒ唬╊^面
　?。ǘ┪骞?br>　?。ㄈ┸|體
　?。ㄋ模┧闹?br>　?。ㄎ澹┒?br>　　（六）皮膚
　?。ㄆ撸┡懦鑫?　　
第03講　望診（三）　　聽(tīng)課提示：若感覺(jué)老師語(yǔ)速較慢，可在視頻下方選擇適合自己的語(yǔ)速。
　　
　　三、望小兒指紋
　?。ㄒ唬┎僮鞣椒?br>　?。ǘ┯^察內(nèi)容
　　（三）注意事項(xiàng)
　?。ㄋ模┱Ｖ讣y
　?。ㄎ澹┊惓Ｖ讣y與意義[*重點(diǎn)*]
　　三、望小兒指紋
　　對(duì)象與部位：
　　望小兒指紋的對(duì)象為3歲以內(nèi)小兒。部位在食指掌側(cè)前緣部的淺表絡(luò)脈。
　　
　　（一）操作方法
　　要點(diǎn)：1.環(huán)境；2.醫(yī)者用手；3.推擦部位及方向。
　　讓家長(zhǎng)抱小兒于光線明亮處，醫(yī)生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，以右手拇指在小兒食指掌側(cè)前緣從指尖向指根部推擦數(shù)次，即從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推，以絡(luò)脈可以顯見(jiàn)為宜。
　　病重患兒，絡(luò)脈十分顯著，不推即可觀察。
　?。ǘ┯^察內(nèi)容
　　觀察絡(luò)脈顯現(xiàn)部位的淺深（浮沉）及所在食指的位置，絡(luò)脈的形狀（絡(luò)脈支數(shù)的多少、絡(luò)脈的粗細(xì)等）、色澤（紅、紫、青、黑）及淡滯（淺淡、濃滯）。
　　要點(diǎn)：①三關(guān)，②浮沉，③紅紫，④淡滯。
　?、偃P(guān)測(cè)輕重→風(fēng)輕，命重；
　?、诟〕练直砝铩”?，沉里；
　　③紅紫辨寒熱→紅寒，紫熱；（*顏色淺為寒）
　?、艿瓬ㄌ搶?shí)→淡虛，滯實(shí)。（枳實(shí)諧音）
　　三關(guān)劃分：
　　風(fēng)關(guān)（又名寅關(guān)）——食指的第三指節(jié)；
　　氣關(guān)（又名卯關(guān)）——食指的第二指節(jié)；
　　命關(guān)（又名辰關(guān)）——食指的第一指節(jié)。
　　
　　子鼠丑牛寅虎卯兔辰龍巳蛇
　?。ㄈ┳⒁馐马?xiàng)：8條，了解。
　　1.注意小兒臥位時(shí)，如果側(cè)臥則下面手臂受壓，或上臂扭轉(zhuǎn)，或手臂過(guò)于高或過(guò)于低，與心臟不在一個(gè)水平面時(shí)，都可以影響氣血運(yùn)行，使指紋色澤形態(tài)失真。
　　2.醫(yī)生診察所用手指或小兒指紋局部有皮膚病變時(shí)，則不宜用該側(cè)進(jìn)行望小兒指紋操作。
　　3.醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照望小兒指紋的方法進(jìn)行操作。推指時(shí)切不可從風(fēng)關(guān)推向命關(guān)，用力不可過(guò)大或過(guò)輕。
　　4.重視個(gè)體差異，體質(zhì)有強(qiáng)弱胖瘦之別，反映在指紋上也各有不同，應(yīng)綜合考慮。
　　5.診病時(shí)小兒易哭鬧，而使小兒指紋失其真象，應(yīng)注意使小兒保持安靜。
　　6.結(jié)合四時(shí)分析。四時(shí)對(duì)人體的生理病理活動(dòng)有重要影響，望小兒指紋也不例外，要排除情志干擾。
　　7.注重指紋與證合參，注意指紋色澤形態(tài)變化與病兒臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系。
　　8.醫(yī)生在望小兒指紋時(shí)面部表情宜和藹可親，或使用玩具，以免由于小兒對(duì)醫(yī)生有恐懼感及陌生感而產(chǎn)生的緊張或哭鬧現(xiàn)象對(duì)指紋產(chǎn)生影響。
　　（四）正常指紋
　　1.三關(guān)（長(zhǎng)短）→指紋的長(zhǎng)短與年齡有關(guān)，1歲以內(nèi)的最長(zhǎng)，隨年齡增長(zhǎng)而縮短；隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。
　　2.浮沉（顯露）→不明顯浮露。
　　3.紅紫（顏色）→淺紅微黃。
　　4.淡滯（粗細(xì)）→粗細(xì)適中；形態(tài)多為斜行，單支。
　?。ㄎ澹┊惓Ｖ讣y與意義[*重點(diǎn)*]
　　1.常見(jiàn)指紋特征及臨床意義
　　2.復(fù)合指紋特征及其臨床意義
　　3.三關(guān)的意義
　　1.常見(jiàn)指紋特征及臨床意義
　　從哪幾個(gè)方面望診？
　　①三關(guān)（長(zhǎng)短）
　?、诟〕粒@露）
　?、奂t紫（顏色）
　　④淡滯（粗細(xì)）
　?、偃P(guān)（長(zhǎng)短）→三關(guān)測(cè)輕重
　　指紋顯于風(fēng)關(guān)——邪氣入絡(luò)，邪淺病輕。
　　指紋達(dá)于氣關(guān)——邪氣入經(jīng)，邪深病重。
　　指紋達(dá)于命關(guān)——邪入臟腑，病情嚴(yán)重。
　　指紋直達(dá)指端，即“透關(guān)射甲”——病屬兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。
　　
　?、诟〕粒@露）→浮沉分表里
　　指紋浮顯——病邪在表，見(jiàn)于外感表證。
　　指紋沉隱——病邪在里，見(jiàn)于臟腑里證。
　?、奂t紫（顏色）→紅紫辨寒熱
　　指紋鮮紅——外感表證、寒證。
　　指紋紫紅——里熱證。
　　指紋青色——驚風(fēng)、疼痛。
　　指紋紫黑——血絡(luò)瘀閉，病情危重。
　　指紋淡白——虛證（脾虛、疳積）。
　?、艿瓬ù旨?xì)）→淡滯定虛實(shí)
　　指紋淡細(xì)，分支不顯——虛證、寒證。
　　指紋濃粗，分支明顯——實(shí)證、熱證。
　　2.復(fù)合指紋特征及其臨床意義：①②③④⑤
　?、俑★@，色鮮紅，顯于風(fēng)關(guān)，指紋增粗；
　　→主外感表（寒）證；為病初起，邪淺病輕；屬實(shí)證。
　?、诔岭[，色紫紅，達(dá)于氣關(guān)，指紋增粗；
　　→主里熱證；為邪氣漸深，病情漸重；屬實(shí)證。
　?、鄢岭[，青色，達(dá)于氣關(guān)，指紋變細(xì)；
　　→主里寒證、主驚風(fēng)；病情較重。
　?、艹岭[，色紫黑，達(dá)于命關(guān)，指紋變細(xì)，分支不顯；
　　→主血瘀，病情嚴(yán)重；若透關(guān)射甲，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。
　　⑤沉隱，淡白，達(dá)于命關(guān)，指紋變細(xì)，分支不顯；
　　→主虛證、寒證；病在里；病情較重。
　　3.三關(guān)的意義：
　　三關(guān)測(cè)輕重。
　　
　　四、舌診
　?。ㄒ唬┩喾椒?br>　　1.操作方法
　　2.注意事項(xiàng)
　　（二）望舌內(nèi)容
　　1.正常舌象與意義
　　2.異常舌象與意義
　?。ㄒ唬┩喾椒?br>　　1.操作方法：8條
　　記憶方法：情景聯(lián)想+口訣。
　　高亮順，抓糾刮講，下絡(luò)不明。
　　1.操作方法：8條
　?。?）望舌時(shí)，醫(yī)者的姿勢(shì)可略高于病人，保證視野平面略高于病人的舌面，以便俯視舌面。
　　（2）望舌時(shí)注意光線必須直接照射于舌面，使舌面明亮，以便于正確進(jìn)行觀察。
　?。?）望舌一般應(yīng)當(dāng)按照基本順序進(jìn)行：先察舌質(zhì)，再察舌苔。察舌質(zhì)時(shí)先查舌色，次察舌形，再察舌態(tài)。查舌苔時(shí)，先察苔色，次察苔質(zhì)，再察舌苔分布。對(duì)舌分部觀察時(shí)先看舌尖，再看舌中舌邊，最后觀察舌根部。
　?。?）望舌時(shí)做到迅速敏捷，全面準(zhǔn)確，時(shí)間不可太長(zhǎng)。若一次望舌判斷不準(zhǔn)確，可讓病人休息3～5分鐘后重新望舌。
　?。?）對(duì)病人伸舌時(shí)的不符合要求的姿勢(shì)，醫(yī)生應(yīng)予以糾正。如：伸舌時(shí)過(guò)分用力；病人伸舌時(shí)，用牙齒刮舌面；伸舌時(shí)，口未充分張開(kāi)，只露出舌尖；舌體伸出時(shí)舌邊、尖上卷，或舌肌緊縮，或舌體上翹，或左右歪斜等，影響舌面充分暴露。
　　（6）當(dāng)舌苔過(guò)厚，或者出現(xiàn)與病情不相符合的苔質(zhì)、苔色，為了確定其有根、無(wú)根，或是否染苔等，可結(jié)合揩舌或刮舌方法，也可直接詢問(wèn)患者在望舌前的飲食、服用藥物等情況，以便正確判斷。
　　1）揩舌醫(yī)生用消毒紗布纏繞右手食指兩圈，蘸少許清潔水，力量適中，從舌根向舌尖揩抹3～5次。
　　2）刮舌醫(yī)生用消毒的壓舌板邊緣，以適中的力量，在舌面上從舌根向舌尖刮3～5次。
　?。?）望舌過(guò)程中還可穿插對(duì)舌部味覺(jué)、感覺(jué)等情況的詢問(wèn)，以便全面掌握舌診資料。
　?。?）觀察舌下絡(luò)脈時(shí)，應(yīng)按照下述方法進(jìn)行：
　　1）囑病人盡量張口，舌尖向上腭方向翹起并輕輕抵于上腭，舌體自然放松，勿用力太過(guò)，使舌下絡(luò)脈充分暴露，便于觀察。
　　2）首先觀察舌系帶兩側(cè)大絡(luò)脈的顏色、長(zhǎng)短、粗細(xì)，有無(wú)怒張、彎曲等異常改變，然后觀察周?chē)?xì)小絡(luò)脈的顏色和形態(tài)有無(wú)異常。
　　2.注意事項(xiàng)
　　（1）舌象的生理差異
　　（2）飲食或藥物等因素影響
　?。?）季節(jié)因素影響
　　（二）望舌內(nèi)容
　　1.正常舌象與意義
　　特征：“淡紅舌，薄白苔”
　　意義：心氣旺盛，胃氣充足，氣血運(yùn)行正常，為氣血調(diào)和的征象?！鷽](méi)毛病
　　2.異常舌象與意義
　　
　?。?）望舌質(zhì)
　?、偕嗌?br>　?、谏嗌?br>　　③舌形
　?、苌鄳B(tài)
　　①舌神：
　　特征：
　　榮舌（有神舌）——舌色紅潤(rùn)，活動(dòng)自如；
　　枯舌（無(wú)神舌）——舌色晦暗，活動(dòng)呆滯。
　　臨床意義：
　　有神舌——健康人；病初邪淺，預(yù)后良好。
　　無(wú)神舌——?dú)庋庩?yáng)皆衰，預(yù)后較差。
　?、谏嗌?br>　　淡紅舌→舌色淡紅潤(rùn)澤——健康人；或外感初起，病情輕淺，氣血內(nèi)臟未傷。
　　淡白舌
　　→舌色較正常舌淡——虛證、寒證或氣血兩虧；
　　→若舌全無(wú)血色則稱枯白舌——奪氣脫血。
　　紅舌→較淡紅舌色深，甚者呈鮮紅——主熱證。
　　絳舌→較紅舌色更深——熱入營(yíng)血；陰虛火旺；或血行不暢。
　　青紫舌→全舌色呈紫暗，或絳紫，或青紫，或舌的局部呈現(xiàn)青紫色的斑、點(diǎn)——輕者氣血運(yùn)行不暢，重者為瘀血。
　?、凵嘈?br>　　老舌→舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老——實(shí)證。
　　嫩舌→舌體浮胖嬌嫩，紋理細(xì)膩，舌色淺淡——虛證。
　　胖大舌→較正常舌體大而厚，甚者伸舌滿口——水濕痰飲證。
　　腫脹舌→舌體紅腫而大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，不能縮回——熱郁、中毒。
　　薄瘦舌→舌體瘦小而薄——?dú)庋獌商摚幪摶鹜?br>　　點(diǎn)刺舌→點(diǎn)指鼓起于舌面的紅色、白色或黑色星點(diǎn)；刺指舌面上的軟刺高起突出舌面，形成芒刺，摸之棘手——熱盛。
　　裂紋舌→舌面上有深淺不一，形態(tài)各異的溝裂——陰血虧虛。
　?、苌鄳B(tài)
　　強(qiáng)硬舌
　　特征：舌體不柔，運(yùn)動(dòng)不靈。
　　意義：熱入心包；高熱傷津；風(fēng)痰阻絡(luò)；中風(fēng)或中風(fēng)先兆。
　　記憶技巧：“痰熱風(fēng)”
　　痿軟舌
　　特征：舌體軟弱，屈伸無(wú)力。
　　意義：氣血俱虛，陰虧津傷。
　　顫動(dòng)舌
　　特征：舌體震顫抖動(dòng)，不能自主。
　　意義：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
　　歪斜舌
　　特征：舌體偏向一側(cè)。
　　意義：中風(fēng)或中風(fēng)先兆。
　　　　　　　　↓
　　　　　　　強(qiáng)硬舌
　　吐弄舌
　　特征：舌伸于口外，不即回縮者，為“吐舌”；
　　舌微露出口，立即收回，或吐出后搖動(dòng)不停，舐口唇四周，為“弄舌”。
　　意義：共同——心、脾二經(jīng)有熱
　　吐舌——疫毒攻心或正氣已絕；
　　弄舌——?jiǎng)语L(fēng)先兆，或小兒智力發(fā)育不全。
　　短縮舌
　　特征：舌體緊縮，不能伸長(zhǎng)。
　　意義：
　　實(shí)→寒凝，痰阻。
　　虛→津傷，血虧。
　　舌縱
　　特征：舌伸長(zhǎng)于口外，內(nèi)收困難。
　　意義：
　　實(shí)→濕熱內(nèi)踞，痰火擾心。
　　虛→氣虛。
　　區(qū)別
　　舌縱：舌伸長(zhǎng)于口外，內(nèi)收困難。
　　吐舌：舌伸于口外，不即回縮。
　　舌麻痹
　　特征：舌體麻木，運(yùn)動(dòng)不靈。
　　意義：
　　虛→氣血虛。
　　實(shí)→肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或風(fēng)氣夾痰，阻滯舌絡(luò)。
　　　　　↓
　　　　顫動(dòng)舌
　?。?）望舌下絡(luò)脈
　?、僬＝j(luò)脈
　　特征：舌下絡(luò)脈根部稍粗末端漸細(xì)，呈淡紫色，少有迂曲。
　　意義：氣血充盈，運(yùn)行正常。
　?、诋惓＝j(luò)脈
　　舌下絡(luò)脈短細(xì)，周?chē)〗j(luò)脈不顯——?dú)庋摚?br>　　舌下絡(luò)脈粗脹，呈青紫或紫黑或迂曲，形如珠子——瘀血；
　　絡(luò)脈色紫粗脹，彎曲柔軟，或周?chē)薪Y(jié)節(jié)色不深——?dú)鉁觯?br>　　色青或淡紫，脈形直而緊束——寒凝血瘀或陽(yáng)虛氣血不暢；
　　舌底瘀絲，色青或紫，在脈絡(luò)之間有紫色瘀點(diǎn)——血瘀早期；郁證。
　?。?）望舌苔
　　苔質(zhì)：
　　厚薄苔、潤(rùn)燥苔、腐膩苔、剝落苔、真假苔。
　　苔色：
　　白苔、黃苔、灰苔、黑苔。
　　望舌苔之苔質(zhì)
　?、俸癖√Α话惴磻?yīng)病位的深淺
　　薄苔
　　特征：透過(guò)舌苔能隱隱見(jiàn)到舌質(zhì)，又稱見(jiàn)底苔。
　　意義：病位淺。常見(jiàn)于外感病或內(nèi)傷輕證。
　　厚苔
　　特征：透過(guò)舌苔不能見(jiàn)到舌質(zhì)，又稱不見(jiàn)底苔。
　　意義：病位深。常見(jiàn)于痰飲、濕濁、食積等里證。
　?、跐?rùn)燥苔→了解津液的盛衰
　　潤(rùn)苔——舌苔干濕適中——津液未傷。
　　滑苔——舌苔水分過(guò)多、伸舌欲滴——水濕內(nèi)停。
　　燥苔——舌苔干燥無(wú)津——熱盛津傷。
　　糙苔——舌苔干燥粗糙，毫無(wú)水分（可由燥苔進(jìn)一步發(fā)展而成）——熱盛津涸。
　　③腐膩苔
　　特征：
　　膩苔——苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，揩之不去，刮之不脫，舌面狀若油膩。
　　腐苔——苔質(zhì)顆粒疏松，粗大而厚，揩之可去，舌面狀如豆腐渣。
　　
　　意義：
　　腐苔——食積胃腸，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)。
　　膩苔——濕濁、濕熱、痰飲、食積。
　　④剝落苔
　　特征：舌苔全部或部分脫落。
　　意義：胃氣大傷、胃陰枯竭、氣血兩虛。
　?、菡婕偬?br>　　特征：
　　真苔→舌苔堅(jiān)斂著實(shí)，緊貼舌面，刮之難去，像從舌體長(zhǎng)出來(lái)的，也稱有根苔；
　　假苔→舌苔不著實(shí)，好似浮涂舌上，刮之即去，不像從舌上生出來(lái)的，也稱無(wú)根苔。
　　
　　意義：
　　真苔→邪氣較盛，胃氣陰尚存，預(yù)后較好。
　　假苔→胃氣陰衰敗，預(yù)后不良。
　　望舌苔之苔色
　?、侔滋Α嗵Π咨碜C、寒證。
　　②黃苔→舌苔黃色——里證、熱證。
　?、刍姨Α嗵\黑色——里證，里熱證或寒濕證。
　?、芎谔Α嗵谏镒C，熱極或寒盛。
　?。?）危重舌象
　?、儇i腰舌→舌光絳而干如鏡面，暗紅似去膜之豬腰——胃氣將絕，陰液耗竭。
　　②砂皮舌→舌面粗糙有刺，似鯊魚(yú)皮，且干枯燥裂——津液枯竭。
　?、鄹衫笊唷鄶靠s如荔枝干肉，干紅而無(wú)津——熱極津枯重證。
　?、芑鹗辽唷噘|(zhì)晦暗，青紫而干，如豬肝色，或紅如火柿色——?dú)庋獢闹颉?br>　?、蒴骱谏唷嗌{紫帶黑——腎將絕之候。
　?、扪┗ㄉ唷嗥鸢滋θ缪┗ㄆ㈥?yáng)將絕之候。
　?、唢埢ㄉ唷嗟赘稍?，苔白或黃，狀如豆渣或碎飯?！《辔Ｖ亍?br>　?、鄰?qiáng)直舌→舌本強(qiáng)直，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，語(yǔ)言謇澀——病多難治。
　?、峋砜s舌→舌卷短縮——肝氣將絕。
　?、赓|(zhì)藍(lán)苔黑舌→舌質(zhì)由淡紫轉(zhuǎn)藍(lán)，舌苔由淡轉(zhuǎn)灰黑——病多危重難治。　　
第04講　聞診
第二節(jié)　聞診

　　知識(shí)框架：
　　一、聽(tīng)聲音
　　1.語(yǔ)聲；2.語(yǔ)言；3.呼吸、咳嗽；4.嘔吐、呃逆、噯氣、太息；5.腸鳴。
　　二、嗅氣味
　　口氣、汗氣、嘔吐物、大小便、月經(jīng)、帶下、病室氣味。
　　三、聞診注意事項(xiàng)
　　
　　一、聽(tīng)聲音
　　1.語(yǔ)聲
　　聞診提綱：
　　應(yīng)注意聽(tīng)患者發(fā)聲的有無(wú)，聲音的高低、強(qiáng)弱及清濁等，以判斷患者有無(wú)音啞、失音、語(yǔ)聲重濁等。
　　病變語(yǔ)聲：
　　①聲重
　?、谝魡『褪б?br>　　③呻吟
　?、荏@呼
　?、俾曋?br>　　特征：語(yǔ)音沉悶不清晰。
　　意義：外感風(fēng)寒或痰濕阻滯。
　?、谝魡『褪б?br>　　特征：
　　音啞→發(fā)聲嘶啞；失音→欲語(yǔ)無(wú)聲；子喑→妊娠音啞或失音。
　　意義：
　　新病（金實(shí)不鳴）——外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，或痰濁壅滯，肺失宣降。
　　久病（金破不鳴）——肺腎陰虛，虛火灼肺，津枯肺損。
　　子喑——妊娠后期：胞胎阻礙脈氣，腎精不能上榮（多為生理現(xiàn)象）。
　?、凵胍鳌⊥措y忍發(fā)出哼哼聲——身有痛楚或脹滿。注意結(jié)合“護(hù)處必痛”的姿態(tài)判斷病痛部位。
　?、荏@呼→突然發(fā)出的驚叫聲——?jiǎng)⊥椿蝮@恐。
　　2.語(yǔ)言
　　聞診要點(diǎn)：
　?、僬f(shuō)話的有無(wú)、多少與高低。
　?、谡f(shuō)話是否流利，表達(dá)是否清晰。
　　③病變語(yǔ)言包含：譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言謇。

神志狀態(tài)	病變語(yǔ)言	語(yǔ)言特點(diǎn)
神志尚清	錯(cuò)語(yǔ)	言語(yǔ)錯(cuò)亂，語(yǔ)后自知
神志尚清	言謇	吐字不清，語(yǔ)不流利
神志不清或錯(cuò)亂	譫語(yǔ)	語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力
	鄭聲	語(yǔ)言重復(fù)，語(yǔ)音低弱（鄭和）
	狂言	語(yǔ)無(wú)倫次，狂叫罵詈，精神錯(cuò)亂
	獨(dú)語(yǔ)	自言自語(yǔ)，見(jiàn)人則止

　　比較：
　　譫語(yǔ)

鄭聲（高低）
　　譫語(yǔ)

狂言（程度）

　　臨床意義：

	語(yǔ)言特點(diǎn)	臨床意義
譫語(yǔ)	語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力	熱擾心神→實(shí)證
鄭聲	語(yǔ)言重復(fù)，語(yǔ)音低弱	心氣大傷，精神散亂→虛證
狂言	語(yǔ)無(wú)倫次，狂叫罵詈	氣郁化火，痰火擾神→實(shí)證
獨(dú)語(yǔ)	自言自語(yǔ)，見(jiàn)人則止	虛：心氣不足；實(shí)：氣郁痰結(jié)
錯(cuò)語(yǔ)	言語(yǔ)錯(cuò)亂，語(yǔ)后自知	虛：心脾兩虛；實(shí)：痰濕、瘀血、氣滯阻礙心竅（氣痰瘀）
言謇	吐字不清，語(yǔ)不流利	風(fēng)痰阻絡(luò)（中風(fēng)先兆或后遺癥）

　　3.呼吸、咳嗽
　　呼吸聞診要點(diǎn)：
　　聽(tīng)辨患者氣息出入的快慢、深淺、強(qiáng)弱、粗細(xì)及其他聲音等，以鑒別患者是否存在喘、哮、短氣、少氣等異常表現(xiàn)。
　　咳嗽聞診要點(diǎn)：
　　注意聽(tīng)辨其咳聲的大小及性質(zhì)?？人孕再|(zhì)：是否具有重濁、沉悶、不揚(yáng)、清脆等特征，是犬吠樣咳嗽還是雞鳴樣咳嗽，有無(wú)痰聲等。必要時(shí)可借助聽(tīng)診器聽(tīng)取肺部呼吸音有無(wú)異常、有無(wú)啰音等。

　　呼吸異常及臨床意義：①喘②哮③氣短④少氣
　?、俅粑щy，短促急迫，鼻翼扇動(dòng)，張口抬肩，不能平臥——肺氣上逆。

名稱	起病	氣息	吸呼	兼證	脈象	病位
實(shí)喘	發(fā)作急驟	氣粗聲高	呼出為快	仰首目突	脈實(shí)有力	肺
虛喘	病勢(shì)緩慢	氣怯聲低	深吸為快	動(dòng)則喘甚	脈虛無(wú)力	肺腎

　　②哮→呼吸喘促，喉間哮鳴，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈——宿痰內(nèi)伏，外邪引動(dòng)；或感受外邪，肺氣逆滯所致。
　　③氣短→呼吸短促，息促而不能接續(xù)，氣急而不伴痰鳴——?dú)馓摶蛐白琛?br>　?、苌贇狻粑⑷醵暤停瑲馍俨蛔阋韵ⅰT虛勞損，體質(zhì)虛弱。

	氣息	兼證	臨床意義
虛證	氣短息微	體瘦神疲，頭暈乏力	肺氣不足或元?dú)獯筇?/td>
實(shí)證	氣短息粗	胸部窒悶，胸腹脹滿	氣滯、痰飲、瘀阻（氣痰瘀）

　　“錯(cuò)語(yǔ)”

　　咳嗽特點(diǎn)及臨床意義：肺失肅降，肺氣上逆。

	咳聲性質(zhì)	痰液性狀	臨床意義
比較記憶	咳聲重濁	痰白清稀	外感風(fēng)寒（寒咳）
比較記憶	咳聲沉悶	痰多易咳	痰濕阻肺（痰咳）
比較記憶	咳聲不揚(yáng)	痰稠色黃難咯	熱邪犯肺（熱咳）
比較記憶	干咳	無(wú)痰或少痰	燥邪犯肺或陰虛肺燥（燥咳）
	咳聲低微		肺氣不足（虛咳）

　　咳嗽特點(diǎn)及臨床意義：

百日咳（頓咳）	咳聲短促，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴樣回聲（鷺鷥叫）	風(fēng)邪與痰熱博結(jié)
白喉	咳如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難	肺腎陰虛，火毒攻喉

　　記憶小方法：
　　雞鳴→天亮→日→百日咳（頓咳）；
　　犬吠→小白狗→白喉。

　　4.嘔吐、呃逆、噯氣、太息
　　有嘔吐、呃逆、噯氣、太息等異常聲響癥狀時(shí)，要注意聽(tīng)辨其聲音的大小、出現(xiàn)的頻率等。
　　5.腸鳴
　　在進(jìn)行體格檢查時(shí)，應(yīng)聽(tīng)辨腸鳴音的多少、強(qiáng)弱等，必要時(shí)可借助聽(tīng)診器聽(tīng)取腹部，以辨別有無(wú)腸鳴音異常。
　　
　　二、嗅氣味
　　1.口氣
　　2.汗氣
　　3.嘔吐物
　　4.大便
　　5.小便
　　6.月經(jīng)
　　7.帶下
　　8.病室氣味。
　　1.口氣

“口氣四臭” 口臭口腔不潔、齲齒或消化不良

口氣酸臭食滯胃腸

口氣臭穢胃熱

口氣腐臭內(nèi)有瘡瘍潰膿或牙疳
　　2.汗氣
　　汗出腥膻——風(fēng)濕熱邪久蘊(yùn)皮膚。
　　汗氣臭穢——瘟疫病熱毒內(nèi)盛。
　　腋汗臊臭——濕熱郁蒸，見(jiàn)于狐臭病。
　　3.嘔吐物之氣
　　嘔吐物清稀無(wú)味——胃寒。
　　嘔吐物酸臭穢濁——胃熱。
　　嘔吐膿血而腥臭——腸癰。
　　4.大便

　異常氣味臨床意義

大便大便臭穢難聞腸有郁熱

大便溏泄而腥脾胃虛寒

大便臭如敗卵，矢氣酸臭食積大腸
　　聯(lián)系“口氣酸臭”→食滯胃腸
　　5.小便

　異常氣味臨床意義

小便小便臊臭，黃赤混濁膀胱濕熱

散發(fā)爛蘋(píng)果樣氣味消渴病
　　“小蘋(píng)果”
　　6.月經(jīng)

　異常氣味臨床意義

月經(jīng) 經(jīng)血臭穢熱證

經(jīng)血?dú)庑?/td> 寒證
　　7.帶下

　異常氣味臨床意義

帶下臭穢而黃稠濕熱

帶下腥而清稀寒濕

帶下奇臭而色雜多為癌癥
　　腥→魚(yú)菜涼了
　　聯(lián)系“大便溏泄而腥”→脾胃虛寒
　　聯(lián)系“經(jīng)血?dú)庑取薄C

　　8.病室氣味

	異常氣味	臨床意義
病室氣味	臭氣觸人	瘟疫病
	尸臭氣	臟腑衰敗
	血腥氣	失血證或術(shù)后
	尿臊氣	水腫病晚期
	爛蘋(píng)果氣味	消渴病晚期
	腐臭氣	潰腐瘡瘍

　　聯(lián)系“口氣腐臭”→瘡瘍潰膿

　　
　　三、聞診注意事項(xiàng)
　　1.注意正常聲音的生理差異
　?。?）性別因素
　?。?）年齡因素
　?。?）情志因素
　?。?）稟賦因素
　　2.注意飲食環(huán)境對(duì)氣味的影響
　?。?）飲食因素
　?。?）氣候因素
　?。?）環(huán)境因素
第05講　問(wèn)診（一）
第三節(jié)　問(wèn)診

　　問(wèn)診：
　　
　　
　　一、問(wèn)診方法
　?。ㄒ唬┮话悴∪说膯?wèn)診方法（*重點(diǎn)*）
　　（二）危重病人的問(wèn)診方法
　?。ㄈ?fù)診、轉(zhuǎn)診病人的問(wèn)診方法
　　（四）特殊病人的問(wèn)診方法
　?。ㄎ澹┳⒁馐马?xiàng)
　?。ㄒ唬┮话悴∪说膯?wèn)診方法
　　框架要記住（*答題很重要*）：
　　1.一般情況
　　
　　4.相關(guān)病史
　　既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史。
　　框架之上再細(xì)化：
　　1.一般情況
　　詢問(wèn)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)等。（飲食、睡眠、二便等情況。）
　　2.主訴
　　病人感覺(jué)最痛苦的癥狀或體征+持續(xù)時(shí)間或加重時(shí)間。
　　主訴反映了疾病的主要矛盾。
　　3.現(xiàn)病史
　　圍繞“主訴”詢問(wèn)疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治過(guò)程。
　?。?）疾病發(fā)生→詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因。
　?。?）疾病發(fā)展
　　①針對(duì)主訴
　?、谄渌嚓P(guān)癥狀
　?。?）診治過(guò)程
　　①相關(guān)檢查→
　?、谥委煼椒ā?br>
　　4.相關(guān)病史
　　既往史→患者平素身體狀況及過(guò)去患病、手術(shù)等情況。
　　個(gè)人史→患者的個(gè)人經(jīng)歷、精神狀態(tài)、嗜好、婚姻狀況等。
　　家族史→家人的健康狀況。
　　過(guò)敏史→是否有過(guò)敏現(xiàn)象。
　　實(shí)踐技能考題舉例：
　　患者，男，65歲，反復(fù)咳嗽咳痰7年，如何進(jìn)行問(wèn)診？（第三站，臨床答辯）
　　1.一般情況：姓名XX，性別男，年齡65歲。（整體觀察患者精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否配合問(wèn)診等；問(wèn)飲食，問(wèn)睡眠，問(wèn)二便等）
　　2.主訴：反復(fù)咳嗽咳痰7年。
　　3.現(xiàn)病史
　　以“咳嗽咳痰”為核心，問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展及診治過(guò)程。
　?。?）疾病發(fā)生
　　詢問(wèn)“咳嗽咳痰”發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因。
　　（2）疾病發(fā)展
　　①針對(duì)咳嗽→詢問(wèn)咳嗽持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、加重因素。
　?、卺槍?duì)咳痰→痰的色、味、量、質(zhì)。
　?、燮渌嚓P(guān)癥狀→詢問(wèn)有無(wú)喘息、發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛等伴隨癥狀。
　?。?）診治過(guò)程
　　①相關(guān)檢查→詢問(wèn)是否做過(guò)血常規(guī)、痰培養(yǎng)、肺功能、胸部X線等相關(guān)檢査，結(jié)果如何。
　?、谥委煼椒ā儐?wèn)采用哪些治療方法，效果如何。
　　4.相關(guān)病史
　　（1）既往史：是否有高血壓病史，是否有肺結(jié)核等傳染病史。
　?。?）個(gè)人史：出生地，是否外地久居，有無(wú)不良嗜好等。
　?。?）家族史：家族成員有無(wú)遺傳疾病或者傳染病。
　?。?）過(guò)敏史：有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。
　　（二）危重病人的問(wèn)診方法
　　關(guān)鍵詞：爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。
　　對(duì)于急性或危重疾病患者，應(yīng)抓住主癥扼要詢問(wèn)，重點(diǎn)檢查，以便爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，迅速治療、搶救。待病情緩解后，再進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，切不可機(jī)械地苛求完整記錄而延誤治療、搶救時(shí)機(jī)。
　　（三）復(fù)診、轉(zhuǎn)診病人的問(wèn)診方法
　　復(fù)診病人→重點(diǎn)詢問(wèn)治療后的變化。
　　轉(zhuǎn)診病人→重點(diǎn)詢問(wèn)之前做過(guò)的檢查、診斷及治療情況。
　?。ㄋ模┨厥獠∪说膯?wèn)診方法
　　關(guān)鍵詞：具體問(wèn)題，具體分析。
　　當(dāng)患者有如下特殊情況時(shí)，如緘默與憂傷、焦慮與抑郁、多話與嘮叨、憤怒與敵意、多種癥狀并存、文化程度低下或語(yǔ)言障礙，或?yàn)橹匚；蛲砥诨颊?、殘疾患者、老年人、兒童、精神病患者，在詢?wèn)病史時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況給予適當(dāng)安撫、鼓勵(lì)、啟發(fā)、引導(dǎo)。必要時(shí)請(qǐng)陪同人員協(xié)助提供病史。
　?。ㄎ澹┳⒁馐马?xiàng)
　　1.環(huán)境適宜
　　2.態(tài)度和藹
　　3.用語(yǔ)通俗
　　4.避免暗示
　　
　　二、問(wèn)診內(nèi)容 11條
　?。ㄒ唬﹩?wèn)寒熱
　　（二）問(wèn)汗
　?。ㄈ﹩?wèn)疼痛
　?。ㄋ模﹩?wèn)頭身胸腹
　?。ㄎ澹﹩?wèn)飲食口味
　?。﹩?wèn)睡眠
　?。ㄆ撸﹩?wèn)二便
　　（八）問(wèn)情緒
　?。ň牛﹩?wèn)婦女
　　（十）問(wèn)男子
　?。ㄊ唬﹩?wèn)小兒
　　
　　一、問(wèn)寒熱
　?。ㄒ唬┰儐?wèn)要點(diǎn)（了解，不可死記）
　　問(wèn)寒熱應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的癥狀、出現(xiàn)的時(shí)間、類型、特征及其兼癥。
　?。ǘ┏Ｒ?jiàn)類型：
　　寒熱同時(shí)出現(xiàn)→惡寒發(fā)熱
　　寒熱單純出現(xiàn)→但寒不熱
　　　　　　　　　但熱不寒
　　寒熱交替出現(xiàn)→寒熱往來(lái)
　?。ㄈ┮话阋?guī)律
　　1.惡寒發(fā)熱
　　→外感表證的特征性癥狀。
　　一分惡寒一分表→why惡寒？
　　→外邪束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏

寒熱輕重情況臨床意義

（1）惡寒重發(fā)熱輕風(fēng)寒表證

（2）發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱表證

（3）發(fā)熱輕而惡風(fēng) 傷風(fēng)表證
　　2.但寒不熱
　?。?）新病惡寒
　　可能見(jiàn)于風(fēng)寒表證初期，也可能見(jiàn)于表里實(shí)寒證。（教材：里實(shí)寒證。）
　?。?）久病畏寒
　　主要見(jiàn)于里虛寒證。
　　惡寒與畏寒的區(qū)別：
　　加衣被不解→惡寒
　　加衣被可解→畏寒
　　人言“可”“畏”
　　3.但熱不寒
　　
　　
　?。?）壯熱→實(shí)熱證。
　?。?）微熱→提示多為虛證。
　　微熱分類：
　?、贇馓摪l(fā)熱
　?、谘摪l(fā)熱
　　③陰虛發(fā)熱
　　④氣郁發(fā)熱
　?、菪吼嫦?br>　　→表現(xiàn)：小兒夏季發(fā)熱，秋涼自愈。
　　→病機(jī)：氣陰兩傷。

　?。?）但熱不寒之潮熱——按時(shí)發(fā)熱

潮熱分類	特點(diǎn)	意義
日晡潮熱	午后3～5時(shí)（申時(shí)）高熱，又稱陽(yáng)明潮熱	陽(yáng)明腑實(shí)證
陰虛潮熱	長(zhǎng)期低熱，午后或夜間低熱。	陰虛生內(nèi)熱
濕溫潮熱	身熱不揚(yáng)，午后熱甚	濕溫?。駸崽N(yùn)結(jié)）

　　聯(lián)想：
　　有一種發(fā)熱，“微熱”中有，“潮熱”中也有，請(qǐng)問(wèn)它是哪種發(fā)熱？
　　→陰虛發(fā)熱（午后或夜間低熱）

　　4.寒熱往來(lái)
　　瘧原蟲(chóng)這哥們作息很規(guī)律

　意義

無(wú)定時(shí) 少陽(yáng)病（半表半里證）

有定時(shí) 瘧疾
　　二、問(wèn)汗
　?。ㄒ唬┰儐?wèn)要點(diǎn)（了解，不可死記）
　　1.有汗無(wú)汗→表證有汗，為表虛；表證無(wú)汗，為表實(shí)。
　　2.汗出部位→全身汗出？局部汗出？（上下半身、左右半身）
　　3.汗出時(shí)間→醒時(shí)？睡時(shí)？寒戰(zhàn)后？
　　4.汗液的量、色、質(zhì)→質(zhì)稀可見(jiàn)于亡陽(yáng)；質(zhì)黏可見(jiàn)于亡陰。
　　（二）一般規(guī)律及常見(jiàn)類型（跟教材編排不太一樣）
　　
　　1.表證汗出→有汗無(wú)汗
　　
　　2.里證汗出→1.自汗2.盜汗3.絕汗4.戰(zhàn)汗
　　1.自汗 2.盜汗

自汗醒時(shí)常自汗出，動(dòng)則尤甚氣虛證或陽(yáng)虛證

盜汗睡時(shí)汗出，醒則汗止陰虛證
　　自汗與盜汗并見(jiàn)——?dú)怅巸商撟C或陰陽(yáng)兩虛
　　3.絕汗——病情危重情況下，大汗不止

　溫度性狀

亡陽(yáng)之汗（寒）冷如水（清?。?/td>

亡陰之汗（熱）熱如油（粘稠）
　　聯(lián)想：
　　風(fēng)寒感冒→鼻流清涕（清?。?br>　　風(fēng)熱感冒→鼻流濁涕（粘稠）
　　望診中，望排出物的總體規(guī)律。
　　4.戰(zhàn)汗——邪正劇烈斗爭(zhēng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)
　　表現(xiàn)：先惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出。

　　3.局部汗出

局部汗出	臨床意義
頭汗	①上焦熱盛②中焦?jié)駸幄厶撽?yáng)上越
半身汗	①中風(fēng)②痿證③截癱（注：汗出見(jiàn)于健側(cè)）
下半身汗出	①腎陰虛②肝膽濕熱下注
心胸汗	①心脾兩虛②心腎不交
手足心汗	①陽(yáng)明燥熱②陰經(jīng)郁熱③中焦?jié)駸嵊粽?br>④與脾胃有關(guān)（下面具體解釋）

　　特別解釋：
　　
　　三、問(wèn)疼痛
　?。ㄒ唬┰儐?wèn)要點(diǎn)
　　1.重點(diǎn)問(wèn)疼痛的部位與性質(zhì)。
　　2.其次問(wèn)疼痛持續(xù)時(shí)間、輕重程度及加重緩解因素。
　　（二）一般規(guī)律
　　“不通則痛”→實(shí)——多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯，或食積、蟲(chóng)積、結(jié)石等阻滯臟腑經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致。
　　“不榮則痛”→虛——多因陽(yáng)氣虧虛，精血不足，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。
　?。ㄈ┨弁搭愋?br>　　1.疼痛部位及臨床意義
　　2.疼痛性質(zhì)及臨床意義
　　1.疼痛部位及臨床意義
　?。?）頭痛[教材給出4條，但建議掌握6條]
　　
　　拓展：頭痛分經(jīng)論治（引經(jīng)藥）
　　
　　
　　（2）胸痛——心肺
　　心的病變→心陽(yáng)不振，心血瘀阻；痰濕阻滯，閉阻胸陽(yáng)；氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)。（莫死記）
　　肺的病變→肺陰虛、肺熱、風(fēng)熱犯肺、肺癰等。（莫死記）
　?。?）脅痛——肝膽
　　肝膽經(jīng)病變→肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、肝郁化火、氣滯血瘀、飲停脅下等。（莫死記）
　?。?）胃脘痛——胃
　　胃的病變→胃瘀血、胃熱、胃寒、食滯胃脘、肝氣犯胃等。（莫死記）
　?。?）腹痛關(guān)鍵：分部對(duì)應(yīng)的臟腑搞清楚
　　大腹痛→脾胃病變。
　　小腹痛→大腸、膀胱、胞宮等病變。
　　少腹痛→小腹兩側(cè)疼痛，多屬肝經(jīng)病變，如寒滯肝脈。
　　
　?。?）腰痛
　　腎的病變→如腎陰虛，腎陽(yáng)虛；或腎虛，復(fù)受風(fēng)、寒、濕熱之邪；以及挫閃瘀血等。（莫死記）
　　2.疼痛性質(zhì)及臨床意義 11條
　?、倜浲础辞颐洝?dú)鉁?br>　　若頭脹痛或目脹痛——肝陽(yáng)上亢或肝火上炎。
　?、诖掏础慈玑槾獭鲅?。
　?、鄹Z痛——疼痛部位游走不定——?dú)鉁L(fēng)證（善行）
　　④冷痛——痛有冷感而喜暖——陽(yáng)氣不足或寒邪阻絡(luò)
　?、葑仆础从凶茻岣卸矝觥鹦案Z絡(luò)，或陰虛陽(yáng)亢。
　?、藿g痛——痛勢(shì)劇烈如刀絞——有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)，如：結(jié)石。
　?、唠[痛——痛不劇烈，綿綿不休——虛證。
　?、嘀赝础从谐林馗小獫褡C。
　　若頭部重痛——可見(jiàn)于肝陽(yáng)上亢（或太陰經(jīng)頭痛）。
　?、崴嵬础炊兴彳浉小獫褡C。
　　若腰膝酸痛——腎虛。
　?、獬竿础槌笭砍抖础?jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通。
　　空痛——痛有空虛感——虛證。
　　反向總結(jié)：
　　氣滯→脹痛、竄痛。
　　濕證→重痛、酸痛。
　　虛證→隱痛、空痛。
　　肝陽(yáng)上亢→頭脹痛、頭重痛。
　　四、問(wèn)頭身胸腹不適
　　（一）詢問(wèn)要點(diǎn)
　　1.頭身胸腹不適的內(nèi)容：
　　頭→頭暈、耳聾、耳鳴、目眩。
　　身→身重、麻木。
　　胸→胸悶、心悸
　　腹→脘痞、腹脹。
　　2.詢問(wèn)以上癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素等。
　?。ǘ╊^身胸腹不適的類型及意義
　　頭：4條
　?、兕^暈→病人自覺(jué)頭腦旋暈，輕者閉目自止，重者感覺(jué)自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)，不能站立的癥狀——實(shí)：肝陽(yáng)上亢、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻；虛：氣血虧虛、腎精虧虛。
　?、谀垦！喾Q眼花。指病人自覺(jué)視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如坐舟車(chē)，或眼前如有蚊蠅飛動(dòng)——實(shí)：肝陽(yáng)上亢、痰濕內(nèi)阻；虛：氣血虧虛、腎精虧虛。（比“頭暈”少“瘀血”）
　?、鄱Q→病人自覺(jué)耳內(nèi)鳴響的癥狀，但周?chē)h(huán)境無(wú)相應(yīng)的聲源——暴鳴多實(shí)證，漸鳴多虛證。
　?、芏@→聽(tīng)力減退，甚至聽(tīng)覺(jué)完全喪失——暴聾多實(shí)證，漸聾多虛證。
　　身：2條
　?、偕碇亍∪俗杂X(jué)身體沉重——?dú)馓摬贿\(yùn)，水濕泛濫。
　?、诼槟尽∪思∧w感覺(jué)減退，甚至消失——?dú)庋粫?，肌膚失養(yǎng)。
　　胸：2條
　?、傩貝灐∪俗杂X(jué)胸部壓閉滿悶（憋氣）——?dú)馓?、氣滯致心肺疾患?br>　?、谛募隆∪俗杂X(jué)心跳不安的癥狀。心悸包括怔忡與驚悸——心神不安。
　　腹：2條
　　脘痞→病人自覺(jué)胃脘痞塞不舒——脾胃氣虛，濕邪困脾。
　　腹脹→病人自覺(jué)腹部脹滿，痞塞不適，甚則如物支撐——喜按屬脾胃虛弱（虛），拒按屬胃腸積滯（實(shí)）。
第06講　問(wèn)診（二）　　五、問(wèn)飲食口味
　?。ㄒ唬┰儐?wèn)要點(diǎn)
　　1.飲→詢問(wèn)口渴及飲水情況。是否口渴？口渴多飲，還是渴不多飲？喜熱飲還是喜冷飲？
　　2.食→詢問(wèn)食欲、食量。有無(wú)食欲減退或厭食？消谷善饑還是饑不欲食？等。
　　3.口味→口中有無(wú)異常味覺(jué)，如：口淡、口酸、口苦、口甜、口咸等。
　?。ǘ╋嬍晨谖兑话阋?guī)律
　　[整體把握，具體內(nèi)容掌握詳見(jiàn)“（三）常見(jiàn)類型及意義”]
　　1.飲
　?、倏诳收摺镒C、熱證；
　?、诓豢收摺C、濕證；
　?、鄞罂曙嬂洹餆釤胧?；
　　④口微干——外感溫?zé)岵〕跗穑?br>　?、菘诳识囡嫞嗄蚨嗍场?；
　?、蘅什欢囡嫛?yàn)樘碉媰?nèi)停，或?yàn)殛?yáng)氣虛弱，或?yàn)闈駸醿?nèi)阻，或?yàn)闊崛霠I(yíng)分，或?yàn)轲鲅獌?nèi)阻。（不用死記，后面會(huì)具體分析）
　　2.食
　　①食欲減退
　?、谑秤黾?br>　　③特殊變化
　?、偈秤麥p退：
　　不欲食、納少、納呆、厭食——新病者，乃正氣抗邪之反映；久病者或?yàn)槠⑽柑撊?，或?yàn)闈袷⒗?，或?yàn)轱嬍惩嘁?jiàn)于妊娠惡阻。
　　食欲逐漸減退——脾胃功能衰弱之象。
　?、谑秤黾樱?br>　　消谷善饑——胃火熾盛；
　　本不能食而突然暴食者稱“除中”（假神）——脾胃之氣將絕之象；
　　食欲逐漸增加——胃氣漸復(fù)。
　?、厶厥庾兓?br>　　饑不欲食——胃陰不足；偏嗜異物——常見(jiàn)于小兒，多為蟲(chóng)積。
　　3.口味
　　五味偏嗜太過(guò)者，則易傷相應(yīng)的臟腑。
　?。ㄈ┏Ｒ?jiàn)類型及意義[“一般規(guī)律”的細(xì)化]
　　1.口渴與飲水的類型及意義
　?、倏诓豢?br>　　口不渴——津液未傷，見(jiàn)于寒證、無(wú)明顯熱邪。
　?、诳诳识囡?br>　　大渴喜冷飲，兼面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——實(shí)熱證。
　　大渴引飲，小便量多，兼能食消瘦——消渴病。
　　大汗后，或劇烈吐下后，或大量利尿后，出現(xiàn)口渴多飲——吐、下、利后耗傷津液。
　　引飲：舉杯而飲。
　　③渴不多飲
　　口干，但不欲飲，兼潮熱、盜汗、顴紅等癥——陰虛證。
　　口渴，飲水不多，兼頭身困重，身熱不揚(yáng)，脘悶苔膩——濕熱證。
　　渴喜熱飲，但飲量不多，或水入即吐，兼頭暈?zāi)垦?，胃腸有振水音——痰飲內(nèi)停。
　　口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌質(zhì)隱青或有青紫色瘀斑，脈澀——瘀血。
　　2.食欲異常的類型及意義
　　①食欲減退
　　食欲減退，甚至不想進(jìn)食——脾胃功能減退。
　?、趨捠?br>　　脘腹脹痛，噯腐食臭，舌苔厚膩——食滯胃脘。
　　厭食油膩，脘悶嘔惡，便溏不爽，肢體困重——濕熱蘊(yùn)脾。
　　厭食油膩，脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡——肝膽濕熱。
　?、巯壬起?br>　　消谷善饑，多飲多尿，形體消瘦——消渴病。
　　消谷善饑，大便溏瀉——胃強(qiáng)脾弱。
　?、莛嚥挥?br>　　饑不欲食，兼脘痞，干嘔呃逆——胃陰虛。
　　六、問(wèn)睡眠
　　（一）詢問(wèn)要點(diǎn)
　　1.問(wèn)失眠表現(xiàn)特點(diǎn)：不易入睡、睡后易醒、時(shí)時(shí)驚醒、夜臥不安等。
　　2.問(wèn)嗜睡表現(xiàn)特點(diǎn)：睡意濃厚、困倦昏沉、食后嗜睡、神疲嗜睡等。
　　注意兼癥，以資鑒別。
　?。ǘ┮话阋?guī)律
　　[大致了解，詳見(jiàn)“常見(jiàn)類型與意義”]
　　1.失眠
　　營(yíng)血不足而心神失養(yǎng)者；有陰虛火旺而內(nèi)擾心神者；有痰熱內(nèi)擾而心神不安者；有食滯胃脘而夜臥不安者。
　　2.嗜睡
　　有痰濕內(nèi)盛、痰濕困脾、中氣不足、大病之后、心腎陽(yáng)虛、熱病昏迷、中風(fēng)昏迷，兼癥各有不同。
　?。ㄈ┦?、嗜睡的常見(jiàn)類型及意義
　　1.失眠
　　表現(xiàn)：病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，或時(shí)時(shí)驚醒睡不安寧，甚至徹夜不眠。
　　若：心煩不寐——心腎不交；
　　心悸難寐——心脾兩虛；
　　驚悸易醒——膽郁痰擾；
　　腹脹不寐——食滯胃脘。
　?。ㄎ覆缓团P不安）
　　2.嗜睡
　　病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡。
　　若：
　　困倦嗜睡，肢體困重——痰濕困脾；
　　飯后嗜睡，神疲食少——脾氣虧虛；
　　疲憊嗜睡，畏寒肢冷——陽(yáng)氣虧虛。
　　七、問(wèn)二便
　?。ㄒ唬┰儐?wèn)要點(diǎn)
　　1.大便 ①便次②便質(zhì)③排便感
　　①便次：正常大便一般每日或隔日一次。
　　詢問(wèn)患者每日大便的次數(shù)或排便的間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間的長(zhǎng)短等。
　?、诒阗|(zhì)：質(zhì)軟成形，干濕適中。
　　詢問(wèn)患者大便是否成形、軟硬情況→是否存在大便干結(jié)、大便溏軟、時(shí)干時(shí)稀、先干后溏等。
　　詢問(wèn)是否有夾雜→是否含有較多未消化的食物，是否夾有膿、血等。
　　③排便感：
　　詢問(wèn)患者每次排便時(shí)是否存在異常的感覺(jué)→如：肛門(mén)灼熱、肛門(mén)下墜或脫肛、排便不暢、大便失禁及里急后重等。
　　2.小便 ①尿次②尿量③排尿感④尿質(zhì)
　?、倌虼危航】党扇嗽谝话闱闆r下，白天小便3～5次，夜間0～1次。
　　詢問(wèn)患者每天小便的次數(shù)→判斷是否存在小便頻數(shù)、夜尿增多、小便癃或閉等。
　?、谀蛄浚航】党扇艘惶斓哪蛄繛?000～1800mL。
　　詢問(wèn)患者每天尿量是否存在明顯的超過(guò)正?；蛏儆谡?。
　　③排尿感：
　　詢問(wèn)患者排尿時(shí)及排尿前后的感覺(jué)→是否存在排尿不暢或困難、尿道灼熱疼痛、尿后余瀝不盡、尿失禁及遺尿等。
　?、苣蛸|(zhì)：
　　詢問(wèn)患者小便中是否排出砂石、夾有血絲血塊及脂膏樣物質(zhì)、小便混濁不清及顏色變紅等→以判斷是否存在尿有砂石、尿血、尿濁等。
　　（二）一般規(guī)律 [了解即可]
　　詢問(wèn)大、小便的情況，可以直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況，判斷疾病的寒熱虛實(shí)。誠(chéng)如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“二便為一身之門(mén)戶，無(wú)論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨其寒熱虛實(shí)?！?br>　　（三）大便異常類型及意義
　　1.便次異常；
　　2.便質(zhì)異常；
　　3.排便感異常。
　　1.便次異常： ①便秘②泄瀉。
　?、俦忝?br>　　表現(xiàn)：
　　大便燥結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次減少，或時(shí)間雖不延長(zhǎng)但排便困難。
　　意義：
　　實(shí)證：a.胃腸積熱；b.腹內(nèi)結(jié)塊阻結(jié)。
　　虛證：a.氣血陰津虧損；b.陽(yáng)虛寒凝。
　?、谛篂a
　　表現(xiàn)：
　　大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄不成形，甚至呈水樣。
　　意義：
　　實(shí)證：a.外感風(fēng)寒濕熱疫毒之邪，b.飲食所傷，食物中毒，c.癆蟲(chóng)或寄生蟲(chóng)積于腸道，d.情志失調(diào)，肝氣郁滯（肝郁脾虛→痛瀉要方）。
　　虛證：久病脾腎陽(yáng)氣虧虛（五更瀉→四神丸）。
　　2.便質(zhì)異常：①完谷不化②溏結(jié)不調(diào)③膿血便④便血
　?、偻旯炔换?br>　　表現(xiàn)：大便中含有較多未消化食物。
　　意義：
　　實(shí)證→見(jiàn)于新起者，多為食滯胃腸。
　　虛證→見(jiàn)于病久體弱者，多屬脾虛腎虛。
　?、阡缃Y(jié)不調(diào)
　　表現(xiàn)：大便時(shí)干時(shí)稀。
　　意義：a.肝郁脾虛；b.肝脾不調(diào)。
　?、勰撗?br>　　表現(xiàn)：大便中含有膿血黏液。
　　意義：a.痢疾；b.腸癌。
　?、鼙阊?br>　　表現(xiàn)：血自肛門(mén)排出，包括血隨便出，或便黑如柏油狀，或單純下血
　　意義：
　　實(shí)證→a.胃腸積熱，b.濕熱蘊(yùn)結(jié)，c.氣血瘀滯。
　　虛證→脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血。
　　3.排便感異常：
　　①肛門(mén)灼熱→排便時(shí)自覺(jué)肛門(mén)灼熱——a.大腸濕熱；b.熱結(jié)旁流。
　?、诶锛焙笾亍闱案雇矗逼扔?，便時(shí)窘迫不暢，肛門(mén)重墜，便意頻數(shù)——濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯。
　?。ㄈ┬”惝惓ｎ愋图耙饬x
　　1.尿次異常；
　　2.尿量異常；
　　3.排尿感異常。
　　1.尿次異常：①頻數(shù)②癃閉
　?、兕l數(shù)
　　表現(xiàn)：排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便。
　　意義：
　　實(shí)證→濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱迫氣滯。
　　虛證→a.腎陽(yáng)虛；b.腎氣不固。
　　②癃閉
　　表現(xiàn)：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃，小便不通，點(diǎn)滴不出為閉，合稱癃閉。
　　意義：
　　實(shí)證→a.瘀血、結(jié)石；b.濕熱阻滯。
　　虛證→a.久?。籦.年老氣虛、陽(yáng)虛。
　　2.尿量異常：①尿量增多②尿量減少
　?、倌蛄吭龆?br>　　表現(xiàn)：尿次、尿量皆明顯超過(guò)正常量次。
　　意義：
　　虛證→陽(yáng)虛不能蒸化水液。
　　虛實(shí)夾雜→a.燥熱陰虛；b.腎陽(yáng)偏亢。
　?、谀蛄繙p少
　　表現(xiàn)：尿次、尿量皆明顯少于正常量次。
　　意義：
　　實(shí)證→尿路損傷、阻塞。
　　虛證→a.小便化源不足（熱盛傷津、腹瀉傷津）；b.水液內(nèi)停（心陽(yáng)衰竭及脾、肺、腎功能失常）。
　　3.排尿感異常：
　?、倌虻罎储谟嗄绮槐M③小便失禁④遺尿
　?、倌虻罎?br>　　表現(xiàn)：排尿時(shí)自覺(jué)尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢。
　　意義：
　　實(shí)證→a.濕熱內(nèi)蘊(yùn)b.結(jié)石或血瘀阻塞c.肝郁氣滯。
　　虛證→a.陰虛火旺；b.中氣下陷。
　　②余溺不盡
　　表現(xiàn)：小便之后仍有余，點(diǎn)滴不凈。
　　意義：
　　實(shí)證→濕熱阻滯。
　　虛證→a.病久體弱；b.腎陽(yáng)虧虛；c.腎氣不固。
　　③小便失禁
　　表現(xiàn)：小便不能隨意控制而自行溢出。
　　意義：
　　實(shí)證→濕熱瘀血阻滯。
　　虛證→a.腎氣虧虛，b.脾虛氣陷，c.膀胱虛寒→不能約攝尿液。
　　④遺尿
　　表現(xiàn)：指成人或3歲以上小兒于睡眠中經(jīng)常不自主地排尿。
　　意義：
　　實(shí)證→肝經(jīng)濕熱，下迫膀胱。（肝經(jīng)→“繞陰器”）
　　虛證→a.稟賦不足，腎氣虧虛；b.脾虛氣陷，膀胱虛寒。
　　八、情緒相關(guān)癥狀
　?。ㄒ唬┰儐?wèn)要點(diǎn)
　　結(jié)合觀察病人的面部表情、姿態(tài)、動(dòng)作及講話的語(yǔ)氣、聲音等，判斷病人是否存在抑郁、情緒高漲、焦慮、恐懼、急躁易怒、煩躁等情緒的異常變化。
　　（二）常見(jiàn)類型 6條
　　1.抑郁
　　通過(guò)詢問(wèn)患者，判斷其是否有持續(xù)的情緒低落，寡言少語(yǔ)，善悲易哭，興趣減退或缺乏，意志消沉，悲觀絕望，自罪自責(zé)，自殺傾向或行為等。
　　2.情緒高漲
　　通過(guò)詢問(wèn)患者，判斷其是否有興奮多語(yǔ)，精神亢奮，與環(huán)境不相符的過(guò)分愉快、歡樂(lè)，對(duì)一切都感到非常樂(lè)觀，對(duì)任何事物都感到有興趣等。
　　3.焦慮
　　通過(guò)詢問(wèn)患者，判斷其是否經(jīng)常擔(dān)心可能發(fā)生和難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件而感到憂慮不安、緊張恐懼、顧慮重重等，或出現(xiàn)過(guò)突發(fā)的極端焦慮狀態(tài)、強(qiáng)烈的恐懼感，同時(shí)感到心悸、胸悶等。
　　4.恐懼
　　詢問(wèn)患者是否遇到事情時(shí)有不能擺脫的緊張、害怕、提心吊膽，并伴隨心悸、氣促、汗出、身體顫抖、面色改變等。
　　5.急躁易怒
　　詢問(wèn)患者是否脾氣急躁，容易被激怒，即使是很小的事情也感到很氣憤。
　　6.煩躁
　　詢問(wèn)患者是否存在心中煩熱不安、手足燥熱不寧等。
　　九、問(wèn)婦女
　　詢問(wèn)婦女患者的月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)后等方面的情況。
　?。ㄒ唬┰陆?jīng)
　　1.問(wèn)診要點(diǎn)：
　　（1）經(jīng)期
　?。?）經(jīng)量
　　（3）經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)
　?。?）痛經(jīng)
　?。?）經(jīng)行前后癥狀
　　（6）絕經(jīng)前后癥狀
　?。?）經(jīng)期是否異常。
　?、僭陆?jīng)先期→月經(jīng)周期提前7天以上，連續(xù)2個(gè)周期以上。
　?、谠陆?jīng)后期→月經(jīng)周期延后7天以上，連續(xù)2個(gè)周期以上。
　?、墼陆?jīng)先后不定期→月經(jīng)周期或提前或延后7天以上，連續(xù)3個(gè)周期以上。
　?、芙?jīng)期延長(zhǎng)→周期正常，但是經(jīng)期超過(guò)7天以上。
　?。?）經(jīng)量是否異常。
　　①月經(jīng)過(guò)多→經(jīng)量較正常明顯增多。
　?、谠陆?jīng)過(guò)少→經(jīng)量較正常明顯減少。
　?、郾缆鋈淮罅砍鲅?。
　?、荛]經(jīng)→年逾16，月經(jīng)未來(lái)?；蛞研薪?jīng)，未受孕、不在哺乳期，停經(jīng)達(dá)3個(gè)月以上。
　　（3）經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)是否異常。
　　詢問(wèn)月經(jīng)顏色是正紅、淡紅還是紫暗，質(zhì)地是適中還是偏稀、偏稠，有無(wú)血塊等，以判斷月經(jīng)的顏色、質(zhì)地是否異常。
　?。?）痛經(jīng)
　　詢問(wèn)是否有經(jīng)期或行經(jīng)前后的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶等。
　　（5）經(jīng)行前后癥狀
　　詢問(wèn)月經(jīng)前后1周左右，是否出現(xiàn)一些癥狀（如疲勞乏力、急躁、抑郁、焦慮、失眠、憂傷、過(guò)度敏感、猜疑、情緒不穩(wěn)、乳房脹痛、四肢腫脹、腹脹不適、頭痛等）；詢問(wèn)前述癥狀是否逐漸加重，至月經(jīng)前后2～3天最為嚴(yán)重，經(jīng)后消失；詢問(wèn)前述癥狀是否出現(xiàn)了3個(gè)月經(jīng)周期或以上。
　?。?）絕經(jīng)前后癥狀
　　有絕經(jīng)前后癥狀者，詢問(wèn)是否處于絕經(jīng)年齡；
　　是否有月經(jīng)周期、行經(jīng)期及月經(jīng)量的變化；
　　是否存在烘熱汗出、心悸、眩暈、焦慮、抑郁、喜怒無(wú)常、記憶力下降、注意力不集中、失眠多夢(mèng)等癥狀。
　　2.常見(jiàn)月經(jīng)異常類型及臨床意義
　?、僭陆?jīng)過(guò)多②月經(jīng)過(guò)少③崩漏④閉經(jīng)
　　①月經(jīng)過(guò)多→行行經(jīng)期間月經(jīng)血量較常量明顯增多
　　意義：
　　血熱內(nèi)擾，迫血妄行；
　　氣虛不固，沖任失約；
　　瘀血阻滯，血不歸經(jīng)。
　?、谠陆?jīng)過(guò)少→行經(jīng)期間月經(jīng)血量較常量明顯減少
　　意義：
　　虛→腎氣虧虛，精血不足。
　　實(shí)→a.寒凝、b.血瘀、c.痰濕阻滯。
　　③崩漏→非正常行經(jīng)期間陰道出血，勢(shì)猛量多謂崩，勢(shì)緩量少，淋瀝不斷謂漏。
　　意義：
　　實(shí)證→熱傷沖任，迫血妄行；瘀血阻滯，血不循經(jīng)。
　　虛證→脾氣虧虛，血失統(tǒng)攝；腎陽(yáng)虛衰，沖任不固；腎陰不足，虛火迫血妄行。
　?、荛]經(jīng)
　　癥狀：女子年逾16周歲，月經(jīng)尚未來(lái)潮。或已行經(jīng)，未受孕、不在哺乳期，停經(jīng)達(dá)3個(gè)月以上
　　意義：
　　肝腎不足，氣血虧虛；
　　陰虛血燥，血?？仗?。
　　（二）帶下
　　詢問(wèn)帶下量、色、質(zhì)、味等變化，以判斷是否存在白帶、黃帶、赤白帶及五色帶等異常變化。
　　了解：
　　五色帶：色有青、赤、黃、白、黑混雜而下，稱為“五色帶”或“雜色帶”。多見(jiàn)于生殖器晚期腫瘤。
　　（三）妊娠
　　詢問(wèn)妊娠期間的飲食、營(yíng)養(yǎng)情況，肢體是否腫脹、胎動(dòng)是否正常。
　　→判斷有無(wú)妊娠惡阻、胎動(dòng)不安、子腫等異常表現(xiàn)。
　?。ㄋ模┊a(chǎn)后
　　詢問(wèn)產(chǎn)后惡露、乳汁等情況，以判斷有無(wú)產(chǎn)后惡露不絕、缺乳等異常表現(xiàn)。
　　十、問(wèn)男子
　　問(wèn)診必要性：
　　男子在陰莖勃起、排泄精液等方面的異常不僅是男科的常見(jiàn)疾病，也是全身性病理變化的反映，因此，應(yīng)加以詢問(wèn)，作為診斷男科或其他疾病的依據(jù)。
　　問(wèn)診要點(diǎn)：
　　詢問(wèn)男子有無(wú)陰莖勃起、排泄精液等方面的異常改變及其具體特征，以判斷是否存在陽(yáng)痿、陽(yáng)強(qiáng)、遺精（夢(mèng)遺或滑精）及早泄等。
　　具體病證表現(xiàn)：
　　1.陽(yáng)痿
　　指病人陰莖不能勃起，或勃起不堅(jiān)，或堅(jiān)而不能持久，不能進(jìn)行性交的癥狀。陽(yáng)痿不是病人的不適感覺(jué)，而是性功能低下的表現(xiàn)。
　　2.遺精
　　指病人不性交而精液遺泄的癥狀。其中，清醒時(shí)精液流出者，謂之“滑精”；夢(mèng)中性交而遺精者，謂之“夢(mèng)遺”。
　　十一、問(wèn)小兒
　　問(wèn)診要點(diǎn)：4條
　　1.出生前后情況：
　　如：妊娠期及產(chǎn)育期的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，是否患病，是否服用藥物，生產(chǎn)的方式，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等，喂養(yǎng)小兒的方法，小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，小兒的發(fā)育情況等。
　　2.相關(guān)病史：
　　預(yù)防接種史，傳染病史，傳染病接觸史，以及家庭遺傳病史等。
　　3.發(fā)病原因：
　　如，受涼、衣著過(guò)厚、傷食、受驚等
　　4.不同年齡段，詢問(wèn)重點(diǎn)詢問(wèn)不同。
　　如：
　　新生兒應(yīng)詢問(wèn)是否有不肯吃奶、哭聲輕弱或不哭、哭鬧不停、睡眠少、體溫異常、膚色發(fā)黃或口唇紫暗，大小便次數(shù)減少或增多、大便顏色發(fā)灰發(fā)綠、呼吸異常等。
　　嬰幼兒應(yīng)詢問(wèn)是否有生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)慢或過(guò)快、厭食等。
第07講　切診（一）
第四節(jié)　切診
　　
　　知識(shí)框架：
　　切診
　　一、脈診
　　二、按診
　　三、特色按診
　　四、按診注意事項(xiàng)
　　
　　一、脈診
　?。ㄒ唬┎僮鞣椒?br>　　1.患者體位；2.醫(yī)生指法；3.平息；4.切脈時(shí)間；5.小兒脈診法
　　（二）注意事項(xiàng)
　　8條內(nèi)容
　?。ㄈ┎僮骷记?br>　　1.脈象八要素分析法；2.正常脈象八要素特征；3.脈位變異；4.脈象與主?。ㄖ攸c(diǎn)）
　?。ㄒ唬┟}診操作方法
　　
　　1.患者體位 ①②③要點(diǎn)
　　①患者取正坐位或仰臥位。
　　②“與心同一水平”→患者前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲。
　?、邸按缈诔浞稚煺埂薄谕箨P(guān)節(jié)下墊一松軟的脈枕，使寸口部位充分伸展，局部氣血暢通，便于診察脈象。
　　2.醫(yī)生指法
　?。?）選指
　?。?）布指
　?。?）運(yùn)指
　　（1）選指 ①②兩要素
　　①用食指、中指和無(wú)名指三個(gè)手指指目診察。
　　指目是指尖和指腹交界棱起之處，是手指觸覺(jué)較靈敏的部位。
　　
　?、谑种概c受診者體表約呈45°為宜。
　　診脈者三指平齊，手指略呈弓形，與受診者體表約呈45°，因?yàn)檫@樣的角度可以使指目緊貼于脈搏搏動(dòng)處。
　　
　?。?）布指 ①中指定關(guān)。②疏密適宜。
　　①中指定關(guān)。
　　醫(yī)生先以中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈處→定關(guān)；
　　然后食指按在關(guān)前（腕側(cè)）→定寸；
　　無(wú)名指按在關(guān)后（肘側(cè)）→定尺。
　　
　　②疏密適宜。
　　大體原則：布指的疏密要與患者手臂長(zhǎng)短與醫(yī)生手指粗細(xì)相適應(yīng)，如病人的手臂長(zhǎng)或醫(yī)者手指較細(xì)，布指宜疏，反之宜密。（姚明宜疏，武大宜密）

　　具體做法：定寸時(shí)可選取太淵穴所在位置（腕橫紋上），定尺時(shí)可考慮按寸到關(guān)的距離確定關(guān)到尺的長(zhǎng)度以明確尺的位置。寸關(guān)尺不是一個(gè)點(diǎn)，而是一段脈管的診察范圍。
　　【實(shí)踐技能題目舉例】
　　敘述并演示中醫(yī)診脈選指、布指的操作方法。
　　*答題框架很重要*
　　1.選指：①②
　　①食指、中指、無(wú)名指→指目。
　　②45°
　　2.布指：①②
　?、僦兄付P(guān)
　?、谑杳苓m宜
　?。?）運(yùn)指常用指法：舉按尋，循總單。
　?、倥e法：用較輕的指力（“輕取”或“浮取”）
　　②按法：用較重的指力，甚至按到筋骨（“重取”或“沉取”）→中?。褐噶m中。
　?、蹖しǎ簭妮p到重，或從重到輕，左右推尋，調(diào)節(jié)最適當(dāng)指力。（注意：力度上的摸索變化）
　　
　?、苎ǎ貉侵盖忻}時(shí)三指沿寸口脈長(zhǎng)軸循行，診察脈之長(zhǎng)短，比較寸關(guān)尺三部脈象的特點(diǎn)。
　　⑤總按：三指同時(shí)診脈。
　?、迒卧\：一個(gè)手指診察一部脈象。
　　
　　診脈步驟：
　?、傧瓤偘础谠偈褂醚ê蛦卧\手法等。
　　3.平息
　　平息→醫(yī)生在診脈時(shí)調(diào)勻呼吸。
　　目的：
　?、俦３趾粑鶆颍奖阌米约旱暮粑?jì)算病人的脈搏至數(shù)；
　?、谄较⒂欣卺t(yī)生精神集中。
　　4.切脈時(shí)間
　　①時(shí)間角度：
　　一般每次診脈每手應(yīng)不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。
　?、诿}搏至數(shù)角度：
　　診脈時(shí)需注意每次診脈的時(shí)間至少應(yīng)在五十動(dòng)。

　　5.小兒脈診法
　　總則： “一指（拇指或食指）定關(guān)法”。
　　具體操作：左手握住小兒的手，右手大拇指診脈。

年齡	診脈操作
3歲以下	按于掌后高骨部；不分三部，定至數(shù)為主（不動(dòng)）
3～5歲	以高骨中線為關(guān)；一指向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)以察三部
6～8歲	挪動(dòng)拇指診三部
9～10歲	次第下指，依寸關(guān)尺三部診脈
10歲以上	按成人三部脈法

　　補(bǔ)充：次第下指，有兩種理解：
　?。?）依次用拇指分別診寸關(guān)尺。此時(shí)的大拇指位移要比“挪動(dòng)”大一些，診完寸部之后，拇指抬起，再按下診關(guān)部。
　　（2）用食指、中指、無(wú)名指，采用單診的手法，分別診寸關(guān)尺。因?yàn)槿绻竿瑫r(shí)按下，小兒前臂較短，可能指下對(duì)應(yīng)的不是準(zhǔn)確的寸關(guān)尺位置。

　?。ǘ┳⒁馐马?xiàng) （共8條，了解）
　　1.注意患者臥位時(shí)，如果側(cè)臥則下面手臂受壓，或上臂扭轉(zhuǎn)，或手臂過(guò)于高或過(guò)于低，與心臟不在一個(gè)水平面時(shí)，都可以影響氣血的運(yùn)行，使脈象失真。
　　2.醫(yī)生診脈所用三指或患者脈診局部有皮膚等病變時(shí)，則不宜用該側(cè)進(jìn)行診脈操作。
　　3.診脈過(guò)程中如察其脈律不勻、有間歇的現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)診脈時(shí)間，應(yīng)注意間歇出現(xiàn)是否有規(guī)律。
　　4.重視生理異常脈位，常見(jiàn)有反關(guān)脈與斜飛脈。
　　5.重視個(gè)體差異，患者有男女老幼的不同，有強(qiáng)弱胖瘦之別，反映在脈象上也各有不同，應(yīng)綜合考慮。
　　6.排除情志干擾，情志變化可使脈搏跳動(dòng)發(fā)生相應(yīng)改變，應(yīng)注意排除。
　　7.結(jié)合四時(shí)分析，四時(shí)對(duì)人體的生理病理活動(dòng)有重要影響，診脈也不例外。中醫(yī)素有春弦、夏洪、秋浮（毛）、冬沉（石）之說(shuō)，應(yīng)引起我們注意。
　　8.注重脈癥合參，注意脈象與患者臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系。
　?。ㄈ┎僮骷记?br>　　1.八要素分析法
　　2.正常脈象的八要素特征
　　3.脈位變異
　　4.脈象與主病
　　1.八要素分析法
　　（1）為什么要分八要素？
　　脈象復(fù)雜→按八要素分析→執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。
　　（2）八要素包括：脈象的部位（脈位）、至數(shù)、長(zhǎng)度、寬度、力度、流利度、緊張度和均勻度八個(gè)方面。
　?。?）脈象分析
　?、賳我灰氐拿}象；
　?、趦蓚€(gè)或兩個(gè)以上要素的脈象。
　?、賳我灰氐拿}象。
　　浮脈、沉脈→脈位。
　　浮脈：脈位??；沉脈：脈位沉。
　　遲脈、數(shù)脈、疾脈→至數(shù)。
　　遲脈：至數(shù)慢，一息三至；
　　數(shù)脈：至數(shù)快，一息六至；
　　疾脈：至數(shù)更快，一息七至以上。
　　滑脈、澀脈→流利度。
　　滑脈：往來(lái)流利；澀脈：往來(lái)艱澀。
　　弦脈→緊張度。
　　緊張度的增高，如按琴弦。
　　細(xì)脈→寬度。
　　脈的寬度細(xì)小。
　　長(zhǎng)脈、短脈→長(zhǎng)度。
　　虛脈、實(shí)脈→脈力。
　　虛脈無(wú)力；實(shí)脈有力。
　?、趦蓚€(gè)或兩個(gè)以上要素的脈象
　　促脈、結(jié)脈→至數(shù)、均勻度。
　　促脈數(shù)而脈律不齊，結(jié)脈緩而脈律不齊。
　　洪脈、弱脈→脈位、力度、寬度。
　　洪脈浮大而有力，弱脈沉細(xì)而無(wú)力。
　　濡脈→脈位、寬度、緊張度、力度。
　　濡脈：浮細(xì)軟而無(wú)力。
　　2.正常脈象的八要素特征
　?、倜}位（部位）：脈位居中，不浮不沉。
　?、诿}率（至數(shù)）：脈一息四至或五至，相當(dāng)于每分鐘72～80次。
　?、勖}律（均勻度）：節(jié)律均勻整齊。
　?、苊}寬（寬度）：脈大小適中。
　?、菝}長(zhǎng)（長(zhǎng)度）：脈長(zhǎng)短適中，不越本位。
　?、廾}勢(shì)（力度）：脈搏有力，寸關(guān)尺三部均可觸及，沉取不絕。
　?、呔o張度：脈應(yīng)指有力而不失柔和。
　?、嗔骼龋好}勢(shì)和緩，從容流利。
　　3.脈位變異
　?。?）斜飛脈
　　寸口不見(jiàn)脈搏，而由尺部斜向手背，稱為斜飛脈。
　?。?）反關(guān)脈
　　脈象出現(xiàn)于寸口的背側(cè)，稱為反關(guān)脈。
　　注：斜飛脈與反關(guān)脈屬橈動(dòng)脈解剖位置的變異，不屬于病脈。其脈象多浮，臨床診此脈時(shí)以察其至數(shù)及強(qiáng)弱為主。

　　4.脈象與主病
　　28脈：
　　浮脈類6：浮、洪、芤、革、濡、散
　　沉脈類4：沉、伏、牢、弱
　　遲脈類4：遲、緩、澀、結(jié)
　　數(shù)脈類4：數(shù)、促、動(dòng)、疾
　　虛脈類5：虛、細(xì)、短、微、代
　　實(shí)脈類5+1：實(shí)、滑、緊、長(zhǎng)、弦+大
　　*先看脈象

1.浮脈類（6個(gè)）：輕取即得
脈名	脈象
浮脈	舉之有余，按之不足?！缢?/td>
洪脈	脈體闊大，充實(shí)有力，來(lái)盛去衰。→“洪水”
濡脈	浮細(xì)無(wú)力而軟。→儒弱書(shū)生，無(wú)力服細(xì)軟。
散脈	浮散無(wú)根，節(jié)律不齊?！⒙瑹o(wú)組織無(wú)紀(jì)律。
芤脈	浮大中空，如按蔥管?！遥[的別稱。
革脈	浮而中空，中空外堅(jiān)，如按鼓皮?！じ铩?/td>

　　比較記憶：芤脈與革脈。
　　相同點(diǎn)：浮而中空。
　　不同點(diǎn)：“緊張度”
　　芤脈→如按蔥管→軟。
　　革脈→中空外堅(jiān)，如按鼓皮→硬。

2.沉脈類（4個(gè)）：重按始得
脈名	脈象
沉脈	輕取不應(yīng)，重按始得?！缡了?，與“浮脈”比較記憶。
伏脈	推筋著骨始得→潛伏很深，比“沉脈”還深。
牢脈	沉+實(shí)大弦長(zhǎng)。
弱脈	沉細(xì)無(wú)力而軟。→與“濡脈”比較?！案〖?xì)軟”

　　儒弱書(shū)生，無(wú)力服細(xì)軟
　?、俦容^記憶：脈位從淺到深。
　　

　?、诒容^記憶：濡脈與弱脈
　　無(wú)力
　　濡脈→浮細(xì)軟。
　　弱脈→沉細(xì)軟。

3.遲脈類（4個(gè)）：一息不足四至
脈名	脈象
遲脈	一息不足四至。
緩脈	一息四至，脈來(lái)怠緩。
澀脈	往來(lái)艱澀，遲滯不暢?！纭拜p刀刮竹”。
結(jié)脈	脈遲，時(shí)有一止，止無(wú)定數(shù)。

4.數(shù)脈類（4個(gè)）：一息五至以上
脈名	脈象
數(shù)脈	一息五至以上，不足七至。
疾脈	脈來(lái)急疾，一息七八至。
促脈	脈數(shù)，時(shí)有一止，止無(wú)定數(shù)?！?lián)系“結(jié)脈”
動(dòng)脈	脈短如豆，滑數(shù)有力。→動(dòng)脈=短脈+滑數(shù)。

　　正常脈至數(shù)→一息四五至
　　比較記憶：從慢到快。一息……
　　

5.虛脈類（5個(gè)）：應(yīng)指無(wú)力
脈名	脈象
虛脈	舉按無(wú)力、應(yīng)指松軟。
細(xì)脈	脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。
微脈	極細(xì)極軟，若有若無(wú)。→聯(lián)系“濡脈”“弱脈”
代脈	脈緩，時(shí)有一止，止有定數(shù)。→聯(lián)系“促”“結(jié)”
短脈	首尾俱短，不及本部。→聯(lián)系“動(dòng)脈”

　?、俦容^記憶：微脈、濡脈、弱脈。
　　微脈：極細(xì)極軟。
　　濡脈：浮細(xì)軟。
　　弱脈：沉細(xì)軟。
　?、诒容^記憶：促、結(jié)、代。（*難點(diǎn)*）
　　促脈：快，時(shí)有一止，止無(wú)定數(shù)。
　　結(jié)脈：慢，時(shí)有一止，止無(wú)定數(shù)。
　　代脈：慢，時(shí)有一止，止有定數(shù)。
　　快慢問(wèn)題？定數(shù)問(wèn)題？
　　“催促結(jié)算代款” “催促結(jié)算代款”

6.實(shí)脈類（6個(gè)）：應(yīng)指有力
脈名	脈象
實(shí)脈	舉按充實(shí)有力?！容^：虛脈“松軟無(wú)力”。
滑脈	往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑。→如珠走盤(pán)。
緊脈	繃急彈指，狀如轉(zhuǎn)索。
弦脈	端直以長(zhǎng)，如按琴弦?！容^：緊脈，脈管緊張度比弦脈高。繩索比琴弦結(jié)實(shí)
長(zhǎng)脈	首尾端直，超過(guò)本位?！容^：短脈“首尾俱短”

　　大脈——脈體寬大，無(wú)洶涌之勢(shì)。
　　28脈之外

第08講　切診（二）　　幾組重要脈象鑒別：
　　1.脈律不齊的有？
　　促、結(jié)、代+散、澀。
　　2.“脈寬”的有？
　　洪、大、芤（浮大中空）
　　3.“脈細(xì)”的有？
　　細(xì)+微、濡、弱
　　4.“脈體長(zhǎng)”的有？
　　弦、長(zhǎng)。
　　5.“脈體短”的有？
　　短、動(dòng)。
　　6.脈緊張度高的有？
　　緊、弦、革（如按鼓皮）
　　*再看主病
　　浮脈類 6個(gè)
　　1.浮脈——①表證；②虛陽(yáng)浮越。
　　2.洪脈——熱盛。
　　如洪水一般，來(lái)盛去衰→夏季多洪災(zāi)→熱
　　3.濡脈——①虛證；②濕困。
　　無(wú)力浮細(xì)軟
　　無(wú)力，軟→虛證；細(xì)→濕阻脈道，氣血運(yùn)行不暢
　　4.散脈——元?dú)怆x散，臟氣將絕。
　　5.芤脈——①失血②傷陰。
　　浮大中空→氣血津液不能填充脈道→①失血②傷陰
　　6.革脈——①亡血②失精③半產(chǎn)（流產(chǎn)）④崩漏
　　中空邊堅(jiān)，如按鼓皮→氣血津液不能填充脈道→
　　①亡血③半產(chǎn)④崩漏（失血，芤脈）
　　②失精（傷陰，芤脈）
　　沉脈類 4個(gè)
　　1.沉脈——里證。（比較：浮主表證）
　　2.伏脈——里證：①邪閉②厥證③痛極
　　邪閉→氣血被阻，不能鼓動(dòng)充盈脈道→脈伏；
　　厥證→四肢厥逆，氣血逆亂，不能鼓動(dòng)充盈脈道→脈伏
　　痛極→“死過(guò)去”，似厥證→脈伏
　　3.弱脈——①陽(yáng)氣虛衰；②氣血俱虛。
　　4.牢脈——①陰寒內(nèi)積②疝氣③癥積。
　　牢→困住→堆積不暢→積滯（陰寒內(nèi)積、疝氣、癥積）
　　　　　　　　　　　　　　　　寒　　氣　血
　　遲脈類 4個(gè)
　　1.遲脈——①寒證；②邪熱結(jié)聚
　?、俸阅郎}遲；
　?、谛盁峤Y(jié)聚→氣血不暢→脈遲。
　　2.緩脈——①濕?、谄⑽柑撊酡鄢Ｈ?br>　?、贊裥责}緩；
　?、谄⑽柑撊酢鷼庋υ矗膭?dòng)不力→脈緩；
　　③常人→如運(yùn)動(dòng)員→脈緩。
　　3.澀脈——虛：①精傷②血少
　　實(shí)：③氣滯④血瘀⑤痰食內(nèi)停
　　虛：干澀→失去濡養(yǎng)→精傷、血少→脈澀。
　　實(shí)：不暢→氣血痰食阻滯→脈澀。
　　歐陽(yáng)獨(dú)家記憶：
　　大雪小雪談戀愛(ài)
　　精氣學(xué)說(shuō)是色情
　　4.結(jié)脈——①陰盛氣結(jié)②寒痰瘀血③氣血虛衰
　?、訇幨饨Y(jié)→結(jié)對(duì)結(jié)→結(jié)脈；
　　②寒痰瘀血→阻滯不通→脈遲→結(jié)脈；
　　③氣血虛衰→脈道鼓動(dòng)、推動(dòng)不足→結(jié)脈。
　　數(shù)脈類 4個(gè)
　　1.數(shù)脈——①熱證；②里虛證。
　?、贌崞蒲?，血脈搏動(dòng)加快→數(shù)脈（有力）；
　?、陉幪搩?nèi)熱→數(shù)脈（無(wú)力）。
　　2.疾脈——①陽(yáng)極陰竭；②元?dú)庥摗?br>　?、訇幗邉t陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則鼓動(dòng)之力更甚→脈疾；
　?、谠?dú)鈱⒚摚詈笠徊?lián)想“假神”）→脈搏加快→脈疾。
　　一句話：疾脈主危重病證。
　　3.促脈——虛：①臟氣衰敗
　　實(shí)：②陽(yáng)熱亢盛③瘀滯④痰食停積
　　虛：①臟氣衰敗，最后一搏（聯(lián)想“假神”）→脈搏加快→脈促。
　　實(shí)：②③④綜合理解→熱可使脈快，積滯可使脈“時(shí)有一止”→脈促。
　　歐陽(yáng)獨(dú)家記憶→促銷越鞠丸→氣血痰火濕食郁
　　滯瘀痰熱失食
　　4.動(dòng)脈——①疼痛；②驚恐。
　　①②綜合理解→痛則陰陽(yáng)不和，驚則氣血紊亂→
　　脈行躁動(dòng)→動(dòng)脈。
　　虛脈類 5個(gè)
　　1.虛脈——?dú)馓搩商摗?br>　　2.細(xì)脈——①氣血兩虛；②濕證（濡脈）。
　?、贇庋獌商摗荒艹溆}道→脈細(xì)；
　?、跐褡C→濕邪粘滯，脈中氣血運(yùn)行不利→脈細(xì)。
　　3.微脈——①氣血大虛；②陽(yáng)氣暴脫。
　?、佗跉庋筇?，陽(yáng)氣暴脫→氣血鼓動(dòng)無(wú)力→脈微。
　　4.代脈——虛：①臟氣衰微（促脈）；
　　實(shí)：②疼痛③驚恐（動(dòng)脈）；
　?、艿鴵鋼p傷。
　　虛：①臟氣衰微→氣血運(yùn)行不暢，脈搏銜接不順→脈遲而時(shí)止→代脈。
　　實(shí)：②③④綜合理解→痛則陰陽(yáng)不和，驚則氣血紊亂，跌撲損傷阻滯脈氣→脈氣不暢，脈搏銜接不順→代脈。
　　代脈之歐陽(yáng)獨(dú)家記憶：
　　騎車(chē)不帶人，恐怕跌倒臟器疼。
　　代①臟氣衰微②疼痛③驚恐④跌撲損傷
　　5.短脈——有力主→①氣郁；
　　無(wú)力主→②氣損。
　　①氣郁→脈氣不伸→短脈；
　　②氣損→脈氣無(wú)力→短脈。
　　實(shí)脈類 6個(gè)
　　1.實(shí)脈——①實(shí)證；②常人
　　2.滑脈——①痰濕②食積③實(shí)熱④孕婦⑤青壯年
　　歐陽(yáng)獨(dú)家記憶：
　　孕婦食積滑胎，熱心青年施救。
　　3.弦脈——①肝膽病②疼痛③痰飲④老年健康者
　　歐陽(yáng)獨(dú)家記憶：
　　少年飲酒爽，老年肝膽痛。
　　4.緊脈——①實(shí)寒證②疼痛③宿食
　?、俸阅郎o
　　核心病機(jī)：“寒”可致痛，胃“寒”可致宿食
　　5.長(zhǎng)脈——
　　①陽(yáng)氣有余②陽(yáng)證、熱證、實(shí)證③常人
　　6.大脈——
　?、俨∵M(jìn)；②常人
　　聯(lián)想與總結(jié)：
　　1.見(jiàn)于常人的脈象有哪些呢？
　　緩，實(shí)、大、弦、長(zhǎng)
　　牢脈：沉，實(shí)大弦長(zhǎng)。
　　一句話記憶：牢脈沉變緩。
　　2.一些主病較多的脈象：
　　自己想著“歐陽(yáng)獨(dú)家記憶”梳理。
　　澀脈→
　　促脈→
　　代脈→
　　滑脈→
　　弦脈→
　　看幾個(gè)筆試?yán)}

　　脈沉細(xì)而軟者稱為（?。?br>　　A.結(jié)脈
　　B.促脈
　　C.代脈
　　D.微脈
　　E.弱脈
　　弱脈與濡脈脈象的共同點(diǎn)是（　）
　　A.脈細(xì)如線
　　B.脈來(lái)無(wú)力
　　C.細(xì)而無(wú)力
　　D.浮而無(wú)力
　　E.沉而無(wú)力
　　哪項(xiàng)不屬于滑脈所主（?。?br>　　A.痰飲
　　B.食滯
　　C.實(shí)熱
　　D.瘧疾
　　E.孕婦
第09講　切診（三）　　二、按診
　?。ㄒ唬┌丛\操作方法
　?。ǘ┤砀鞑课话丛\方法及技巧
　　
　?。ㄒ唬┌丛\操作方法
　　1.病人準(zhǔn)備
　　2.醫(yī)生操作
　　3.注意事項(xiàng)
　　1.病人準(zhǔn)備（1）坐位；（2）臥位。
　?。?）坐位。
　　用于皮膚、手足、腧穴的按診。
　　（2）臥位。
　　①仰臥位：
　　應(yīng)用→主要用于胸腹部的診察。
　　操作→讓患者仰臥，全身放松，兩手臂自然平放于身旁。診察胸部，讓患者雙腿自然伸直。診察腹部，讓患者雙腿屈膝，使腹肌松弛，并提示患者做腹式深呼吸。
　?、趥?cè)臥位：
　　應(yīng)用→對(duì)腹腔內(nèi)包塊、水液移動(dòng)性的判斷。
　　操作→診察時(shí)讓患者側(cè)臥，位于下部的下肢伸直，而在上部的下肢呈屈髖屈膝狀。
　　
　　③俯臥位：
　　應(yīng)用→主要用于腰背部的診察。
　　2.醫(yī)生操作（1）體位；（2）手法。
　?。?）體位
　　坐位→皮膚、手足、腧穴的按診。
　　站位→胸腹、腰部或下肢的按診。
　?。?）手法[*重點(diǎn)*]
　　1）觸法
　　2）摸法
　　3）按法
　　4）叩法：
　　①直接叩擊法
　?、陂g接叩擊法：a掌拳叩擊法；b指指叩擊法
　　1）觸法
　　操作→用手指或手掌輕觸患者局部皮膚；
　　應(yīng)用→檢查肌膚的涼熱、潤(rùn)燥。
　　2）摸法
　　操作→用手指或手掌稍用力尋撫局部；
　　應(yīng)用→檢査局部的感覺(jué)、有無(wú)壓痛及腫物的形態(tài)與大小等。
　　3）按法：
　　操作→用手指或手掌重力按壓或推尋局部；
　　應(yīng)用→以檢查深部有無(wú)疼痛、腫塊，以及腫塊的活動(dòng)程度、腫脹的程度及范圍大小等。
　　4）叩法
　?、僦苯舆祿舴ǎ?br>　　用手直接叩擊或拍打病人體表部位，根據(jù)叩擊音及手指下的感覺(jué)來(lái)判斷檢查部位的情況。
　　②間接叩擊法
　　a掌拳叩擊法：
　　操作→醫(yī)生用左手掌平貼在患者的被診部位，右手握空拳叩擊左手背，同時(shí)詢問(wèn)患者的感覺(jué)，注意觀察患者的反應(yīng)。
　　應(yīng)用→檢查腰背部等肌肉較為豐厚的部位。
　　b指指叩擊法：
　　操作→
　　左手與右手，叩擊手腕抖，右手跟著左手走。
　　左手與右手：醫(yī)生用左手中指的第二指節(jié)緊貼在患者需檢查部位的體表，其余手指略微抬起，右手指自然彎曲，中指彎曲約90°，垂直叩在左手第二指節(jié)前端。
　　叩擊手腕抖：叩擊時(shí)應(yīng)借用手腕活動(dòng)的力量，靈活、短促，每叩一下，右手迅速抬起，以連續(xù)叩擊兩三下，而后略微停頓的節(jié)奏進(jìn)行。
　　左手帶著右手走：每叩擊數(shù)次，左手即向前或向后移動(dòng)，右手也隨之移動(dòng)，根據(jù)不同部位的聲音變化進(jìn)行診察。
　　
　　指指叩擊法，應(yīng)用→主要用于胸、脅、脘、腹及背部的檢查。
　　實(shí)踐技能例題舉例：
　　敘述并演示“指指叩擊法”？
　　答題框架和要點(diǎn)很重要?。?！
　　左手與右手→
　　叩擊手腕抖→
　　左手帶著右手走。
　　3.按診注意事項(xiàng)（了解，勿死記）
　?。?）手勢(shì)輕柔、溫暖：當(dāng)手的溫度過(guò)低或用力不當(dāng)，進(jìn)行按診，易造成患者肌緊張，影響檢查。因此，按壓力度應(yīng)適當(dāng)，由輕到重，避免突然猛力。手溫應(yīng)避免過(guò)低。
　　（2）患者反應(yīng)、配合：按診的同時(shí)應(yīng)注意患者面色、神情變化及其他反應(yīng)。為了能較為順利地進(jìn)行按診檢查，應(yīng)注意爭(zhēng)取患者的積極配合。
　?。?）切望結(jié)合、比較：將被診部位與相對(duì)稱的部位或全身進(jìn)行比較，以便了解病變的范圍與程度。
　　（二）全身各部位按診方法及技巧
　　1.頭頸部
　　2.胸脅部
　　3.脘腹部
　　4.腰背部
　　5.四肢
　　6.肌膚
　　7.腧穴
　　1.頭頸部按診
　　總則：頭頸部的按診主要用于檢査局部的溫?zé)岷疀?、?rùn)燥及壓痛、腫塊的情況。
　　具體操作：
　?、俸疅嵊|診
　?、谛贺堕T(mén)觸診
　?、俸疅嵊|診
　　判斷有無(wú)發(fā)熱→醫(yī)生用手背（手心）觸及患者額部，探測(cè)患者有無(wú)發(fā)熱，若有發(fā)熱，是低熱還是高熱。
　　判斷熱型→以病人的手心作對(duì)照，若病人手心熱于額部，是虛熱；若額部熱于手心，是外感表熱證。這種方法多用于小兒。
　?、谛贺堕T(mén)觸診
　　囟門(mén)觸診時(shí)，小兒取坐位或立位。
　　檢查者雙手掌各置于小兒左、右顳部，拇指按在額部，以中指、食指檢查囟門(mén)，注意其大小，閉合與否，充實(shí)度，有無(wú)隆起和凹陷，有無(wú)搏動(dòng)等。
　　測(cè)量囟門(mén)大小，應(yīng)以囟門(mén)的對(duì)邊中點(diǎn)連線為準(zhǔn)。
　　2.胸脅部按診
　　脅肋指?jìng)?cè)胸部，包括腋下至12肋骨的區(qū)域。
　?。?）胸部按診
　　（2）虛里按診
　?。?）乳房按診
　?。?）脅部按診
　?。?）胸部按診 3條
　　①前胸高突，叩之膨膨然而音清（氣）——肺脹；
　　②按之胸痛，叩之音濁或呈實(shí)音（有形）——
　　——飲停胸膈，痰熱壅肺；肺癆、肺癌（肺癆、肺癌為大綱新加內(nèi)容）
　　③胸部壓痛，有局限性青紫腫脹（瘀血）——外傷。
　?。?）虛里按診（心尖搏動(dòng)處） 7條
　?、俨珓?dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)——心陽(yáng)不足
　?、诎粗鋭?dòng)微弱——宗氣內(nèi)虛
　?、蹌?dòng)而應(yīng)衣——宗氣外泄
　?、芴摾锊珓?dòng)數(shù)急而時(shí)有一止——宗氣不守
　　⑤按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)——心氣衰絕
　　⑥胸高而喘，虛里搏動(dòng)散漫而數(shù)——心肺氣絕
　?、咛摾飫?dòng)高，聚而不散——熱甚（外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發(fā)）
　?。?）乳房按診 3條
　?、儆行稳珉u卵的硬結(jié)腫塊，邊界清楚，表面光滑，推之活動(dòng)而不痛——乳核（乳腺纖維腺瘤，良性）
　?、谟薪Y(jié)節(jié)如梅李，邊緣不清，皮肉相連，病變發(fā)展緩慢，日久破潰，流稀膿夾有豆渣樣物——乳癆（乳房結(jié)核）
　　③塊腫質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，高低不平，邊界不清，腋窩多可捫及腫塊——乳癌
　?。?）脅部按診 7條
　?、倜{痛喜按，脅下按之空虛無(wú)力——肝虛
　?、谟颐{下腫塊，摸之有熱感，疼痛拒按——肝癰
　?、勖{下腫塊，刺痛拒按——?dú)鉁?br>　　④右脅下腫塊，質(zhì)硬，表面平或呈小結(jié)節(jié)狀，邊緣銳利，壓痛不明顯——肝積（肝絡(luò)瘀滯不通）
　?、萦颐{下腫塊，質(zhì)硬，按之表面凹凸不平，邊緣不規(guī)則，常有壓痛——肝癌疑征
　　區(qū)別：右脅下腫塊，質(zhì)硬，壓痛不明顯——肝積
　?、抻覀?cè)腹直肌外緣與肋緣交界處附近觸到梨形囊狀物，并有壓痛——膽石（膽結(jié)石）、膽脹（膽腑氣郁）
　　
　?、忒懠埠笞竺{下可觸及痞塊，按之硬者——瘧母（頑痰挾瘀結(jié)于脅下所形成）
　　3.脘腹部按診
　　腹部分區(qū)：
　　心下→劍突下
　　胃脘→上腹部
　　大腹→臍上
　　臍腹→臍周
　　小腹→臍下至恥骨上緣
　　少腹→小腹兩側(cè)
　　
　　（1）胃脘部按診→胃
　　痞滿
　?、侔粗彳?，無(wú)壓痛——虛證。
　　②按之較硬，有抵抗感和壓痛——實(shí)證。
　?。?）腹部按診→肝膽、脾胃、腎、大腸、小腸、膀胱、胞宮
　　1）冷熱
　?、侔粗∧w涼而喜熱——寒證。
　?、诎粗∧w熱而喜涼——熱證。
　　2）疼痛
　　腹痛喜按——虛證。
　　腹痛拒按——實(shí)證。
　　3）腹?jié)M
　　①脘腹部按之手下飽滿充實(shí)而有撣性、有壓痛——實(shí)滿。
　?、谌綦涓共侩m然膨滿，但按之手下虛軟而缺乏彈性，無(wú)壓痛——虛滿。
　　4）腹部脹大
　　①一手輕拍腹壁，另一手有波動(dòng)感，按之如囊裹水，以手叩之呈移動(dòng)性濁音——水鼓。
　?、谝皇州p輕叩拍腹壁，另一手無(wú)波動(dòng)感，以手叩之呈鼓音——?dú)夤摹?br>　　5）腫塊 5條
　?、倌[塊推之不移，痛有定處——癥積，屬血分。
　　②腫塊推之可移，痛無(wú)定處，聚散不定——瘕聚，屬氣分。
　?、鄹怪薪Y(jié)塊，按之起伏聚散，往來(lái)不定，或按之形如條索狀，久按轉(zhuǎn)移不定，或按之手下如蚯蚓蠕動(dòng)——蟲(chóng)積。
　?、茏笊俑棺魍矗粗劾塾杏矇K——腸中有宿糞
　?、萦疑俑棺魍炊馨?，或出現(xiàn)反跳痛，或按之有包塊應(yīng)手——腸癰。
　　4.腰背部按診
　　腰背部泛指第七頸椎至尾骶部的體表部位。
　　腰背部的按診主要用于檢查肺、腎、脊柱等的病變情況，根據(jù)具體情況可將摸、按、扣諸法參用。
　　5.四肢按診
　　四肢的按診主要檢查肌肉、關(guān)節(jié)、筋脈的病變。根據(jù)具體情況可將觸、摸、按諸法參用。
　　6.肌膚按診
　?。?）按肌膚寒熱
　?。?）按肌膚潤(rùn)燥滑澀
　　（3）按肌膚疼痛
　?。?）按肌膚水腫和氣腫
　　（1）按肌膚寒熱 10條
　?、偌∧w寒冷，體溫偏低——陽(yáng)氣衰少。
　?、诩∧w冷而大汗淋漓，脈微欲絕——亡陽(yáng)。
　?、奂∧w灼熱，體溫升高——實(shí)熱證。
　?、芎钩鋈缬停闹∧w尚溫，而脈躁疾無(wú)力——亡陰。
　?、萆碜茻岫省鏌峒俸C。
　?、尥飧胁『钩鰺嵬松頉觥硇耙呀狻?br>　?、咂つw無(wú)汗而灼熱——熱甚。
　　⑧身熱初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕——熱在表。
　?、峋冒雌錈岱瓷酢獰嵩诶?。
　　⑩肌膚初捫之不覺(jué)很熱，但捫之稍久即感灼手——濕熱內(nèi)蘊(yùn)。
　?。?）按肌膚潤(rùn)燥滑澀
　　1）皮膚潤(rùn)燥
　　①皮膚干燥——尚未出汗。
　?、谄つw濕潤(rùn)——身已出汗。
　?、燮つw干癟——津液不足。
　　2）皮膚滑澀
　?、偌∧w滑潤(rùn)——?dú)庋涫?br>　　②肌膚枯澀——?dú)庋蛔?br>　?、奂∧w甲錯(cuò)——血虛失榮或瘀血
　　（3）按肌膚疼痛
　?、偌∧w濡軟，按之痛減——虛證
　?、谟餐淳馨础獙?shí)證
　　③輕按即痛——病在表淺
　?、苤匕捶酵础≡谏畈?br>　　（4）按肌膚水腫和氣腫
　?、侔粗枷?，不能即起——水腫。
　?、诎粗枷?，舉手即起——?dú)饽[。（聯(lián)想氣球）
　　
第10講　切診（四）　　7.腧穴按診
　　腧穴按診，主要是了解局部有無(wú)壓痛及其他敏感反應(yīng)。
　?。?）檢查體位
　?。?）檢查步驟
　?。?）檢查方法
　?。?）陽(yáng)性反應(yīng)
　?。?）檢查體位前+后
　?、偾懊骐蜓ò丛\→仰臥位。
　　患者取仰臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè)，適用于頭部前面、胸部、腹部、上肢和下肢的穴位檢查。
　　②后面腧穴按診→坐位或俯臥位。
　　患者可取騎椅坐位（如圖）或面向里坐在床上，醫(yī)生站在患者背后，適用于頭頂部、項(xiàng)部、背部的穴位檢査。
　　
　　患者取俯臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè)，適用于臀部和下肢后側(cè)的穴位檢查。
　　（2）檢查步驟 4步
　　修甲暖手肌肉松，指力取穴中不中？
　　1）醫(yī)生在檢查前要剪短指甲，冬天檢查時(shí)手要溫暖，防止手涼引起患者肌肉緊張，妨礙檢查。（修甲暖手）
　　2）患者姿勢(shì)要正，肌肉放松。（肌肉松）
　　3）請(qǐng)患者寬衣露胸，醫(yī)生用右手食指指腹在膻中穴進(jìn)行試壓，再用同樣指力在膻中穴的上下左右進(jìn)行試壓，比較穴位與非穴位的指力強(qiáng)度，用相同的指力能區(qū)分穴位與非穴位有無(wú)反應(yīng)，此力量就是該患者在檢查中的指力強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。（指力）
　　4）在取穴時(shí)，要充分利用體表標(biāo)志。一般在胸部先定膻中穴，上腹部先定中脘穴，下腹部先定關(guān)元穴，在背部先定與肩峰平行的大椎穴、與兩肩胛下角平行的至陽(yáng)穴、與髂骨平行的陽(yáng)關(guān)穴，后取其他穴位。（取穴）
　　（3）檢查方法
　　腧穴按診，常用的診察方法有以下幾種：
　　1）滑動(dòng)法
　　2）按揉法
　　3）移動(dòng)法
　　4）推動(dòng)法
　　1）滑動(dòng)法：用指腹沿經(jīng)絡(luò)循行線輕輕邊旋轉(zhuǎn)邊移動(dòng)，用力較輕，常用于發(fā)現(xiàn)穴位中表淺部位的陽(yáng)性反應(yīng)物。
　　2）按揉法：與滑動(dòng)法相似，但指力較滑動(dòng)法重，以便發(fā)現(xiàn)深層陽(yáng)性反應(yīng)物。
　　3）移動(dòng)法：用拇指尖端用力向下按，并左右滑動(dòng)按摩皮膚，以便發(fā)現(xiàn)穴位中最深層的條索狀陽(yáng)性反應(yīng)物。
　　4）推動(dòng)法：用拇指指腹沿經(jīng)絡(luò)循行線推動(dòng)，用力要適中，適于在腰背部尋找陽(yáng)性反應(yīng)物。
　　（4）陽(yáng)性反應(yīng)
　　觸按穴位時(shí)的異常反應(yīng)稱陽(yáng)性反應(yīng)。陽(yáng)性反應(yīng)包括陽(yáng)性反應(yīng)物、穴位形態(tài)變化、穴位敏感度變化。
　　1）陽(yáng)性反應(yīng)物：陽(yáng)性反應(yīng)物是指依靠指腹觸覺(jué)，可以在穴位處摸到實(shí)質(zhì)性物質(zhì)，又稱“無(wú)菌炎性球”，它的形態(tài)、大小、硬度不同，可以有以下6種：
　?、賵A形結(jié)節(jié)：形態(tài)如圓珠，大如蠶豆，小如黃豆，硬度不一，移動(dòng)性不大。
　　②扁平結(jié)節(jié)：表面光滑，形如圓餅，質(zhì)軟而不移動(dòng)，位于皮內(nèi)表淺部，多見(jiàn)于慢性病。
　?、鬯笮谓Y(jié)節(jié)：兩頭尖中間大，表面光滑，質(zhì)稍硬，在皮下可觸及，多見(jiàn)于急性炎癥。
　　④卵圓形結(jié)節(jié)：形如卵狀，表面光滑，軟硬不一，可在皮下移動(dòng)。
　?、輻l索樣結(jié)節(jié)：粗如筷子，細(xì)可如線，長(zhǎng)達(dá)數(shù)厘米，質(zhì)較硬，可移動(dòng)，富有彈性，位于皮下，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉病變。
　?、夼輼咏Y(jié)節(jié)：按之松軟，有氣泡樣感覺(jué)，癌癥患者有時(shí)可觸及此種結(jié)節(jié)。
　　2）穴位形態(tài)變化：一般有肌膚隆起、凹陷，觸之穴位部位有肌膚緊張或柔軟等異?，F(xiàn)象。
　　3）穴位敏感度：指醫(yī)生按壓經(jīng)絡(luò)穴位時(shí)，患者感覺(jué)疼痛的程度。
　　醫(yī)生用手指在經(jīng)絡(luò)穴位上進(jìn)行按診，有輕、中、重壓三種手法。
　　
　　三、特色按診法
　?。ㄒ唬┨摾锇丛\法
　?。ǘ┙Y(jié)節(jié)與瘡瘍按診
　?。ㄈ┏吣w診
　?。ㄒ唬┨摾锇丛\法
　　1.虛里位置
　　2.虛里按診操作
　　3.虛里正常表現(xiàn)
　　4.虛里異常表現(xiàn)及意義
　　1.虛里位置
　　虛里即心尖搏動(dòng)處，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，為諸脈之所宗。
　　2.虛里按診操作
　?、俨∪梭w位→虛里按診時(shí)，一般病人采取坐位和仰臥位
　?、卺t(yī)生操作→醫(yī)生位于病人右側(cè)，用右手全掌或指腹平撫虛里位置（左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)的心尖搏動(dòng)處）并調(diào)節(jié)壓力，診察虛里相關(guān)表現(xiàn)。
　　③診查內(nèi)容→虛里有無(wú)搏動(dòng)、搏動(dòng)部位及范圍、搏動(dòng)強(qiáng)度和節(jié)律、頻率、聚散等。
　　實(shí)踐技能考題舉例：
　　如何按虛里？
　?、俨∪梭w位→
　　②醫(yī)生操作→
　?、墼\查內(nèi)容→
　　3.虛里正常表現(xiàn)
　　按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，動(dòng)氣聚而不散，節(jié)律清晰一致，一息四五至——心氣充盛，宗氣積于胸中的正常征象。
　　因驚恐、大怒或劇烈運(yùn)動(dòng)后，虛里動(dòng)高，片刻之后即能平復(fù)如常，不屬病態(tài)；肥胖之人因胸壁較厚，虛里搏動(dòng)不明顯，亦屬生理現(xiàn)象。
　　4.虛里異常表現(xiàn)及意義 7條（同“按胸脅”部分）
　?、俨珓?dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)——心陽(yáng)不足
　?、诎粗鋭?dòng)微弱——宗氣內(nèi)虛
　　③動(dòng)而應(yīng)衣——宗氣外泄
　?、芴摾锊珓?dòng)數(shù)急而時(shí)有一止——宗氣不守
　?、莅粗畯検郑榇蠖?，或絕而不應(yīng)——心氣衰絕
　?、扌馗叨?，虛里搏動(dòng)散漫而數(shù)——心肺氣絕
　?、咛摾飫?dòng)高，聚而不散——熱甚（外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發(fā)）
　　（二）結(jié)節(jié)與瘡瘍按診
　　1.結(jié)節(jié)按診操作
　　2.瘡瘍按診操作
　　3.瘡瘍表現(xiàn)及意義
　　1.結(jié)節(jié)按診操作
　　關(guān)鍵用指→右手拇指和食指。
　　醫(yī)生用右手拇指與食指尋找結(jié)節(jié)邊緣及根部，以確定結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、軟硬程度、活動(dòng)情況等。
　　若診察有腫脹時(shí)，醫(yī)生應(yīng)用右手拇指或食指在腫脹部位進(jìn)行按壓，以掌握腫脹的范圍、性質(zhì)等。
　　2.瘡瘍按診操作
　　關(guān)鍵用指→兩食指。
　　瘡瘍按診，醫(yī)生可將兩手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用兩食指尋按瘡瘍根底及周?chē)[脹狀況。
　　未破潰的瘡瘍，可用兩手食指對(duì)應(yīng)夾按，或用一食指輕按瘡瘍頂部，另一食指置于瘡瘍旁側(cè)，診其軟硬，有無(wú)波動(dòng)感，以了解成膿的程度。
　　3.瘡瘍表現(xiàn)及意義
　　腫硬不熱——寒證；
　　腫處灼手而有壓痛——熱證；
　　根盤(pán)平塌漫腫——虛證；
　　根盤(pán)收束而隆起——實(shí)證；
　　患處堅(jiān)硬——無(wú)膿；
　　邊硬頂軟——已成膿。
　?。ㄈ┏吣w診
　　1.何為尺膚？
　　“尺膚”就是前臂內(nèi)側(cè)，從腕橫紋到肘橫紋這一段皮膚。
　　2.尺膚按診操作：
　　以左尺膚按診為例。
　　①患者坐或臥。
　?、卺t(yī)生右握肘，左握手，橈側(cè)跟著感覺(jué)走。
　　按尺膚時(shí)受檢者可采取坐位或仰臥位。診左尺膚時(shí)，醫(yī)生用右手握住病人上臂近肘處，左手握住病人手掌，同時(shí)向橈側(cè)轉(zhuǎn)前臂，使前臂內(nèi)側(cè)面向上平放，尺膚部充分暴露，醫(yī)生用指腹或手掌平貼尺膚處并上下滑動(dòng)來(lái)感覺(jué)尺膚的寒熱、滑澀、緩急（緊張度）。診右尺膚時(shí)，醫(yī)生操作手法同上，左、右手置換位置，方向相反。
　　
　　3.尺膚按診相關(guān)表現(xiàn)及意義：
　?、俪吣w部熱甚——熱證；
　　②尺膚部涼——泄瀉、少氣；
　?、郯闯吣w窅而不起——風(fēng)水；
　　④尺膚粗糙如枯魚(yú)之鱗——精血不足或瘀血內(nèi)停。
　　
　　四、按診注意事項(xiàng)（共10條，了解）
　　1.根據(jù)疾病的部位和性質(zhì)不同，選擇相應(yīng)的體位和方法。
　　2.操作手法要輕巧柔和、規(guī)范，避免突然暴力或冷手按診。
　　3.按診操作必須細(xì)致、精確、規(guī)范、全面而有重點(diǎn)。
　　4.檢查時(shí)依次暴露各被檢部位，力求系統(tǒng)、全面，但要避免反復(fù)翻動(dòng)病人。
　　5.按診綜合檢查的順序一般是先觸摸，后按壓，由輕而重，由淺入深，從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域，先遠(yuǎn)后近，先上后下，先左后右地進(jìn)行。
　　6.診尺膚應(yīng)注意左、右尺膚的對(duì)比。
　　7.按手足應(yīng)注意左右比較，或手足心與手足背相比較。
　　8.注意爭(zhēng)取病人的主動(dòng)配合，使病人能準(zhǔn)確地反映病位的感覺(jué)。
　　9.要邊檢査邊注意觀察病人的反應(yīng)及表情變化，以了解病痛所在的準(zhǔn)確部位及程度。
　　10.對(duì)精神緊張或有痛苦者要給予安慰和解釋，亦可邊按診檢查邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，以便順利完成檢查。
　　歐陽(yáng)獨(dú)家打油詩(shī)：
　　醫(yī)考不怕遠(yuǎn)征難，
　　操作筆試只等閑。
　　勤奮方法兩兼顧，
　　堅(jiān)持到底應(yīng)凱旋。

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來(lái)自：黃氏H針灸 > 《待分類》

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